Prenant acte du développement « relativement faible » de l'hospitalisation à domicile (HAD) et d'une répartition des structures d'HAD sur le territoire « encore très inégale », la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins tente, par voie de circulaire, de relancer cette politique. Une démarche qui s'inscrit dans le plan consacré aux « urgences » (1) et qui bénéficie de 16 millions d'euros en 2004 et de 50 millions d'euros en 2005, ce qui devrait permettre d'atteindre une capacité totale de 8 000 places.
L'administration rappelle, tout d'abord, les conséquences de l'ordonnance du 4 septembre 2003 simplifiant notamment l'organisation du système de santé (2) qui a, en particulier, posé le cadre d'une nouvelle planification sanitaire en supprimant la carte sanitaire et rénové le schéma d'organisation sanitaire. Incidence de ce texte : il ne peut désormais plus être opposé de carte sanitaire à la création de places d'hospitalisation à domicile et il est mis fin au principe du taux de change (3). En outre, l'ordonnance prévoit l'obligation pour les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) d'intégrer le développement des alternatives à l'hospitalisation, dont l'hospitalisation à domicile. Ainsi, « dans le cadre de la révision des SROS II et dans la perspective d'élaboration des troisièmes SROS, le développement de l'HAD est à intégrer aux politiques régionales et doit se traduire par la création de places et de structures supplémentaires ». Une attention particulière doit être portée à la création de places dans les zones géographiques qui en sont actuellement dépourvues, explique la circulaire. Ainsi, la création de places en hospitalisation à domicile, ou d'antennes de structure d'HAD à partir d'un établissement de santé de proximité ou d'un hôpital local y est particulièrement encouragée.
La circulaire développe ensuite les principes généraux de l'hospitalisation à domicile, qui vise à assurer des soins coordonnés, régulièrement évalués et d'une certaine intensité et est prescrite pour une durée limitée mais renouvelable. Si elle peut être parfois spécialisée (par exemple, en psychiatrie), son caractère généraliste ou polyvalent doit être préservé. Un projet thérapeutique doit être établi par l'équipe pour chaque patient et doit comprendre toutes les dimensions de la prise en charge médicale, sociale et psychologique. Par ailleurs, afin que l'HAD joue pleinement son rôle de maintien à domicile, son développement va de pair avec le développement des structures capables d'en prendre le relais tels que les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). A ce titre, la circulaire soutient la création de structures polyvalentes ou de « plates-formes » offrant des services diversifiés, gérés par un même opérateur (par exemple une association qui gère un SSIAD, un service d'aide à domicile et qui souhaite créer une structure d'hospitalisation à domicile, et inversement une structure d'hospitalisation à domicile qui crée une activité sociale et médico-sociale).
La circulaire présente, d'autre part, différents cahiers des charges en cas d'hospitalisation à domicile en périnatalité, en pédiatrie et en psychiatrie. Sur ce dernier point, l'hospitalisation à domicile permet d'assurer l'intervention de professionnels de santé et d'acteurs sociaux à domicile et elle favorise, particulièrement en psychiatrie infanto-juvénile, l'accès aux soins des patients et des familles qui ne recourent pas aux structures de prise en charge traditionnelles. S'il n'existe pas de critères de refus d'admission liés au diagnostic psychiatrique ou à des limites d'âge, en revanche ne peut être pris en charge en HAD un patient qui relèverait d'une prise en charge exclusivement sociale, éducative ou scolaire, poursuit l'administration. Elle explique également que les objectifs d'une hospitalisation à domicile sont notamment l'insertion ou la réinsertion sociale du patient en prenant en compte son environnement social ou familial. En psychiatrie infanto-juvénile, elle peut permettre d'éviter la déscolarisation de l'enfant. Des objectifs plus spécifiques peuvent également être poursuivis, par exemple pour la prise en charge des personnes âgées et des conduites addictives ainsi qu'en matière de prévention de la maltraitance.
La prise en charge s'articule autour d'une équipe identifiée pour chaque patient et qui va au-delà du binôme psychiatre-infirmier et mobilise psychologues, éducateurs spécialisés, travailleurs sociaux... Elle travaille en collaboration avec des professionnels extérieurs. Il s'agit, notamment, en ce qui concerne la pédopsychiatrie, des professionnels de l'aide sociale à l'enfance (ASE), de la protection maternelle et infantile, de la santé scolaire, de la protection judiciaire de la jeunesse. Par sa pratique, cette équipe peut participer à la formation d'autres intervenants et favoriser ainsi l'évolution des modes de prise en charge des équipes de psychiatrie mais également des équipes des institutions sanitaires, sociales, médico-sociales, éducatives. Son intervention se fait principalement au domicile du patient ou dans un substitut de domicile : établissement médico-social, hébergeant notamment des personnes âgées dépendantes, institution de l'ASE, famille d'accueil...
(1) Voir ASH n° 2327 du 3-10-03.
(2) Voir ASH n° 2324 du 12-09-03.
(3) Selon ce principe, les projets de structures de soins alternatives à l'hospitalisation situés dans une zone sanitaire dont les moyens sont excédentaires dans la ou les disciplines en cause peuvent être autorisés à condition d'être assortis d'une réduction de moyens d'hospitalisation.