LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT POUR 2004

Adopté en conseil des ministres le 8 octobre, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 sera examiné par les députés à partir du 28 octobre.

Au-delà de l'instauration de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE), préconisée lors de la dernière conférence de la famille pour rénover la politique en faveur de la petite enfance  (1), le texte ne comporte pas de mesures spectaculaires. Il vise, pour l'essentiel, et selon les termes de Jean-François Mattei, ministre de la Santé, à « stabiliser le déficit de l'assurance maladie », principal responsable du déficit du régime général. Ainsi, dans un souci de réduction des dépenses de santé, le texte médicalise les critères d'exonération du ticket modérateur pour les personnes atteintes d'une affection de longue durée et redéfinit le panier de soins pour le recentrer sur les actes médicalement nécessaires.

La réforme d'ensemble de l'assurance maladie, elle, est reportée à l'année prochaine. A cette fin, un Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie a été installé le 13 octobre afin d'établir un diagnostic du système de santé et faire des propositions de réforme  (voir ce numéro). Suivra une phase de concertation avec tous les acteurs, a expliqué le ministre de la Santé, pour proposer au Parlement la discussion d'un projet de loi à l'automne 2004.

Rappelons que Jean-François Mattei a aussi annoncé diverses mesures d'économies, qui seront imposées par voie réglementaire : le relèvement du forfait hospitalier de 10,67  € à 13  €, excepté pour les séjours psychiatriques pour lesquels il doit être abaissé à 9  €, ainsi que le déremboursement partiel des médicaments homéopathiques et de ceux à service médical rendu insuffisant.

Le projet de loi donne une traduction concrète aux mesures préconisées lors de la dernière conférence de la famille (2) en instaurant une prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE). Celle-ci rassemblera les prestations actuelles en faveur de la petite enfance : allocation pour jeune enfant (courte et longue), allocation parentale d'éducation, allocation d'adoption, aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée (Afeama), allocation de garde d'enfant à domicile (AGED).

Elle comprendra une prime à la naissance, relayée par une allocation de base, toutes deux versées sous conditions de ressources et visant à compenser le coût lié à l'entretien de l'enfant, ainsi qu'un complément.

Celui qui ne pourra pas bénéficier de la prime ou de l'allocation de base en raison de ses ressources pourra prétendre au complément.

La prestation d'accueil du jeune enfant sera versée dans les départements d'outre-mer aux mêmes conditions qu'en métropole.

La prime devrait être attribuée pour chaque enfant à naître avant sa naissance (à partir du septième mois de grossesse, selon l'exposé des motifs), au ménage ou à la personne dont les ressources ne dépassent pas un plafond. Elle devrait l'être également pour chaque enfant adopté ou accueilli en vue de son adoption à compter de l'arrivée du ou des enfants au foyer des adoptants. Dans ce dernier cas, le versement aurait aussi lieu même si l'enfant a plus de 3 ans, mais moins de 20.

Son montant devrait être d'environ 800  € par mois, a indiqué le ministre délégué à la famille en présentant le dispositif.

Le plafond de ressources qui, selon l'exposé des motifs, devrait être augmenté de 37 % par rapport au plafond pour l'allocation pour jeune enfant (soit 62,95 % de la base mensuelle des allocations familiales), doit varier selon le rang et le nombre d'enfants à charge, nés ou à naître. Il devrait, en outre, être majoré lorsque la charge des enfants est assumée soit par un couple dont chaque membre dispose d'un revenu professionnel minimal soit par une personne seule. Le montant du plafond et de sa majoration seront déterminés par décret.

Selon le projet de loi, la prime est versée sous réserve de passer le premier examen prénatal médical.

L'allocation de base devrait être allouée au ménage ou à la personne dont les ressources n'excèdent pas le plafond d'octroi de la prime à la naissance. Elle devrait lui être versée à compter du premier jour du mois de la naissance et jusqu'au dernier jour du mois civil au cours duquel l'enfant atteint l'âge de 3 ans.

