La caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) a annoncé, le 8 avril, la mise en place progressive- entre juin et octobre 2004 - d'un programme de lutte contre les abus ou les usages détournés des traitements de substitution par les toxicomanes. A court terme, il s'agit de développer le contrôle des consommateurs suspectés d'abus ou de fraude (consultations intentionnelles de plusieurs médecins afin d'obtenir de grandes quantités de médicaments pour toxicomanes) et des professionnels de santé dont le comportement apparaît répréhensible.
En pratique, les médecins-conseils des caisses primaires d'assurance maladie identifieront et convoqueront les assurés, lesquels, s'ils ne répondent pas à la convocation ou s'ils persistent dans leur comportement, se verront suspendre le remboursement du ou des médicaments concernés (1). Par ailleurs, la CNAM se réserve le droit d'engager des poursuites pénales à l'encontre de l'assuré ou de traduire le professionnel de santé fautif devant les juridictions ordinales. Ce programme comportera un deuxième volet relatif à la prise en charge qualité qui devrait être instauré fin 2004-début 2005. Pour un meilleur suivi et contrôle du traitement, un protocole d'accord entre l'assuré bénéficiant de soins continus de plus de six mois et le médecin traitant devra ainsi être signé et soumis à l'accord du médecin-conseil de la caisse (2). A cette occasion, le patient sera fortement incité à consulter un seul médecin et un seul pharmacien.
La CNAM indique qu'elle transmettra prochainement à ses caisses les instructions nécessaires à la mise en œuvre de ce programme.
(1) En vertu de l'article L.315-1 du code de la sécurité sociale, l'assurance médicale peut suspendre les prestations soumises à son accord préalable qui ne seraient pas justifiées médicalement ainsi que leur remboursement.
(2) L'article L.324-1 du code de la sécurité sociale permet au médecin-conseil de l'assurance maladie de subordonner le remboursement des prestations au respect d'un protocole de diagnostic et de soins élaboré avec le médecin traitant pour les patients bénéficiant de soins continus supérieurs à 6 mois.