Engagée depuis plusieurs années, la réforme des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) prend enfin tournure avec la publication d'un décret qui reconnaît également les services d'aide et d'accompagnement à domicile et les services polyvalents d'aide et de soins à domicile. Ce texte, qui cherche à favoriser la diversité des modes de prise en charge, s'inscrit en outre dans la lignée de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale qui a reconnu que ces services appartenaient au champ social et médico-social et les a, en conséquence, soumis au régime de l'autorisation de ces structures (1). Parallèlement, le décret du 8 mai 1981, qui déterminait les conditions d'autorisation et de prise en charge des services de soins infirmiers à domicile et limitait leur champ d'activité aux seules personnes âgées, est abrogé. Une circulaire devrait compléter ce dispositif.
SSIAD et services d'aide et d'accompagnement à domicile ont jusqu'au 27 juin 2007 inclus (trois ans à compter de la publication du décret) pour satisfaire aux nouvelles conditions techniques d'organisation et de fonctionnement qui sont fixées.
Prenant acte de l'évolution des besoins des usagers, les missions des services de soins infirmiers à domicile évoluent avec un élargissement des publics bénéficiaires aux adultes de moins de 60 ans atteints de maladies chroniques et aux personnes handicapées. Jusque-là, ce n'est qu'à titre dérogatoire, par autorisation de la caisse primaire d'assurance maladie, qu'une personne handicapée pouvait avoir recours à ces services.
Ainsi, ces services assurent, sur prescription médicale, des prestations de soins infirmiers sous la forme de soins techniques ou de soins de base et relationnels, auprès :
de personnes âgées de 60 ans et plus, malades ou dépendantes ;
de personnes adultes de moins de 60 ans présentant un handicap ;
de personnes adultes de moins de 60 ans atteintes de pathologies chroniques invalidantes ou présentant une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse (accident vasculaire cérébral invalidant, mucoviscidose, paraplégie, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine...) ou reconnues comme telles par le contrôle médical de la caisse d'assurance maladie.
Relevons que la circulaire devrait inviter les services déconcentrés à bien individualiser les autorisations accordées à ces services afin de distinguer les places pour personnes âgées, handicapées ou atteintes de pathologies chroniques, celles-ci ne relevant pas de la même enveloppe financière versée par l'assurance maladie.
Ces services interviennent à domicile ou dans les établissements sociaux et médico-sociaux non médicalisés pour personnes âgées et pour personnes adultes handicapées et dans les établissements pour personnes âgées dépendantes de moins de 25 places (les petites structures) ou ayant un GIR moyen pondéré (GMP) inférieur à 300. L'accent est mis, comme avant, sur la continuité des soins et leur bonne coordination, les services concernés devant assurer eux-mêmes, ou faire assurer les soins, quel que soit le moment où ceux-ci s'avèrent nécessaires.
Par ailleurs, le décret précise les personnels qui peuvent assurer ces interventions. Sont visés les infirmiers qui pratiquent les actes relevant de leur compétence, organisent le travail des aides-soignants et des aides médico-psychologiques et assurent, le cas échéant, la liaison avec les autres auxiliaires médicaux. Le sont également les aides-soignants, qui effectuent, sous la responsabilité des infirmiers, les soins de base et relationnels et concourent à l'accomplissement des actes essentiels de la vie correspondant à leur formation, et les aides médico-psychologiques. Enfin, dernière catégorie d'acteurs : les pédicures-podologues, les ergothérapeutes et les psychologues, si nécessaire.
En outre, le décret insiste sur la coordination de la prise en charge. A cette fin, le service de soins infirmiers à domicile doit comprendre un infirmier coordonnateur salarié. Ce dernier aura à coordonner le fonctionnement interne du service. A savoir l'accueil des publics concernés et de leur entourage, l'évaluation de leurs besoins de soins au moyen de visites à leur domicile afin d'élaborer et de mettre en œuvre les projets individualisés de soins et la coordination des divers professionnels. Il aura également à assurer, le cas échéant, des activités d'administration et de gestion et des activités de coordination du service avec des établissements et services sociaux et médico-sociaux, des établissements de santé et des professionnels de santé libéraux concernés (formule de coopération sociale et médico-sociale, sanitaire, réseaux de santé). Par ailleurs, il favorisera la participation du service aux activités conduites par le centre local d'information et de coordination. Dernier rôle : si nécessaire, il contribuera aux activités de soins auprès des usagers du service. Enfin, à la clôture de l'exercice budgétaire, il devra établir le rapport d'activité du service.
S'agissant des infirmiers et pédicures-podologues libéraux, ils pourront exercer au sein de ces services, sous réserve d'avoir conclu une convention avec leur organisme gestionnaire, convention dont le contenu est précisé.
En ce qui concerne l'organisme gestionnaire, il doit informer, dans les cinq jours ouvrables de l'admission, la caisse d'assurance maladie dont relève l'assuré. La caisse reçoit également la copie de la prescription établie par le médecin de l'assuré ainsi que les éventuelles modifications apportées au traitement et toutes les prolongations de prise en charge au-delà du trentième jour et tous les trois mois ensuite.
Le SSIAD doit également tenir le relevé, pour chaque personne bénéficiant de soins, des périodes d'intervention du service, des prescriptions et des indications thérapeutiques qui les ont motivés ainsi que de la nature de ces dernières. Ce relevé est tenu à la disposition du médecin inspecteur de santé publique de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales et du contrôle médical des organismes d'assurance maladie ainsi que, le cas échéant, du médecin de la commission technique d'orientation et de reclassement professionnel.
De leur côté, les services d'aide et d'accompagnement à domicile agréés au titre de l'article L. 129-1 du code du travail, qui s'adressent désormais à ces mêmes publics, concourront notamment au soutien à domicile, à la préservation ou la restauration de l'autonomie dans l'exercice des activités de la vie quotidienne et au maintien ou au développement des activités sociales et des liens avec l'entourage, précise le décret. Pour ce faire, des aides à domicile, notamment des auxiliaires de vie sociale, assurent, au domicile des personnes ou à partir de leur domicile, des prestations de services ménagers et des prestations d'aide à la personne pour les activités ordinaires de la vie et les actes essentiels lorsque ceux-ci sont assimilés à des actes de la vie quotidienne, hors ceux réalisés, sur prescription médicale, par les services de soins infirmiers à domicile. Un projet individualisé d'aide et d'accompagnement est alors élaboré à partir d'une évaluation globale des besoins de la personne.
Là-encore, le décret insiste sur la continuité des interventions et leur bonne coordination. A ce titre, la personne morale gestionnaire du service est responsable du projet de service, notamment de la définition et de la mise en oeuvre des modalités d'organisation et de coordination des interventions.
Enfin, le décret définit les services polyvalents d'aide et de soins à domicile qui regroupent en fait les services qui assurent les missions d'un service de soins infirmiers à domicile et celles d'un service d'aide et d'accompagnement à domicile. Dans ce cas, un projet individualisé d'aide, d'accompagnement et de soins, sur la base d'une évaluation globale des besoins de la personne, est élaboré par une équipe pluridisciplinaire composée des personnels relevant de ces deux catégories de services et coordonnée par un personnel salarié du service. Continuité des interventions et bonne coordination sont encore mises en avant.
(1) Voir ASH n° 2245 du 11-01-02.