Le projet de loi permet aussi l'attribution de l'allocation pour chaque enfant adopté ou confié en vue de son adoption. Dans ce cas, elle est aussi accordée pendant 3 ans, sans pouvoir aller au-delà des 20 ans de l'enfant.

Selon l'exposé des motifs, elle devrait se monter à 160  € par mois environ.

Le projet de loi ne permet pas de cumuler plusieurs allocations de base, sauf pour les enfants issus de naissances multiples ou en cas d'adoptions multiples simultanées. Dans ce cas, en effet, l'allocation de base est versée pour chaque enfant, explique l'exposé des motifs.

Elle n'est pas non plus cumulable avec le complément familial ni, lorsqu'elle est servie en cas d'adoption, avec l'allocation de soutien familial ou le complément familial.

De même, dans les départements d'outre-mer, l'allocation ne pourra être versée ni avec les allocations familiales et leurs majorations pour âge servies au titre d'un seul enfant, ni avec le complément familial.

Le projet de loi subordonne également le bénéfice de la prestation à la passation des examens médicaux obligatoires des enfants de moins de 6 ans donnant lieu à établissement d'un certificat de santé.

Le gouvernement a imaginé deux types de compléments selon le choix des parents :

 un complément de libre choix d'activité pour ceux qui souhaitent rester auprès de lui ;

 un complément de libre choix du mode de garde pour ceux qui décident de confier la garde de leur enfant à un tiers.

Pour en profiter, le parent qui réduit ou cesse son activité devrait en avoir exercé une suffisante pour ouvrir des droits à pension de retraite dans un régime de base (3) et pendant une durée minimale au cours d'une période de référence précédant :

 la naissance ;

 l'adoption ou l'accueil de l'enfant ;

 ou la demande, si elle est postérieure, lorsque le bénéficiaire a plus d'un enfant à charge.

Cette durée devrait varier selon le nombre d'enfants. Ainsi le ministre délégué à la famille a précisé que le parent devra avoir travaillé 2 ans dans les 2 ans précédant la naissance d'un enfant de rang 1 ou dans les 4 ans s'il s'agit d'un deuxième enfant, ou dans les 5 ans pour les enfants de rang 3 ou plus.

Les situations assimilées à de l'activité professionnelle seront définies par décret selon le rang de l'enfant.

Si le ménage ou la personne a un seul enfant à charge, le droit est ouvert - pour une durée maximale restant à fixer - le mois de la naissance ou de l'adoption de l'enfant, ou le mois de l'arrêt du versement de l'indemnisation des congés de maternité, paternité, adoption, maladie ou accident du travail (voir également les conditions de non-cumul).

Selon l'exposé des motifs, le complément sera de 340  € par mois environ et pourrait être servi dès le premier enfant pendant les 6 mois qui suivent le congé de maternité ou de paternité.

Le complément de libre choix d'activité devrait être servi à taux plein à la personne qui choisit de ne plus exercer d'activité professionnelle. Les deux membres du couple ne devraient pas pouvoir cumuler le bénéfice de 2 compléments à taux plein. Toutefois, le cumul devrait être possible, pendant une durée déterminée, avec un revenu professionnel, en cas de reprise d'activité du parent bénéficiaire alors qu'il a un enfant à charge remplissant les conditions d'âge. Cette option, définitive, devrait être ouverte au parent qui assume la charge d'un nombre d'enfants à déterminer.

Il devrait être alloué à la personne qui exerce une activité ou poursuit une formation professionnelle rémunérée, à temps partiel. Lorsque les deux membres du couple sont à temps partiel, un complément à taux partiel peut être attribué à chacun d'eux, sans que leur montant cumulé puisse être supérieur à celui du complément à taux plein.

Le complément devrait rester au même taux pendant une durée minimale, sa révision n'étant possible qu'en cas de cessation de l'activité ou de la formation. Selon le gouvernement, il correspondra à l'actuelle allocation parentale d'éducation à taux partiel, augmentée de 15 %.

