Une circulaire de la direction de la sécurité sociale (DSS) précise les conditions d'application de la nouvelle réglementation relative à la suppression de la participation financière de l'assuré pour les actes médicaux les plus coûteux (1), et confirme certaines règles d'exonération liées à la durée de séjour dans un établissement hospitalier ou aux produits prescrits.
Comme auparavant, l'exonération du ticket modérateur (part des soins prise en charge par l'assuré) concerne les actes thérapeutiques ou diagnostiques - actes chirurgicaux, médicaux, radiologiques, d'orthopédie dento-faciale - dont la cotation dans la nomenclature générale des actes professionnels est supérieure ou égale à 50. Désormais, le champ de l'exonération couvre également :
les frais intervenant pendant la période d'hospitalisation au cours de laquelle est pratiqué un acte thérapeutique ou, sous certaines conditions (2), diagnostique, coté 50 ou plus, y compris les frais de transport d'urgence effectués pour cette hospitalisation ; sur ce dernier point, la DSS précise qu'une prescription médicale, établie le cas échéant a posteriori, doit attester que l'état de malade justifie l'usage du moyen de transport prescrit ;
les frais intervenant pendant une période d'hospitalisation consécutive et en lien direct avec une hospitalisation elle-même exonérée, y compris, sous certaines conditions, les frais de transport entre les deux établissements ou entre l'établissement et le domicile en cas d'hospitalisation à domicile (3).
A l'exception des actes et des frais précités, les soins dispensés au malade se rattachant directement à l'acte exonéré, qu'ils aient été donnés avant et en vue de sa préparation (consultation pré-anesthésique…) ou postérieurement (rééducation…), ne donnent pas lieu à exonération du ticket modérateur. Bien entendu, souligne l'administration, ces règles s'appliquent sans remettre en cause les autres cas d'exonération existants, notamment en cas d'affection de longue durée.
Sans changement, le coefficient de 50 ou plus correspond soit à un seul acte thérapeutique, soit à la somme des cotations de plusieurs actes pratiqués au cours d'une même séance ou de ceux pratiqués sur le même malade et par le même praticien dans le cadre d'un même examen ou d'une même thérapeutique. Les coefficients des actes diagnostiques ne peuvent, quant à eux, être cumulés, sauf exception expresse figurant dans la nomenclature générale.
Enfin, la DSS indique que sont pris en charge à 100%, dans les mêmes conditions qu'antérieurement, les frais d'acquisition des véhicules pour handicapés physiques, des orthoprothèses et des prothèses oculaires et faciales. De même, la règle de suppression de la participation de l'assuré à l'ensemble des frais à partir du 31ejour d'hospitalisation consécutif est maintenue.
(1) Voir ASH n° 2339 du 26-12-03.
(2) C'est-à-dire lorsque l'acte doit, pour des raisons de sécurité, être réalisé en établissement de santé.
(3) Toutefois, rappelle l'administration, les frais de transports vers une maison de repos ou de convalescence continuent à ne pas être exonérés du ticket modérateur.