LA LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2004

Branche maladie

(Loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003, J.O. du 19-12-03 et décision du Conseil constitutionnel n° 2003-486 DC du 11 décembre 2003, J.O. du 19-12-03)

En dehors de sa mesure phare, la création de la prestation d'accueil du jeune enfant (1), la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 du 18 décembre 2003, parue au Journal officiel le 19 décembre 2003, a surtout visé à « stabiliser le déficit de l'assurance maladie », selon Jean-François Mattei. Ce, dans l'attente de la réforme d'ensemble prévue, après concertation, pour la seconde partie de cette année (2). Le montant des dépenses de la branche maladie-maternité-invalidité- décès est fixé à 143, 6 milliards d'euros (3).

Concernant spécifiquement le secteur social et médico-social à but non lucratif, la loi modifie la procédure d'agrément des accords conventionnels, réforme déjà amorcée par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale.

La procédure d'agrément des accords du secteur social et médico-social à but non lucratif est modifiée.

Pour mémoire, les conventions et accords collectifs de ce secteur doivent, pour entrer en vigueur, être agréés par les ministres compétents. La loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale a confié aux ministres chargés de la sécurité sociale et de l'action sociale la mission d'établir un rapport relatif aux agréments des conventions et accords collectifs pour l'année écoulée, ainsi qu'aux orientations en matière d'agrément des accords et d'évolution de la masse salariale pour l'année en cours (4). La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 va plus loin : les ministres doivent dorénavant fixer, dans des conditions à déterminer par décret, des paramètres d'évolution de la masse salariale pour l'année en cours, opposables aux parties négociant les conventions (code de l'action sociale et des familles, art. L. 314-6 modifié).

Selon le gouvernement, en prédéterminant ainsi une enveloppe financière, les partenaires sociaux négocieront les accords en connaissance de cause. Ceux-ci devraient ainsi se voir moins souvent opposer un refus d'agrément. Une position qui répond à une revendication de l'Union des fédérations et syndicats nationaux d'employeurs sans but lucratif du secteur sanitaire, médico-social et social  (Unifed)   (5).

L'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) pour l'année 2004 est fixé à 129, 7 milliards d'euros, en progression de 4 % par rapport à 2003 (compte tenu de l'estimation des mesures d'économie induites par la loi).

Il devrait se décliner ainsi : + 3, 2 %pour les soins de ville, + 4, 2 % pour l'hôpital, + 7, 6 % pour le médico- social. Sachant que, pour ce dernier poste, l'enveloppe « personnes âgées » doit progresser de 10 % et celle « personnes handicapées » connaître la même évolution qu'en 2003, à savoir une hausse de 6 %.

Au-delà des mesures incitant les professionnels de la santé à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, la loi « médicalise » les critères d'exonération du ticket modérateur en cas d'affection de longue durée et ceux de prescription d'arrêts de travail.

 Signalons que diverses mesures d'économies ont également été imposées par voie réglementaire. Le forfait hospitalier a ainsi été relevé de 10, 67  € à 13  €, excepté pour les séjours psychiatriques, pour lesquels il a été abaissé à 9  €. Les règles d'exonération du ticket modérateur liées aux actes les plus coûteux (actes de nature chirurgicale, et quelques actes de diagnostic) ont été rationalisées. Et le taux de remboursement des spécialités homéopathiques a été réduit de 65 % à 35 % (6).

Compte tenu du « dérapage » des dépenses liées à la réduction ou à la suppression de la participation des assurés en affection de longue durée, pointé, notamment, par la Cour des comptes (7), la loi revoit les critères d'exonération du ticket modérateur dans ce cadre. Cette mesure sera applicable à la date d'entrée en vigueur du décret qui doit en fixer les conditions d'application.

Ainsi les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection de longue durée et pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée seront définis au préalable dans un protocole de diagnostic et de soins, révisable, établi conjointement par le médecin traitant et le médecin-conseil de la caisse (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 322-3 et L. 324-1 modifiés).