Le projet de loi majore le montant du complément lorsque la personne ne bénéficie pas de l'allocation de base.

Pour les enfants adoptés ou confiés en vue de leur adoption, le complément devrait être versé pendant une durée minimale, décomptée depuis l'arrivée de l'enfant au foyer et jusqu'à l'âge limite de 20 ans.

L'âge limite et la durée de versement devraient être augmentés en cas de naissances multiples d'enfants ou d'arrivées simultanées d'enfants adoptés ou confiés en vue de leur adoption au foyer des parents.

Le complément de libre choix d'activité ne devrait pas pouvoir se cumuler avec le complément familial.

Le projet de loi exclut tout cumul du complément de libre choix d'activité à taux plein avec :

 l'indemnisation des congés maternité, paternité et d'adoption ;

 l'indemnisation des congés de maladie ou d'accident du travail ;

 les indemnités servies aux travailleurs sans emploi ;

 un avantage de vieillesse ou d'invalidité.

Les indemnités dues aux travailleurs sans emploi sont, à la date d'interruption du versement du complément de libre choix d'activité, poursuivies jusqu'à l'expiration du droit.

Le complément de libre choix d'activité à taux partiel n'est pas cumulable pour le bénéficiaire, à l'ouverture du droit, avec les indemnisations et allocations précitées. Mais il l'est en cours du droit, excepté pour l'avantage de vieillesse ou d'invalidité.

Lorsque le bénéficiaire n'a qu'un seul enfant à charge, le complément de libre choix d'activité est cumulable, le mois d'ouverture du droit, avec l'indemnisation des congés maternité, paternité, adoption, maladie ou accident du travail.

Ce complément de libre choix du mode de garde vise à compenser le coût occasionné par l'emploi d'une assistante maternelle agréée ou d'une employée de maison pour assurer la garde de l'enfant (prise en charge partielle de la rémunération et totale ou partielle des cotisations afférentes). Si les parents recourent à une association ou à une entreprise habilitée à accueillir les enfants, il devrait prendre la forme d'une aide versée par la caisse d'allocations familiales destinée à compenser le coût de la garde.

Selon le projet de loi, le complément de libre choix du mode de garde suppose que le bénéficiaire tire un minimum de revenus de son activité professionnelle, variables selon que la charge des enfants est assumée par un couple ou par une personne seule. Les situations assimilées à de l'activité professionnelle pour le bénéfice du complément et leurs modalités de prise en compte seront déterminées par décret.

Toujours selon ce texte, cette condition de revenus d'activité ne s'applique pas :

 à la personne (ou à chaque membre du couple) qui poursuit des études  ;

 à la personne (ou au moins à l'un des membres du couple) bénéficiant de l'allocation aux adultes handicapés, de l'allocation d'insertion ou de l'allocation de solidarité spécifique  ;

 aux personnes percevant l'allocation de parent isolé ou le revenu minimum d'insertion, à la condition que le titulaire soit inscrit dans une démarche d'insertion professionnelle dont les modalités seront définies par décret.

Le montant des cotisations et contributions sociales afférentes à l'emploi d'une assistante maternelle agréée devrait être pris en charge en totalité, pour chaque enfant, dans la limite d'un plafond, et à condition que la rémunération correspondante de l'assistante maternelle ne dépasse pas un montant fixé par décret (comme pour l'Afeama).

Lorsque la personne - ou le ménage -rétribue une employée de maison, une fraction des cotisations et contributions sociales est prise en charge, dans la limite d'un plafond par ménage. Le taux de cette prise en charge et le montant du plafond devront être fixés par décret.

Selon le projet, il revient à la caisse d'allocations familiales de verser les cotisations sociales. L'employeur est donc dispensé de ce versement, sous réserve de se conformer aux modalités de déclaration (fixées par décret). Dans ce cas, les prélèvements sociaux demeurant à sa charge donnent lieu à un prélèvement automatique au cours du mois suivant la réception des formulaires de déclaration.

