LA RÉFORME DE L'ASSURANCE MALADIE

Les principales dispositions du projet de loi

Après 3 mois de négociations avec les partenaires sociaux et les différents acteurs du système de santé, Philippe Douste-Blazy a présenté le 16 juin, en conseil des ministres, le projet de loi réformant l'assurance maladie. Une réforme évidemment guidée par le souci de rétablir la situation financière de l'assurance maladie, dont le déficit devrait atteindre en 2004, selon la commission des comptes de la sécurité sociale, 12, 9 milliards d'euros. Dans le droit-fil des suggestions du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (1), ce texte met en place un nouveau schéma de gouvernance clarifiant les rôles de chacun, avec notamment la création d'une Union des caisses d'assurance maladie - à qui l'Etat doit déléguer la gestion pleine et entière de l'assurance maladie - et d'une Haute Autorité de santé, chargée de faciliter la mise en œuvre des politiques de santé. Le système de soins sera lui aussi réorganisé autour d'une meilleure coordination (dossier médical partagé, médecin traitant) et de la maîtrise médicalisée des dépenses (lutte contre la fraude à la carte Vitale, dispositif de sanctions). Enfin, des mesures pour rééquilibrer les comptes de l'assurance maladie seront prises, telles que la contribution forfaitaire de 1  € à la charge du patient, la lutte contre les arrêts maladie injustifiés, la hausse de la contribution sociale généralisée... Le ministre de la Santé espère dégager « entre 15 et 16 milliards d'euros » d'économies par an dont « 5 milliards d'euros de recettes supplémentaires [et] 10 milliards d'économies sur la seule offre de soins ».

Le projet de loi doit être examiné par une commission spéciale de l'Assemblée nationale à partir du 21 juin et devrait être débattu en séance publique dès le 29 juin.

Selon le ministre de la Santé, « il n'y a pas de cohérence entre notre politique de santé publique et notre système de soins ». Pour lui, ce défaut de pilotage est l'une des raisons du déficit de l'assurance maladie. Si, avec le projet de loi, l'Etat reste celui qui fixe les grandes orientations de la politique de santé, l'assurance maladie bénéficiera, quant à elle, d'une délégation de gestion renforcée.

Le projet gouvernemental tend à élargir les compétences de l'assurance maladie puisqu'elle participera à l'élaboration du budget prévisionnel de l'assurance maladie et de la politique du médicament ainsi qu'à la définition, en association avec le secteur hospitalier, des politiques hospitalières. Cette « délégation de gestion renforcée » sera assurée par de nouvelles instances dirigeantes.

La gestion sera confiée à une Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) qui regroupera les trois principales caisses que sont la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM), la caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes et la Mutualité sociale agricole. Cette union sera chargée de :

 définir le budget annuel de l'assurance maladie, qui sera ensuite soumis au gouvernement, accompagné « des éventuelles mesures nécessaires au regard des objectifs de santé publique ou permettant de respecter le cadre pluriannuel fixé par le Parlement », précise l'exposé des motifs ;

 fixer les taux de remboursement des produits de santé dans les conditions et les limites établies par l'Etat. Par la suite, un décret précisera dans quelle mesure l'UNCAM peut faire évoluer ces taux ;

 constituer la liste des actes et prestations à inscrire dans la nomenclature des actes professionnels, qui sera ensuite soumise à la Haute Autorité de santé (voir ci-dessous) pour avis et au ministre de la Santé pour décision finale ;

 négocier les accords et conventions régissant les relations avec les professions de santé.

A noter que ce nouveau schéma de pilotage conduit la CNAM à revoir son organisation interne puisqu'elle devra se doter d'une part d'un conseil, au sein duquel le paritarisme assurés-employeurs sera toujours respecté. A ceux-ci, seront maintenant associés les représentants des autres acteurs de l'assurance maladie et la mutualité (2). Ce conseil sera chargé de déterminer les orientations de la politique de l'assurance maladie, de veiller à la qualité du service rendu à l'usager et de définir les principes régissant les actions de contrôle. D'autre part, la caisse aura un directeur général nommé pour 5 ans par l'Etat avec l'accord du conseil. Il sera responsable de la mise en œuvre des orientations de ce dernier et devra lui rendre compte de sa gestion.

« Afin de créer les conditions d'un réel dialogue social entre l'assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires », le projet de loi crée parallèlement une Union des organismes de protection sociale complémentaire, qui rendra un avis sur les décisions prises par l'UNCAM en matière d'admission des actes et prestations au remboursement et de fixation des taux de remboursement.

