Les pistes de la DGAS pour améliorer la qualité dans les établissements sociaux et médico-sociaux

Dans le droit-fil de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale - qui a imposé une obligation d'auto-évaluation et d'évaluation externe aux établissements sociaux et médico-sociaux - et dans la perspective de l'installation prochaine du Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale créé par cette loi (1), la direction générale de l'action sociale procède à une «  photographie  » des actions menées en ce domaine. Sans prétendre à l'exhaustivité, elle a donc recensé, de novembre 2002 à octobre 2003, les différentes approches conduites dans cet esprit. Résultat : «  une grande disparité de situations  ». Ainsi, le secteur des personnes âgées dépendantes dispose, depuis 1999, d'une réglementation spécifique élaborée notamment pour pallier un certain retard qualitatif, «  ce qui aujourd'hui le place dans une situation d'avance relative dans la mise en œuvre de la démarche qualité  », constate le document (2). Ce dernier note, en outre, que ce secteur, « ne souhaitant pas être absorbé par le dispositif d'accréditation du sanitaire, [...] s'est montré précurseur dans la rédaction d'outils auto-évaluation de l'établissement, centrés sur la personne et le projet de vie  ». Le secteur du handicap, de son côté, géré essentiellement par le secteur associatif, s'est fortement mobilisé sur cette problématique, élaborant ses propres outils, «  entretenant ainsi une émulation, voire une certaine concurrence  » (3).

En revanche, dans le domaine de l'insertion, marqué par une «  hétérogénéité des structures  », certaines expériences ont été menées, constate la note, «  sans qu'elles puissent aujourd'hui prétendre à être généralisées  ». Enfin, si le secteur de la protection de l'enfance a produit plusieurs documents relevant de «  recommandations de bonnes pratiques  », il ne semble pas qu'il ait élaboré à ce jour de référentiel ou mis en œuvre des démarches qualité significatives, regrette la DGAS.

Ce tableau général tracé, le document définit les objectifs de cette démarche d'amélioration continue de la qualité dans les structures concernées. A cet égard, pour que le processus d'évaluation «  ne devienne pas uniquement une formalité réglementaire », il appelle les pouvoirs publics à accompagner les actions mises en œuvre sur le terrain. Cela pouvant passer, par exemple, par l'intégration de cette préoccupation dans l'élaboration de normes plus générales.

Autre objectif mis en avant par la DGAS : la nécessité de passer d'une logique d'usager passif à une logique d'usager acteur. L'administration relève, en effet, que l'intéressé est souvent «  un usager silencieux au nom duquel les professionnels ou l'entourage s'expriment ». Or, au contraire, «  l'usager doit être en mesure d'occuper sa place de co-auteur, co-acteur de la bonne réalisation de sa propre prise en charge, de son projet individuel  ».

Il importe, par ailleurs, selon le document , de promouvoir la participation des professionnels à cette initiative. En effet, s'il est probable que les structures se mobilisent à court terme pour respecter les obligations législatives liées à l'évaluation, «  il est également possible que le phénomène qui se développe actuellement dans le secteur sanitaire, et que certains qualifient de “dépression post-accréditation” (4), se manifeste de la même façon dans le secteur médico-social  ». Aussi pour lutter contre cette tendance, la DGAS estime-t-elle souhaitable «  d'ancrer le processus d'évaluation de la qualité sur une réelle mobilisation des acteurs et de veiller à les accompagner dans ce sens  ».

Au plan de l'accompagnement de cette action, l'importance du Conseil national de l'évaluation est soulignée, notamment «  pour fixer les frontières entre le contrôle, l'inspection, l'évaluation de la qualité, la lutte contre la maltraitance institutionnelle ». Ce dispositif s'imposera en outre de la même façon à l'ensemble des acteurs y compris à l'administration lorsqu'elle produit elle-même des outils d'évaluation. Le texte relève, d'autre part, que de nombreuses structures, à l'image des établissements de santé, ont eu recours à un prestataire ou conseil extérieur pour les aider dans leur démarche. Une pratique qui, selon le document, devrait encore s'étendre à l'avenir. Dès lors, il lui paraît impératif de clarifier les fonctions de ces différents intervenants.

S'agissant de la diffusion de cette démarche, le rôle des associations nationales «  dans la mise en place d'une politique d'amélioration de la qualité du service rendu  » est mis en avant (diffusion d'information, élaboration d'outils, mobilisation des professionnels, lutte contre les résistances vis-à-vis de cette évolution culturelle), avec toutefois «  le risque de voir émerger des querelles de “chapelles” », en raison de leur façon différente de procéder. De même, l'intérêt des schémas d'organisation sociale et médico-sociale, qui permettent de placer cette démarche dans un contexte global, est souligné. «  Le service rendu par un établissement, même s'il est d'une qualité exceptionnelle, n'a de sens que s'il correspond à un besoin identifié de la population, et qu'il est accessible  », explique la DGAS.

En tout état de cause, et arguments à l'appui, la direction générale de l'action sociale considère que le plan régional est le plus pertinent pour développer une telle politique s'appuyant sur des partenariats locaux. Elle propose, pour ce faire, d'organiser à ce niveau une instance collégiale, chargée de garantir et de réguler la cohérence du dispositif d'évaluation interne et externe, «  que le seul Conseil national de l'évaluation ne sera pas en mesure d'assurer pour les 30 000 structures du secteur ».

Pour finir, l'accent est mis sur le panel d'outils de gestion (financière, des ressources humaines, du dossier de l'usager, ou outils polyvalents), élaborés pour répondre à cet objectif. Et sur les difficultés ou limites auxquels ils sont parfois confrontés.