La rémunération de la personne qui assure la garde du ou des enfants devrait être prise en charge, à hauteur d'un pourcentage (à fixer par décret) du salaire net  servi et des indemnités d'entretien versées aux assistantes maternelles à titre non permanent.

La prise en charge, calculée par enfant en cas d'emploi d'une assistante maternelle agréée et par ménage en cas d'emploi d'une garde à domicile, ne devrait pas pouvoir excéder un plafond déterminé en fonction des ressources.

D'après Christian Jacob, la déclaration des rémunérations versées devrait pouvoir être effectuée à l'aide d'un volet social sur le modèle du dispositif chèque- emploi service.

Si la personne (ou le ménage) recourt à une association ou à une entreprise habilitée (dans des conditions fixées par décret) pour assurer la garde d'un enfant, et qu'elle remplit les conditions d'ouverture du droit au complément de libre choix du mode de garde, celui-ci sera versé sous la forme d'une aide prenant en charge partiellement le coût de la garde, versée par la caisse d'allocations familiales. Il faudra que l'enfant ait été gardé un minimum d'heures au cours du mois (conditions à définir par décret).

Le montant versé devrait varier en fonction des revenus du ménage ou de la personne, et réduit pour les enfants de plus de 3 ans.

Selon le ministre délégué à la famille, le complément pourra être versé pour la garde d'un enfant de plus de 3 ans et de moins de 6 ans, mais à un montant réduit. Le droit sera ouvert à partir du premier jour du mois civil au cours duquel la demande sera déposée et cessera au premier jour du mois civil suivant celui au cours duquel l'une des conditions cessera d'être remplie.

Le projet de loi renvoie à un décret le soin de fixer les conditions de cumul, pour un même enfant ou plusieurs, des compléments de libre choix du mode de garde servis au titre de modes de garde différents.

Le complément de libre choix du mode de garde ne sera pas cumulable avec celui de libre choix d'activité à taux plein, sauf s'il est octroyé au titre d'une reprise d'activité professionnelle. Il sera réduit lorsque le ménage, ou la personne, bénéficie du complément de libre choix d'activité à taux partiel pour l'exercice d'une activité professionnelle inférieure à une quotité, qu'un décret déterminera.

Selon le projet de loi, la création de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE) entraînera :

  la possibilité pour le bénéficiaire de l'allocation de base ou du complément de libre choix d'activité d'être affilié à l'assurance vieillesse des parents au foyer ;

  le versement de l'allocation de logement familiale à la personne seule sans personne à charge à partir du premier jour du mois civil suivant le quatrième mois de la grossesse et jusqu'au mois civil de la naissance de l'enfant.

Par ailleurs, l'allocation de présence parentale, qui n'était pas cumulable avec l'allocation parentale d'éducation, ne devrait pas l'être non plus avec le complément de libre choix d'activité.

Enfin, pour les enfants adoptés ou confiés en vue de leur adoption, les prestations familiales, dont fera partie la PAJE, seront versées si :

  le ou les enfants sont adoptés par décision de la juridiction française, ou sont confiés en vue d'adoption par le service d'aide sociale à l'enfance ou par un organisme autorisé pour l'adoption ;

  le ou les enfants sont confiés en vue d'adoption ou adoptés par décision de l'autorité étrangère compétente et autorisés à entrer à ce titre sur le territoire français, et si le postulant à l'adoption est titulaire de l'agrément nécessaire.

La prestation d'accueil du jeune enfant devrait entrer en vigueur à partir du 1^er janvier 2004 pour les enfants nés ou adoptés à compter de cette date ou pour ceux nés prématurément, mais qui auraient dû naître après le 31 décembre 2003.

