L'ordonnance présentée par Philippe Douste-Blazy le 14 avril en conseil des ministres et destinée à alléger les formalités applicables à certaines prestations sociales (1) est parue. Un texte pris en application de la loi du 2 juillet 2003 habilitant le gouvernement à simplifier le droit (2).
L'ordonnance entend tout d'abord clarifier le champ de l'assurance maternité par rapport à celui de l'assurance maladie, pendant la grossesse et au moment de l'accouchement, tout en garantissant intégralement les droits acquis. Ainsi, à compter du 1er juillet 2004, l'assurance maternité couvrira « l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyses et d'examens de laboratoire, d'appareils et d'hospitalisation relatifs à la grossesse ou non, à l'accouchement et à ses suites », intervenant au cours d'une période restant à définir par décret. Le texte précise que, en cas d'accouchement avant le début de ladite période, ces frais seront couverts par l'assurance maternité à compter de l'accouchement et jusqu'à expiration de cette période. D'autres frais relatifs à la maternité sont pris en charge par l'assurance maternité tels que :
les examens prénataux de la grossesse et postnataux obligatoires prescrits par un médecin ou une sage-femme ;
l'examen du futur père accompagné, le cas échéant, des analyses et examens complémentaires appropriés chaque fois que l'examen de la mère ou les antécédents familiaux les rendent nécessaires ;
les examens obligatoires des enfants de moins de 6 ans effectués dans le cadre des mesures de prévention sanitaire et sociale.
Par ailleurs, l'ordonnance spécifie que lorsqu'une personne bénéficie de façon successive et sans interruption d'un congé parental d'éducation ou du complément du libre choix d'activité de la prestation d'accueil du jeune enfant (3) et d'un congé de présence parentale ou de l'allocation de présence parentale, elle retrouve, en cas de reprise d'activité, ses droits aux prestations en nature et en espèces de l'assurance maladie, maternité, invalidité et décès acquis avant le bénéfice du premier congé ou de la première prestation.
La législation relative aux victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles est assouplie. Tout d'abord, l'ordonnance supprime le contrôle, diligenté par la caisse nationale de l'assurance maladie, avant l'octroi de toute prestation ou indemnité versée « en cas d'incapacité permanente de travail, lorsque la blessure paraît devoir entraîner la mort ou si la victime est décédée ».
Par ailleurs, l'ordonnance aborde aussi la question des indemnités journalières versées aux assurés en cas d'accident du travail. Pour mémoire, si, à la suite d'un accident du travail, la victime devient inapte à exercer sa profession ou ne peut le faire qu'après une nouvelle adaptation, elle a le droit, qu'elle ait ou non bénéficié d'une réadaptation fonctionnelle, d'être admise gratuitement dans un établissement public ou privé de rééducation professionnelle ou d'être placée chez un employeur pour y apprendre l'exercice d'une profession de son choix, sous réserve de présenter les conditions d'aptitude requises. L'indemnité journalière ou la rente qui lui est versée durant cette période est intégralement maintenue (4). L'ordonnance précise que, si cette somme est inférieure « au salaire perçu avant l'accident ou, s'il est plus élevé, au SMIC », la victime reçoit, à défaut de rémunération pendant la durée de la rééducation, un supplément à la charge de la sécurité sociale destiné à porter cette indemnité ou rente au montant du salaire alors perçu. Autre nouveauté : le versement des indemnités est élargi aux jours non ouvrables pendant les 15 premiers jours d'arrêt de travail.
Enfin, le dispositif de transmission électronique SESAM-Vitale est étendu aux « frais nécessités par le traitement, la réadaptation fonctionnelle, la rééducation professionnelle et le reclassement de la victime » d'accident du travail ou de maladie professionnelle. Et ce, « afin d'accélérer les délais de règlement des créances et honoraires dus [...] aux professionnels de santé et de réduire ainsi les coûts de gestion des dépenses correspondantes supportées par les caisses », a expliqué le ministre.
Tout d'abord, en cas de surfacturation d'un produit ou d'une prestation visée à l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale (dispositifs médicaux à usage individuel, prestations de services et d'adaptation associées...), l'assuré pourra désormais obtenir directement le remboursement de la différence entre le prix facturé et le prix réel de la prestation (fixé par arrêté) auprès de l'organisme d'assurance maladie à charge, pour ce dernier, de mettre en demeure la personne ayant mal facturé de lui rembourser cette somme (5).
Enfin, concernant les personnes exerçant plusieurs activités simultanées dont l'une au moins relève de l'assurance obligatoire des travailleurs non salariés des professions non agricoles, le droit aux prestations en nature leur est désormais ouvert dans le régime de leur choix selon les modalités qui seront définies par décret.
Le texte garantit aux assurés la prise en charge des soins dispensés au titre des prestations de l'assurance maladie et maternité « dans un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ». Il devrait permettre ainsi « un remboursement satisfaisant et sans contraintes administratives excessives des soins reçus dans l'un de ces Etats », comme le ministre l'a affirmé (sur la carte européenne d'assurance maladie, voir ce numéro).
(1) Voir ASH n° 2355 du 16-04-04.
(2) Voir ASH n° 2315 du 13-06-03.
(3) Voir ASH n° 2348 du 27-02-04.
(4) Rappelons que la pension versée à la victime d'un accident du travail peut désormais être remplacée, à tout moment, en partie par un capital. Ce capital peut lui-même être converti en une rente viagère.
(5) Auparavant, l'organisme d'assurance maladie devait adresser une mise en demeure à la personne ayant surfacturé de rembourser à l'assuré la différence entre le prix facturé et celui fixé par arrêté. Une copie de ce courrier était aussi envoyée à l'assuré.