« La loi CMU avait comme principale finalité de permettre un accès aux soins des personnes ayant de faibles ressources. [...] Cet objectif a été atteint. » Le deuxième rapport d'évaluation prévu par la loi de juillet 1999 créant la couverture maladie universelle (CMU) s'achève sur un satisfecit global (1). Le Fonds de financement de la protection complémentaire qui l'a réalisé juge que le dispositif « a atteint son régime de croisière » et que « les difficultés rencontrées au début [...] ont été pour la plupart résolues » (2).
La CMU de base, « voiture-balai » de l'assurance maladie, regroupait 1 403 000 assurés à la fin de 2002 (3). Le nombre des bénéficiaires de la CMU complémentaire- le dispositif principal - a atteint 4 650 000 au 31 octobre 2003 (4). Il reste globalement stable depuis deux ans, malgré un taux de renouvellement qui s'est élevé à 35 % en 2002 (5).
Les personnes protégées par la CMU complémentaire sont très inégalement réparties sur le territoire : le rapport va de un à trois selon les régions métropolitaines. Ainsi, 3,9 % de la population sont couverts en Alsace contre 11,6 % en Languedoc-Roussillon. Deux autres régions sont fortement touchées : Nord-Pas-de-Calais (10,5 %) et Provence-Alpes-Côte-d'Azur (9,3 %). Ces variations régionales sont cohérentes avec les autres indicateurs de pauvreté, remarque le rapport. Il en va de même pour les départements d'outre-mer qui présentent des taux de 26 % en Martinique et en Guyane, 30 % en Guadeloupe et même 42 % à la Réunion. En revanche, les 145 000 étrangers qui relèvent de l'aide médicale d'Etat sont très concentrés en Ile-de-France (75 %) et particulièrement à Paris (42 %).
86,4 % des bénéficiaires de la CMU complémentaire en ont confié la gestion à leur caisse de sécurité sociale, les autres se répartissent entre les mutuelles (10,8 %), les sociétés d'assurances (2,5 %) et les régimes de prévoyance (0,3 %). Le nombre d'organismes volontaires pour gérer cette prestation particulière a dégringolé de 830 en 2001 à 357 en 2004. La réorganisation du paysage mutualiste explique une part du phénomène, le coût résiduel laissé à la charge du gestionnaire aussi (6).
En 2002, le régime général a dépensé, en moyenne, 296 € pour la couverture complémentaire de chaque assuré (le prix de revient est inférieur dans les autres régimes ou organismes). Ce qui reste « un coût plus faible que nombre de contrats complémentaires classiques ». Cette charge augmente aussi moins vite que l'ensemble des dépenses de santé. « La CMU ne peut donc être accusée d'avoir apporté des dérives », soulignent les évaluateurs.
Par ailleurs, on le sait (7), la dépense totale de soins des bénéficiaires de la CMU est très supérieure à celle de la moyenne des assurés sociaux, à âge et sexe comparables. Mais, note le rapport, cette surconsommation provient d'une petite partie des bénéficiaires, qui se distinguent par leur très forte dépense hospitalière. C'est donc bien l'état de santé des populations précarisées, dont une minorité est atteinte de lourdes pathologies, qui explique cette charge importante pour l'assurance maladie.
Globalement, les professionnels de santé « jouent bien le jeu », avec une exception pour les chirurgiens-dentistes dont « les relations un peu chaotiques avec la loi CMU » ne sont pas encore totalement pacifiées. Les refus de soins semblent très rares et limités au secteur dentaire et à certains spécialistes qui travaillent en tarifs libres. Du moins les refus connus, car les bénéficiaires de la CMU ne font pas forcément jouer les mécanismes qui les protègent, nuance le rapport. Les difficultés tiennent plutôt aux dépassements de tarifs que s'autorisent certains professionnels et au refus d'appliquer le tiers payant quand les consultants n'ont pas la carte Vitale mais seulement une attestation papier. « Ce n'est donc pas la loi qui est en cause, mais son application », jugent les auteurs.
Il en va de même pour les problèmes qui subsistent dans les rapports des assurés avec les caisses. Les principaux sont liés à la délivrance tardive de la carte Vitale dans certains secteurs, ou encore aux décisions de faire dépendre certains étrangers de l'aide médicale d'Etat en attendant qu'ils aient fourni tous les justificatifs demandés - à tort ou à raison - pour les affilier à la CMU. Autant de points sur lesquels le dispositif peut donc encore être amélioré.
(1) « Rapport d'évaluation de la CMU » - Décembre 2003 - Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie : Tour Onyx - 10, rue Vandrezanne - 75013 Paris - Tél. 01 58 10 11 90 - Disponible sur
(2) Le premier rapport avait été réalisé par l'IGAS - Voir ASH n° 2251 du 22-02-02.
(3) Le rapport rappelle les difficultés persistantes pour la domiciliation des personnes sans domicile fixe, en habitat mobile ou précaire. Trop de centres communaux d'action sociale continuent de laisser peser cette charge sur des associations inégalement équipées pour l'assurer.
(4) Références n° 13 - Janvier 2004 - Disponible sur
(5) Taux peut être gonflé du fait qu'une partie des « nouveaux entrants » sont d'anciens bénéficiaires qui ont tardé à faire renouveler leurs droits.
(6) Voir ASH n° 2342 du 16-01-04.
(7) Voir ASH n° 2276 du 13-09-02.