Le projet de loi prévoit que les personnes qui ont perçu moins de 5 mensualités d'allocation pour jeune enfant au titre de la grossesse pour des mois antérieurs au 1^er janvier 2004 bénéficieront de la prime à la naissance à compter de cette date. Les mensualités déjà perçues étant déduites du montant de la prime. Pour les personnes dont le septième mois de grossesse est antérieur au 1^er janvier 2004, la prime sera versée à partir de cette date.

Les personnes qui perçoivent actuellement les prestations en faveur de la petite enfance pour un enfant né avant le 1^er janvier 2004 continueront à les percevoir jusqu'à leur terme. Celles qui bénéficient au 1^er janvier 2004 de ces prestations mais qui auront un nouvel enfant à charge à partir de cette date ouvriront droit à la PAJE pour l'ensemble des enfants qui en remplissent les conditions. Le droit est ouvert à partir du mois qui suit la naissance de l'enfant, sauf en cas de perception de l'AGED ou de l'Afeama ; dans ce cas, le complément de libre choix du mode de garde sera réglé à partir du premier jour du mois qui suit le trimestre civil où intervient la naissance de l'enfant.

Pour les personnes titulaires de l'allocation parentale d'éducation avant le 1^er janvier 2004, le complément de libre choix d'activité sera servi sans examen des conditions d'activité de la PAJE.

Enfin, c'est à partir du 1^er janvier 2007 que l'ensemble des ménages et des personnes remplissant les conditions exigées pourront bénéficier de la nouvelle prestation.

Le ministre de la Santé propose aux parlementaires de voter un objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) pour 2004 en progression de 4 % ( 129,7 milliards d'euros ) par rapport à 2003. Il devrait se décliner ainsi : + 3,2 % pour les soins de ville, + 4,2 % pour l'hôpital, + 7,6 %pour le médico-social. Sachant que, pour ce dernier poste, l'enveloppe « personnes âgées  » doit progresser de 10 % et celle « personnes handicapées  » rester à son niveau de 2003 à 6 %.

Pour la première, le rapport annexé au projet de loi mentionne, comme grande orientation :

 la poursuite de l'amélioration de la qualité dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes avec « notamment une médicalisation accrue des établissements »  ;

 la création de nouvelles places de services de soins infirmiers à domicile ;

 et l'ouverture de services d'accueil de jour, d'hébergements temporaires ou d'autres alternatives offertes aux personnes âgées ou aux familles qui le souhaitent.

Pour la prise en charge des personnes handicapées, le même rapport fixe comme objectifs :

 le développement des services permettant le soutien et l'accompagnement à domicile des enfants et adultes ;

 le renforcement des services de diagnostic et d'accompagnement précoce (en particulier des troubles autistiques)  ;

 l'encouragement de l'accueil temporaire ;

 la poursuite du programme spécifique de rattrapage pour les régions connaissant les plus grands déficits en places (Ile-de-France, Nord-Pas-de-Calais, Languedoc-Roussillon, Provence-Alpes-Côte-d'Azur)  ;

 et « l'achèvement des opérations de maisons d'accueil spécialisées ou foyers d'accueil médicalisés n'ayant bénéficié jusqu'alors que de financements partiels ».

Signalons que le projet de loi prévoit aussi :

  la suppression du Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale ( FOREC ) ;

  l'apurement de la dette enregistrée par ce fonds ;

  l'obligation, en cas de survenance d'un accident non professionnel, pour sa victime, les établissements de santé, le responsable et son assureur, d'en informer la caisse d'assurance maladie, sous peine de sanction. Ce, pour que la caisse puisse se retourner contre le responsable et récupérer auprès de lui le montant des prestations qu'elle a servies à la victime (procédure couramment dénommée « recours contre tiers » ) ;

  et l'allongement de 2 à 3 ans de la durée pendant laquelle les cotisations peuvent être réclamées ou faire l'objet d'un contrôle par l'Urssaf.

Au-delà des mesures d'augmentation des taxes sur le tabac et de celles à la charge des industries pharmaceutiques qui doivent contribuer à accroître les ressources de l'assurance maladie, le projet de loi s'attache à « médicaliser » les soins et traitements donnant lieu à remboursement par le système de santé.

