Une circulaire de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, de la direction générale de la santé et de celle de l'action sociale formule des recommandations afin d'améliorer l'organisation de l'ensemble de la filière de prise en charge, de l'alerte à la réinsertion, des patients victimes d'accidents vasculaires cérébraux, « première cause de handicap acquis de l'adulte dans les pays occidentaux ».
Après une hospitalisation dans ce cadre, le retour à domicile nécessite une démarche de réinsertion et, le plus souvent, l'intervention coordonnée d'acteurs du champ des soins de la ville et éventuellement de l'hôpital, mais aussi de l'aide à domicile, souligne la circulaire. Il suppose donc une articulation entre les secteurs sanitaire, médico-social et social.
Sur le plan sanitaire, les soins relèvent du médecin traitant et peuvent faire éventuellement appel à une structure d'hospitalisation à domicile (HAD) ou à un réseau de soins. Une autre formule permettant de réunir sur le lieu de vie du patient la pluridisciplinarité médicale, paramédicale, technique et sociale nécessaire à la lutte contre le handicap consiste en la constitution d'un réseau « handicap », à l'image des réseaux ville-hôpital, de façon à pouvoir bénéficier d'une mutualisation des compétences.
Au plan médico-social, l'administration rappelle que plusieurs dispositifs peuvent contribuer à apporter une réponse concrète au souhait de vivre à domicile, y compris pour des adultes très lourdement handicapés : services de soins infirmiers à domicile, d'aide à domicile, sites pour la vie autonome. Elle insiste sur cette diversification des prises en charge « condition qui permet de rendre effective la liberté de choix des personnes handicapées ». Elle porte ensuite l'accent sur les recommandations déjà exprimées relatives à la mise en place d'un dispositif de soutien à domicile pour les personnes très lourdement handicapées (1).
Une annexe à la circulaire fait le point sur tous les dispositifs existant en matière d'accompagnement médico-social et d'aides pour le maintien à domicile et sur les évolutions réglementaires à venir.
(1) Voir ASH n° 2282 du 25-10-02 et n° 2306 du 11-04-03.