La mesure concernera les 30 affections de longue durée dites « répertoriées », comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et dont la liste est dressée à l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale (maladie de Parkinson, mucoviscidose, accident vasculaire cérébral invalidant, psychose...). Cette liste comportera désormais, en annexe, les critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection et ouvrant droit à l'exonération du ticket modérateur. La mesure concernera également les affections qui n'y sont pas inscrites, mais nécessitent aussi un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et dont le contrôle médical de la caisse a reconnu le patient atteint.

En réalité, la loi donne une base légale à l'actuel PIRES, protocole inter-régime d'examen spécial, prévu par un arrêté du 7 mars 2002, qui est établi conjointement par le médecin traitant et le médecin-conseil.

La loi prévoit une procédure de contrôles systématiques à l'égard des professionnels de santé dont l'activité de prescription d'arrêts de travail apparaît anormalement élevée.

Si un contrôle est effectué à la demande de l'employeur et que le médecin qui l'a pratiqué estime l'arrêt de travail non justifié, il en informe le service du contrôle médical de la caisse. Si celui-ci va dans le même sens, le versement des indemnités journalières est suspendu, après que l'assuré a été informé. En outre, si le praticien-conseil procède à l'examen du patient et qu'il estime l'arrêt de travail non justifié, il en informe directement l'intéressé. La suspension du versement des prestations est prononcée par la caisse à la date d'information de l'assuré, sauf décision contraire du praticien-conseil.

Au chapitre des mesures visant à freiner les dépenses de santé ou à augmenter les ressources de l'assurance maladie, citons :

 l'optimisation de la procédure de « recours contre tiers » qui permet à l'assurance maladie de récupérer auprès des auteurs d'un accident non professionnel le montant des prestations servies à la victime de cet accident. Cette dernière est tenue d'informer la caisse de la survenance d'un tel accident, sous peine de pénalité (art. 8 de la loi)  ;

 la simplification de la procédure d'inscription d'un médicament dans un groupe générique (art. 19)   ;

 l'obligation pour les médecins, sages-femmes, auxiliaires médicaux, chirurgiens-dentistes, depuis le 15 février 2004, d'inscrire sur l'ordonnance le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent (art. 40)  ;

 enfin, la convention d'objectifs et de gestion de la branche maladie devra comporter un plan de contrôle des prestationsservies (CSS, art. L. 227-1 modifié) (art. 42).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a posé le principe de la tarification à l'activité des établissements de santé et lancé les premières expérimentations (8). Celle pour 2004 organise sa mise en place progressive.

Bruno Gilles, rapporteur (UMP) de la loi à l'Assemblée nationale, explique que « la tarification à l'activité conduit à asseoir l'allocation des ressources aux établissements de santé sur la nature et le volume de leurs activités. L'activité sera mesurée grâce à une approche médicalisée et économique utilisant la classification en groupe homogènes de malades (GHM). Un GHM caractéristique d'un séjour détermine un groupe homogène de séjour correspondant, qui lui-même définit un tarif forfaitaire de séjour comprenant l'ensemble des dépenses nécessaires au traitement du patient pour un diagnostic donné. »

L'objectif est qu'un groupe homogène de séjour connaisse « une tarification identique, quels que soient les lieux d'implantation ou le statut de l'établissement », poursuit-il. « Dans ce cadre, la concurrence par comparaison au tarif de référence incitera les établissements à optimiser leurs coûts  : l'établissement qui obtient un coût inférieur au tarif de référence dégagera une marge bénéficiaire » (Rap. A.N. n° 1157, octobre 2003, tome II, Gilles).