Une Haute Autorité de santé, composée d'un collège de 12 membres nommés pour 6 ans par les plus hautes autorités de l'Etat, sera aussi installée pour faciliter la mise en œuvre des objectifs fixés par l'Etat et éclairer les choix des gestionnaires (3). Organe public indépendant doté de la personnalité morale, elle sera chargée :

 d'évaluer régulièrement le service attendu et rendu des produits, actes ou prestations de santé ;

 de contribuer, par ses avis, à l'élaboration des décisions relatives à l'inscription au remboursement et à la prise en charge par l'assurance maladie des produits, actes ou prestations de santé ;

 de veiller à l'élaboration et à la diffusion de référentiels de bon usage des soins ou de bonnes pratiques ;

 de contribuer à l'information des professionnels de santé et du public dans ces domaines.

Un Institut des données de santé devrait être aussi créé avec pour objectif principal de « veiller à la qualité des systèmes d'information utilisés pour la gestion du risque maladie et au partage des données dans le respect de l'anonymat », explique l'exposé des motifs. Sur ce dernier aspect, il devra centraliser et assurer le partage d'informations sur les pathologies et les soins entre les caisses d'assurance maladie, les organismes de couverture complémentaire et les professionnels de santé.

Afin de s'assurer du respect du budget annuel de l'assurance maladie, un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses (4) sera également installé et placé auprès de la commission des comptes de la sécurité sociale. Avec comme responsabilité « d'alerter le Parlement, le gouvernement et l'assurance maladie en cas de risque avéré de dépassement important de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie », indique le projet de loi. Si tel est le cas, l'assurance maladie et l'Etat devront alors élaborer des mesures de redressement, chacun dans son domaine de compétences.

Toujours selon le texte, l'assurance maladie sera aussi associée à la définition des orientations dans le domaine hospitalier. Pour ce faire, un comité de l'hospitalisation, auquel participeront les organismes nationaux d'assurance maladie, sera mis en place auprès du ministre et devra « contribuer à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé ainsi qu'à la détermination et au suivi de la réalisation des objectifs de dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation ». Ce travail devra se faire « en étroite collaboration avec les acteurs du monde hospitalier », souligne l'exposé des motifs.

Au-delà d'un mécanisme de régulation de l'installation des médecins, le texte instaure le dossier médical partagé, modifie la prise en charge des affections de longue durée et réaffirme le principe du « médecin traitant ».

Souhaitant une réforme médicalisée des dépenses, le ministre de la Santé envisage de mettre en place, dès le premier semestre 2005 et au plus tard le 1^er juillet 2007, le dossier médical partagé, obligatoire pour tous les assurés de plus de 16 ans. Ce dossier doit regrouper toutes les informations médicales disponibles et nécessaires concernant le patient, à savoir « les éléments diagnostics et thérapeutiques reportés par les professionnels de santé prescripteurs mais également les éléments du compte rendu résumé de sortie en cas de séjour dans un établissement de santé », précise l'exposé des motifs. Certaines données telles que l'interruption volontaire de grossesse ou les maladies psychiatriques pourraient ne pas être mentionnées ou l'accès à ces informations sur-sécurisé. Ainsi, le ministre espère « éviter la réalisation d'actes médicaux redondants ou inutiles ».

D'après le projet de loi, seuls le patient et les professionnels de santé seront habilités à consulter ce dossier. L'assuré devra donner son consentement au médecin pour son utilisation, ce qui conditionnera le niveau de prise en charge des soins. Un décret en Conseil d'Etat devra préciser, à la suite des recommandations de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, les conditions d'accès au dossier médical partagé. D'ores et déjà, le texte précise que cet accès se fera sur présentation de la carte Vitale du malade et de celle du professionnel de santé.

S'agissant des patients atteints d'une affection de longue durée (ALD) ou bénéficiant de soins d'une durée supérieure à 6 mois, la Haute Autorité de santé sera chargée de « renforcer le dispositif actuel de prise en charge de ces patients en améliorant la coordination des soins entre les professionnels de santé et en impliquant davantage le patient dans sa démarche de soins », explique l'exposé des motifs . Ainsi, selon le projet de loi, le patient devra signer le protocole de soins établi conjointement par le médecin traitant et le médecin-conseil de la caisse d'assurance maladie. Ce document, « régulièrement révisable », définira « les actes et les prestations qui constituent le traitement de l'affection et pour lesquels la participation de l'assuré peut être supprimée ou limitée  ». Par ailleurs, sa portée est étendue puisque « la coordination des soins liés à l'ALD est renforcée par l'obligation de présentation du protocole à tout médecin consulté par le patient » pour bénéficier de l'exonération partielle ou totale du ticket modérateur .

