Philippe Douste-Blazy a présenté officiellement le 4 mai, devant la mission parlementaire sur la problématique de l'assurance maladie, les grandes lignes de la future réforme de l'assurance maladie. Estimant qu' « il n'y a pas de cohérence entre notre politique de santé publique et notre système de soins », il a déclaré « urgent de réformer en profondeur [...] dans le respect des principes fondamentaux de l'assurance maladie » : une assurance maladie solidaire, des soins de qualité et un égal accès aux soins. « La première nécessité, a-t-il estimé, est de revoir l'organisation de notre système de soins tant au niveau du pilotage général que de son fonctionnement », notamment en redéfinissant clairement les compétences de tous les acteurs (Etat, gestionnaires de l'assurance maladie, professionnels de santé et patients).
Suite aux premières concertations avec les acteurs du monde de la santé et au rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, Philippe Douste-Blazy a ainsi dégagé des orientations qui s'articulent autour de trois axes : gouvernance, organisation du système de soins et redressement des comptes. Le ministre a précisé que, sur la base de ces orientations, « son directeur de cabinet et celui de Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie, recevraient les partenaires sociaux en multilatérales pour entamer une négociation » le 7 mai. Date à laquelle un calendrier précis de la réforme devrait être annoncé.
L'objectif du gouvernement est « de mettre en place un nouveau partenariat entre les acteurs du monde de la santé » pour assurer une meilleure organisation du système de soins, notamment en définissant clairement les compétences de chacun. Ainsi, estime Philippe Douste-Blazy, l'Etat doit fixer les objectifs de santé publique (1), les conditions de l'équilibre pluriannuel des régimes sociaux impliquant une modernisation des lois de financement de la sécurité sociale et les conditions d'un égal accès de tous à des soins de qualité sur l'ensemble du territoire.
Une Haute Autorité de santé pourrait être instituée pour faciliter la mise en œuvre de ces objectifs et éclairer les choix des gestionnaires. Elle serait chargée de « l'évaluation scientifique des produits de santé, des pratiques médicales et des processus diagnostiques et thérapeutiques », ce qui permettra de définir, en accord avec les professionnels, les conditions des remboursements des soins par l'assurance maladie et les organismes de protection complémentaire.
Dans ce contexte, le ministre insiste tout particulièrement sur « les relations entre l'Etat et l'assurance maladie [qui] devront reposer sur une base contractuelle pluriannuelle, permettant la définition d'un “cahier des charges” et les engagements des deux parties ». L'assurance maladie bénéficierait ainsi d'une « délégation de gestion renforcée ». Pour ce faire, elle devrait être « dotée d'instances de direction renouvelées, à la fois légitimes et responsables » et revoir son organisation interne, suggère le ministre, tout en travaillant en lien avec les organismes de couverture complémentaire et les professionnels de santé.
Par ailleurs, une Union nationale des caisses d'assurance maladie, regroupant les trois principaux régimes (2), pourrait voir le jour et aurait la responsabilité « de conclure, dans le cadre d'un vrai partenariat, les conventions fixant notamment les modalités d'exercice des professions médicales et paramédicales ». Mais également de proposer des mesures en matière de gestion du domaine remboursable par l'assurance maladie.
Enfin, pour faciliter le travail de cette union, un institut des données de santé pourrait être créé afin de centraliser et d'assurer le partage d'informations sur les pathologies et les soins entre les caisses d'assurance maladie, les organismes de couverture complémentaire et les professionnels de santé.
Pour Philippe Douste-Blazy, la maîtrise des dépenses et l'efficacité de ce nouveau système de gouvernance passent aussi par un « changement profond de l'organisation du système de soins ». Celui-ci doit s'articuler autour d'un renforcement de la politique de prévention et d'une meilleure coordination des soins. Celle-ci comprendrait le développement des réseaux de soins et la création d'un dossier médical partagé.
S'agissant de ce dernier, le ministre considère sa mise en œuvre comme « une nécessité absolue [...] et la garantie d'un bon respect des protocoles de soins ». Il devrait « intervenir dans des délais assez brefs », a-t-il déclaré. Ainsi, dès le premier semestre 2005, une partie des Français (les patients atteints d'une longue maladie prioritairement) pourrait en être équipée, via leur carte Vitale, et le reste de la population d'ici moins de deux ans. A terme, ceux qui refuseraient le dossier ne seraient pas remboursés, pas plus que ceux qui recevraient des soins hors référence médicale. Selon le ministre, cette mesure devrait permettre de « limiter les actes redondants et inutiles » et d'effectuer « de 6,5 à 7 milliards d'euros d'économies d'ici à 2007 ».
Le ministre de la Santé estime qu'une meilleure organisation des soins passe aussi par une généralisation des démarches de qualité (protocoles de soins, formation continue et évaluation des pratiques), avec l'idée de responsabiliser les acteurs.
Le redressement des comptes de l'assurance maladie « nécessitera peut-être, comme par le passé, des mesures financières », a indiqué Philippe Douste-Blazy, qui chiffre le déficit à 12,9 milliards d'euros pour l'année 2004. Toutefois, le ministre n'a pas donné de position définitive sur ce point, se contentant de livrer les propositions faites par les partenaires sociaux telles que l'augmentation de la contribution sociale généralisée, de la contribution sur la valeur ajoutée ou de la contribution pour le remboursement de la dette sociale.
D'ores et déjà, dans un souci de lutte contre les gaspillages et de réduction des dépenses, le ministre de la Santé a annoncé, le 3 avril sur TF1, suite à la remise d'un rapport de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS), son intention de rendre obligatoire la photo d'identité sur la carte Vitale lors du « renouvellement complet de celles-ci en 2006-2007 » et d'assortir cette carte d'une date limite de validité (3). Rappelons que cette idée, avancée par l'Assemblée nationale à l'automne dernier, avait été rejetée par le Sénat qui avait estimé la mesure trop coûteuse (4).
(1) Les objectifs de santé publique seront en effet repris dans le cadre de la loi de santé publique en cours d'examen au Parlement.
(2) Les trois principales caisses d'assurance maladie sont la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM), la Mutualité sociale agricole (MSA) et la Caisse nationale d'assurance maladie des professions indépendantes (CANAM).
(3) Le président de la caisse nationale d'assurance maladie, Jean-Marie Spaeth, a immédiatement réagi à cette décision en estimant que « mettre une photo sur la carte Vitale n'est pas le meilleur moyen de lutter contre la fraude : que les professionnels de la santé et les hôpitaux demandent une pièce d'identité en cas de doute est, selon le rapport [de l'IGAS], la solution la plus simple, la plus efficace et la moins coûteuse ».
(4) Le Sénat a évalué le coût de cette mesure à 200 millions d'euros alors que l'IGAS avance 35 millions d'euros.