Compte tenu du « dérapage » des dépenses liées à la réduction ou à la suppression de la participation des assurés en affection de longue durée, pointé, notamment, par la Cour des comptes (4), le projet de loi prévoit de « médicaliser » les critères d'exonération du ticket modérateur. Cette mesure devrait s'appliquer à partir du 1^er janvier 2004.

Ainsi, lorsque les soins seront dispensés à des patients atteints de l'une des affections entraînant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse visées à l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale (accident vasculaire cérébral invalidant, diabète, mucoviscidose, déficit immunitaire primitif grave...) ou d'une affection qui, hors liste, a les mêmes effets, l'examen conjoint du patient par le médecin traitant et le médecin conseil devrait donner lieu à l'établissement d'un protocole de diagnostic et de soins. Ce dernier - auquel en réalité le projet donne une base législative - serait révisable. Il devra définir les actes et prestations strictement nécessités par le traitement pour lesquels la participation de l'assuré pourra être limitée ou supprimée.

Dans le même ordre d'idées, le texte pose le principe selon lequel la couverture maladie de la sécurité sociale exclut du panier de soins « les actes et prestations qui sont effectués pour répondre à des exigences[...] qui ne sont pas rendus nécessaires par l'état du patient ». C'est-à-dire, explique l'exposé des motifs, « ceux effectués en dehors de toute justification médicale », excepté « certains actes de prévention ou de dépistage » prévus par les textes.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a posé le principe de la tarification à l'activité des établissements de santé et lancé les premières expérimentations (5). Organisant sa mise en place progressive, le projet de loi 2004 prévoit les nouvelles règles budgétaires des établissements.

Compte tenu du fait que « le financement à l'activité induit que tous les établissements pratiquent le tiers payant  », le projet de loi étend cette obligation, en 2005, à tous les établissements :

 publics de santé, à l'exception des hôpitaux locaux, et ceux dispensant des soins aux personnes incarcérées ;

 de santé privés à but non lucratif admis à participer au service public hospitalier ;

 de santé privés à but non lucratif ayant opté pour la dotation globale de financement ;

 de santé privés autres que ceux précédemment mentionnés et qui ont conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'agence régionale de l'hospitalisation.

Il en va de même, dans les trois premiers types d'établissements précités, au titre des soins dispensés dans le cadre des activités de psychiatrie, avec ou sans hébergement, pour les soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë en médecine, chirurgie, obstétrique, odontologie ou psychiatrie ; et pour les soins de suite ou de réadaptation dans le cadre d'un traitement ou d'une surveillance médicale des malades requérant des soins continus, dans un but de réinsertion.

Par ailleurs, le projet de loi fixe à :

 100 millions d'euros le montant de la contribution de la branche au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante ;

 500 millions d'euros celui destiné au financement du Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante  ;

 et à 330 millions d'euros la contribution de la branche accidents du travail à la branche maladie au titre des frais supportés par cette dernière en raison des accidents du travail ou des maladies professionnelles non déclarés.

Par ailleurs, le rapport annexé au projet de loi annonce également, s'agissant de la réparation intégrale des accidents du travail et des maladies professionnelles, souvent réclamée, que le bilan d'étape sur la question du comité de pilotage présidé par Michel Yahiel puis par Michel Laroque (6), sera « prochainement disponible  ». Sur cette base, une concertation approfondie devrait être menée en vue d' « élaborer des propositions opérationnelles  ».

Il confirme aussi la signature, pour la fin de l'année 2003, de la convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la branche accidents du travail, prévue par la dernière loi de financement de la sécurité sociale (7). Enfin, toujours selon le rapport annexé, le gouvernement souhaite voir la branche accidents du travail être dotée d'un conseil d'administration propre, une disposition législative devant, à cette fin, être « prochainement » présentée au Parlement.

Catherine Sebbah