Le principe du « médecin traitant » a été posé pour une meilleure coordination des soins. Le patient devra ainsi consulter en premier lieu son médecin traitant, qui pourra être un généraliste, un pédiatre, un gynécologue ou un ophtalmologiste, avant d'être orienté vers un spécialiste. En cas d'accès direct au spécialiste, précise le texte, l'UNCAM pourra prévoir de majorer la participation restant à la charge de l'assuré dans les limites et conditions fixées par décret en Conseil d'Etat . En outre, dans ce cas, les spécialistes pourront être autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires, qui seront encadrés dans la convention nationale négociée entre les caisses et les syndicats de médecins. Ces dispositions ne s'appliqueront pas aux spécialités pour lesquelles un recours direct est possible.

  Un dispositif d'aide à la souscription d'une couverture complémentaire

Selon le ministre de la Santé et de la Protection sociale, « 5 millions de Français n'ont pas de couverture complémentaire, dont 2 à 2, 5 millions ne l'ont pas choisi, pour des raisons financières ». « La couverture maladie universelle [CMU] complémentaire n'a pas répondu à ce problème mais l'a seulement déplacé ». Outre le relèvement prochain des barèmes de la CMU complémentaire annoncé par Jean-Pierre Raffarin (5) , Philippe Douste-Blazy a proposé de mettre en place un dispositif d'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire pour les personnes dont les revenus vont jusqu'à 15 % au-dessus du seuil d'accès à la CMU complémentaire (566, 50  € pour une personne seule). « Le montant moyen de cette aide pourrait être de 150  € par personne par an  » , a-t-il indiqué, et variable selon l'âge et les revenus de l'intéressé. Elle serait octroyée sous forme d'un crédit d'impôt, a tranché le Premier ministre, selon la Mutualité française qui l'a rencontré le 15 juin. Ainsi, pour les personnes imposables, il s'agirait d'une déduction sur l'impôt payé et, pour les non-imposables, du versement par l'Etat, par l'intermédiaire du Trésor public ou directement, à l'organisme de mutuelle choisi, d'une somme correspondant à un pourcentage du montant de l'adhésion à une complémentaire santé. Cette mesure sera soumise, par voie d'amendement, au Parlement, qui décidera de sa mise en place. La loi de finances pour 2005 en fixera les modalités, le dispositif devant alors s'appliquer en 2006 sur les revenus 2005, a précisé le ministre le 16 juin dans le journal La Tribune .Coût de la mesure annoncé : entre 250 et 300 millions d'euros par an.

La hausse du forfait hospitalier

Parmi les mesures phares du gouvernement, il faut aussi retenir la hausse du forfait hospitalier. Actuellement de 13  €, il sera augmenté de « 1  € par an de 2005 à 2007 », a annoncé Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, passant ainsi à 14  € en 2005, 15  € en 2006 et 16  € en 2007. Cette mesure ne figure pas dans le projet de loi car elle relève d'un texte réglementaire.

Considérant que la fraude à la carte Vitale constitue l'une des causes du déficit de l'assurance maladie, Philippe Douste-Blazy a inséré dans le projet de loi des dispositions pour en contrôler la délivrance et l'utilisation. Le texte indique ainsi que « dans les établissements de santé, il peut être demandé à l'assuré d'attester de son identité à l'occasion des soins qui lui sont dispensés, par la production de sa carte nationale d'identité ou de tout autre document officiel comportant sa photographie ». A cela s'ajoutera, par voie réglementaire, l'obligation d'apposer une photo d'identité sur la carte Vitale lors de son renouvellement en « 2006-2007 », et de l'assortir d'une date limite de validité, a déclaré le ministre.

Parmi les autres mesures envisagées pour réorganiser le système de soins, la formation continue et l'auto- évaluation des médecins sont prévues.

Il faut signaler également la mise en place d'un dispositif d'amendes administratives à l'égard des professionnels de santé, des assurés et des établissements de santé en cas d'abus ou de mauvais comportements (usurpation de carte Vitale, fausse déclaration, cotation d'actes fictifs). Cette sanction ne sera prise qu'après avis d'une commission composée d'organisations syndicales de salariés et des professionnels de santé et pourra être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale. Un décret en Conseil d'Etat fixera les faits qui peuvent faire l'objet de sanctions, ainsi que le barème des amendes.

Le gouvernement a souhaité, dans l'objectif de « responsabiliser » les patients, mettre en place une contribution forfaitaire de 1  € par acte médical à la charge de chaque assuré. Ce forfait ne s'appliquera pas aux actes médicaux pratiqués lors d'une hospitalisation. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire et les mineurs seront exonérés. Le ministre a en outre précisé que les femmes enceintes devront aussi être exemptes de cette participation financière. Le montant initial de 1  € sera fixé par le gouvernement et pourra ensuite être modifié par l'UNCAM.