Le champ d'application de la tarification à l'activité concerne les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie des établissements de santé, y compris les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, exercées dans les établissements :

 publics de santé, à l'exception des hôpitaux locaux et des établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées  ;

 de santé privés à but non lucratif admis à participer au service public hospitalier  ;

 de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement en application de l'ordonnance du 24 avril 1996 ;

 de santé privés- autres que ceux susmentionnés - ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'agence régionale de l'hospitalisation ;

 tous les autres établissements de santé privés.

Pour l'instant, sont maintenus hors du champ de la tarification à l'activité les domaines de la psychiatrie, des soins de suite ou de réadaptation et des soins de longue durée. Le secteur médico-social est également exclu.

La loi renvoie à un décret le soin de déterminer les catégories de prestations d'hospitalisation prises en charge par les organismes obligatoires de sécurité sociale, leurs modalités de facturation ainsi que les catégories de prestations non prises en charges par l'assurance maladie car liées à une exigence particulière du patient et sans fondement médical.

Par ailleurs, afin d'assurer un meilleur accès des patients aux innovations thérapeutiques, la loi prévoit que certaines spécialités pharmaceutiques, produits et prestations, dont la liste sera fixée par l'Etat, bénéficieront, sur présentation des factures, d'une prise en charge par l'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation. Le remboursement intégral à l'établissement de la part ainsi prise en charge par l'assurance maladie est subordonné à la signature, avec l'agence régionale de l'hospitalisation, d'un contrat de bon usage des médicaments, produits et prestations (CSS, art. L. 162-22-7 modifié).

La rémunération des établissements sur la seule base de tarifs de prestations n'étant pas toujours adaptée, la loi prévoit que certaines activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie qui, par leur nature, nécessitent la mobilisation de moyens importants quel que soit le volume d'activité réalisé, peuvent bénéficier d'un financement conjoint sous la forme de tarifs de prestations d'hospitalisation et d'un forfait annuel (CSS, art. L. 162-22-8 modifié).

Il reviendra à l'Etat de fixer par décret, chaque année, (CSS, art. L. 162-22-10 nouveau)  :

 les tarifs nationaux des prestations d'hospitalisation servant de base au calcul de la participation de l'assuré, qui pourront être différenciés par catégories d'établissements, notamment en fonction des conditions d'emploi du personnel médical ;

 les montants des forfaits annuels.

Ces tarifs et montants sont, le cas échéant, affectés de coefficients géographiques permettant de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée.

Le montant de la contribution de la branche accidents du travail et maladies professionnelles au profit du fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante est fixé à 500 millions d'euros pour l'année 2004 (art. 56) . Celle en faveur du fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante s'élève, pour sa part, à 100 millions d'euros (art. 57) .

La branche accidents du travail versera à la branche maladie du régime général 330 millions d'euros en 2004 (contre 299, 62 l'an passé) afin de compenser les dépenses indûment prises en charge par cette dernière au titre d'accidents du travail non déclarés (art. 58) .

Le montant de la dotation globale pour le financement de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales est fixé à 70 millions d'euros pour 2004 (art. 49) .

La demande de remboursement des cotisations de sécurité sociale indûment versées se prescrit désormais par 3 ans, au lieu de 2. Quant à la reprise des cotisations exigibles, elle concernera désormais les 3 dernières années civiles, et non plus les 3 dernières années de date à date, ainsi que les cotisations de l'année de l'envoi de la mise en demeure ou de l'avertissement. Ce délai est porté à 5 ans en cas de constatation d'une infraction pour travail illégal (art. 70) .

Compte tenu du nouveau mode de tarification, les dépenses correspondant jusqu'ici aux dotations globales hospitalières ou au champ de l'objectif quantifié national (OQN) sont réparties en trois ensembles.

Chaque année est défini un objectif des dépenses d'assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO), y compris les activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile exercées par les établissements de santé publics et privés.

Il est constitué du montant annuel des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés au cours de l'année dans le cadre de ces activités. Son contenu est déterminé par décret et son montant arrêté par l'Etat en fonction de l'ONDAM (CSS, art. L. 162-22-9 modifié).

