Le Snapei veut coupler cinquième risque et réforme de la tarification

 Notre système est à bout de souffle. Il faut le réformer complètement. Impossible de le changer à la marge. » Le système évoqué est celui du financement de la prise en charge des personnes handicapées. Et c'est Pierre Matt, président du Syndicat national des associations de parents et amis de personnes handicapées mentales gestionnaires d'établissements et de services spécialisés  (Snapei)   (1) qui formule ce constat et lance ses propositions dans le débat.

A bout de souffle ? Il resterait encore 36 000 personnes handicapées sans prise en charge en France (2), essentiellement des handicapés mentaux, et souvent les cas les plus lourds. Ces graves insuffisances se doublent d'inégalités dans la prise en charge, « dont nous connaissions l'existence mais que nous n'imaginions pas aussi grandes », commente Philippe Calmette, directeur du Snapei, en livrant les résultats d'une étude menée par une équipe pluridisciplinaire du Conservatoire national des arts et métiers  (CNAM), emmenée par Jean de Kervasdoué, titulaire de la chaire d'économie de la santé.

Inégalités, d'abord, dans le financement des prix de journée en établissements et services qui vont, par exemple, de 1 à 2,4 entre les instituts médico- éducatifs les moins bien et les mieux dotés (3). Les écarts se situent entre 1,3 et 1,7 selon les catégories d'établissements et services pour adultes et entre 2 et 2,8 dans les établissements pour enfants.

Inégalités plus grandes encore dans l'offre de prise en charge selon les départements. Elle fluctue de 1 à 6 pour les adultes et de 1 à 12 pour les enfants ! Autrement dit, à population égale et en mettant à part le « cas aberrant » de la Lozère (qui a fait de l'accueil des handicapés une véritable spécialité locale), il y a 12 fois plus de places pour enfants et adolescents handicapés dans les Hautes- Pyrénées qu'à Paris (4). Ces différences ne sont en rien compensées par le nombre de lits en établissements psychiatriques, qui apparaissent à l'étude tout aussi mal répartis. Ces inégalités « insupportables » prouvent « l'absence totale de planification et d'adaptation aux besoins », souligne au passage Philippe Calmette, alors que les crédits sont, pour l'essentiel, gérés par l'Etat et l'assurance maladie.

Face à ce constat, le Snapei formule deux propositions « qui vont de pair ». D'une part, il soutient, comme l'ensemble des associations de handicapés, la création d'un 5^e risque de sécurité sociale handicap-dépendance, financé par la solidarité nationale sur l'assiette la plus large, donc par la CSG. « Il ferait passer la compensation du handicap d'un droit relatif à un droit universel, d'une logique d'aide sociale à une logique de protection sociale », argumente le syndicat. D'autre part, il milite pour une réforme de la tarification des établissements et services qui se rapporterait aux besoins de la personne. Son niveau de handicap déterminerait un tarif de prise en charge pour l'établissement ou le service qui l'accueille. Les effets pervers du budget global sont bien connus, rappelle Philippe Calmette, avec la reconduction d'année en année, à 1 ou 3 %près, d'un financement « complètement calcifié », incapable de s'adapter à l'évolution des besoins et décourageant la bonne gestion. Et qui incite, en outre, à sélectionner les personnes accueillies en écartant celles qui ont besoin de l'accompagnement le plus permanent... « Il faut renverser ce système administratif, mécanique, déconnecté du public accueilli et mettre la personne au centre de la tarification, selon une logique déjà bien lancée par la loi de janvier 2002, mais qui n'est pas allée jusqu'au chapitre budgétaire », plaide Philippe Calmette.

Question subsidiaire : sachant que la collectivité consacre déjà 27 milliards d'euros à la prise en charge du handicap, combien coûterait la création des 36 000 places manquantes en établissement et services ? 1,3 milliard d'euros, selon l'équipe du CNAM, qui précise que, dans ce calcul totalement inédit, la marge d'erreur est de 25 %. « C'est une somme importante, certes, mais qui représente moins de 1 % du budget de l'assurance maladie, relativise Philippe Calmette. Cela ne serait pas exorbitant. »

M.-J. M.

Dans une lettre ouverte adressée le 18 septembre à Jean-François Mattei, le Syndicat national des cadres du secteur sanitaire et social (SNC3S) CFE-CGC (5) demande la création d'une mission d'enquête « chargée de recenser les difficultés rencontrées par le secteur médico-social ». Eric Martin, son président, revient sur « la grande misère », depuis de nombreuses années, des structures d'accueil des enfants et adultes handicapés et sur le retard accumulé en matière de création de places. Même si l'enveloppe du secteur médico-social a été augmentée dans le cadre de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (6) , c'est « au détriment des établissements existant qui ont vu se rétrécir comme “peau de chagrin” leur budget de fonctionnement », explique-t-il. « Un nombre croissant de recours contre les décisions budgétaires de vos services s'accumulent auprès des juridictions compétentes », poursuit-il, dont « les avis positifs ne sont pas honorés par les DDASS qui les ignorent la plupart du temps. » Une situation d'autant plus difficile que les décrets d'application de la loi du 2 janvier 2002 sont toujours attendus...