Par ailleurs, le ministre soumettra au Parlement, par voie d'amendement, l'idée d'un dispositif de plafonnement de cette contribution lorsqu'un usager, du fait d'une longue ou lourde pathologie, cumule les consultations médicales.

Afin de lutter contre les gaspillages et les abus, le projet de loi entend également renforcer le contrôle des arrêts maladie. Le dispositif devrait être « opérationnel en juillet, une fois la loi votée  », a déclaré Philippe Douste-Blazy. Un contrôle des arrêts continus de moins de 6 mois ou des arrêts répétitifs sera ainsi instauré. En cas d'abus avéré des prescriptions d'arrêts de travail, l'assurance maladie pourra demander au patient de rembourser les indemnités journalières qu'il aura indûment perçues. En l'absence de contestation par l'assuré, la caisse pourra procéder par « des retenues sur les prestations à venir, ou par remboursement intégral de la dette en un seul versement si l'assuré opte pour cette solution. Lorsque la retenue est opérée sur une indemnité journalière, elle ne peut excéder une proportion, fixée par décret, du montant de cette indemnité », souligne le texte . Et si l'assuré est en situation précaire, la créance pourra être prise en charge sur le budget d'action sanitaire et sociale de la caisse.

De même, le médecin dont le niveau de prescription d'arrêts est anormalement élevé ou dont l'arrêt paraît injustifié pourrait être sanctionné. Ainsi, le directeur de la caisse pourrait décider, après que le médecin a été mis en demeure de présenter ses observations, de suspendre la prise en charge des indemnités journalières ou des frais de transports prescrits pendant une durée de 6 mois au maximum, ou de subordonner cette prise en charge à un accord préalable du service du contrôle médical de la sécurité sociale.

En outre, le texte rappelle « l'obligation générale de se soumettre aux contrôles du service du contrôle médical et prévoit, lorsque l'assuré qui se soustrait au contrôle perçoit des indemnités journalières, que ces indemnités [soient] suspendues  ».

Malgré l'opposition des partenaires sociaux, les mesures financières annoncées par le ministre ont toutes été inscrites dans le projet de loi et devraient entrer en vigueur au plus tard le 1^er janvier 2005. Ainsi, le taux de la CSG des retraités imposables, des pré-retraités et des bénéficiaires de pensions d'invalidité est porté à 6, 6 % (+ 0, 4 point), celui applicable aux revenus du patrimoine et de placement est relevé de 0, 7 point et celui du produit des jeux, de 2 points. En outre, l'assiette de la CSG et celle de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) sont élargies et passent à 97 % (au lieu de 95 %) des revenus d'activité salariée et des allocations chômage.

Les entreprises participeront également au financement de l'assurance maladie puisque le ministre envisage aussi la hausse de 0, 03 point de la contribution sociale de solidarité des sociétés dont le chiffre d'affaires est supérieur à 760 000  €, qui passera ainsi de 0, 13 à 0, 16 %.

L'Etat financera aussi, en 2005, l'assurance maladie à hauteur de 1 milliard d'euros pris sur le droit de consommation des tabacs. « Cette mesure permet de réaffecter à l'assurance maladie une partie des recettes qui lui avaient été retirées au profit du Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC), afin de financer les allégements de cotisations sociales liés à la réduction du temps de travail », souligne l'exposé des motifs.

Enfin, la durée de vie de la caisse d'amortissement de la dette sociale, jusqu'à son remboursement total, sera prolongée de « 10 à 14 ans », soit au minimum jusqu'en 2024. Ce qui allonge d'autant l'existence de la CRDS.

La « maîtrise médicalisée » des dépenses reposera notamment sur la généralisation de l'évaluation des pratiques professionnelles, la mise en place et le respect de protocoles de soins, de référentiels de bonnes pratiques et de l'ordonnancier bi-zone. Sur ce dernier point, les professionnels de santé devront distinguer sur l'ordonnance ce qui est pris en charge à 100 % au titre de l'ALD et ce qui ne l'est pas, afin de permettre un remboursement plus juste.

La politique du médicament sera aussi revisitée avec le remboursement des produits de santé conditionné par le service médical rendu et la généralisation de la politique du générique. Sur ce dernier point, le gouvernement va transcrire en droit français une directive européenne de mars 2004 « permettant aux génériques d'arriver plus vite sur le marché » (6). Un décret est attendu pour le mois de juillet.

Florence Tamerlo