Il est créé au sein de l'ONDAM une dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation des établissements de santé commune aux structures publiques et privées, à l'exception, pour ces dernières, de celles qui ne participent pas au service public, n'ont pas opté pour la dotation globale de financement et n'ont pas conclu de contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'agence régionale de l'hospitalisation.

Cette dotation participera au financement des engagements visant notamment à améliorer la qualité des soins et de ceux relatifs à la mise en œuvre des orientations du schéma régional d'organisation sanitaire. Elle servira aussi au financement des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques.

La liste des missions d'intérêt général et des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques susceptibles de donner lieu à l'attribution d'une dotation sera fixée par décret (CSS, art. L. 162-22-13 modifié).

La part des frais d'hospitalisation prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre des soins dispensés dans le cadre des activités MCO exercées par les hôpitaux locaux et les établissements dispensant des soins aux personnes incarcérées est financée par une dotation annuelle  (CSS, art. L. 162-22-16 nouveau). Il en est de même pour les activités de psychiatrie, de soins de suite ou de réadaptation des établissements de santé publics et privés à but non lucratif admis à participer au service public hospitalier ou ayant opté pour la dotation globale de financement (CSS, art. 174-1 modifié).

Dans ce cadre, chaque année, un objectif des dépenses d'assurance maladie, constitué du montant total des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre des dotations annuelles de financement, est défini pour les activités suivantes (CSS, art. L. 174-1-1 nouveau)  :

  psychiatrie et soins de suite ou de réadaptation ;

 ensemble des activités des établissements pour personnes incarcérées et hôpitaux locaux ;

 activités des unités de soins de longue durée ;

 activités de soins dispensés par le service de santé des armées et l'Institution nationale des invalides ;

 activités de soins des établissements de Saint-Pierre- et-Miquelon et de Mayotte.

Le champ d'application de l'objectif quantifié national sera limité aux seules activités de soins de suite et de réadaptation et de psychiatrie exercées par les établissements privés autres que ceux participant au service public hospitalier ou ayant opté pour la dotation globale.

Son montant tiendra compte de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie et sera arrêté par l'Etat. Les évolutions des tarifs des prestations compatibles avec le respect de cet objectif seront fixées en fonction des prévisions de l'année à venir et non de l'année précédente (CSS, art. L. 162-22-2 modifié). Il reviendra à l'Etat d'arrêter, chaque année, l'évolution moyenne nationale des tarifs des prestations psychiatriques et de soins de suite et de réadaptation. Celle-ci résultait auparavant d'un accord national conclu entre les fédérations de l'hospitalisation privée et l'Etat (CSS, art. L. 162-22-3).

Les tarifs des prestations afférentes aux activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation seront fixés dans le cadre d'un avenant aux contrats d'objectifs et de gestion pour les établissements de santé signataires d'un tel contrat et, pour les non-signataires, par l'Etat (CSS, art. L. 162-22-5 modifié).

Compte tenu du fait que « le financement à l'activité induit que tous les établissements pratiquent le tiers payant » (exposé des motifs du projet de loi), la loi étend cette obligation, en 2005, à tous les établissements (CSS, art. L. 162-21-1 modifié) :

 publics de santé, à l'exception des hôpitaux locaux, et ceux dispensant des soins aux personnes incarcérées ;

 de santé privés à but non lucratif admis à participer au service public hospitalier ;

 de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement ;

 de santé privés autres que ceux précédemment mentionnés et qui ont conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'agence régionale de l'hospitalisation.

Il en va de même, dans les trois premiers types d'établissements précités, au titre des soins dispensés dans le cadre des activités de psychiatrie, avec ou sans hébergement, pour les soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë en médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie ou psychiatrie ; et pour les soins de suite ou de réadaptation dans le cadre d'un traitement ou d'une surveillance médicale des malades requérant des soins continus, dans un but de réinsertion.

Catherine Sebbah