L'ASSURANCE INVALIDITÉ

L'assurance invalidité du régime général permet à l'assuré social de moins de 60 ans, victime d'une invalidité due à une maladie ou un accident non professionnel, d'obtenir de la caisse primaire d'assurance maladie une pension destinée à compenser la perte de salaire ou de gain (des deux tiers au moins) qu'il subit du fait de sa situation.

La pension d'invalidité est donc accordée pour réparer un accident non professionnel, et se distingue en cela de la rente d'accident du travail ou de maladie professionnelle réservée à la réparation d'un dommage professionnel survenu sur le temps et le lieu de travail, et reconnu comme tel par la caisse primaire d'assurance maladie à la suite d'une procédure spécifique.

Elle est versée si le médecin conseil de la caisse primaire constate la réduction des deux tiers au moins de la capacité de travail ou de gain de l'assuré. Cette réduction est appréciée de façon globale par rapport à l'ensemble des possibilités d'emploi. En d'autres termes, une personne est déclarée invalide lorsque « cet état ne lui permet plus de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur au tiers de la rémunération normale correspondant à l'emploi [qu'elle] occupait avant la date de l'arrêt de travail ayant entraîné l'état d'invalidité » (circulaire DRT n° 94-13 du 21 novembre 1994).

En cela, l'invalidité diffère de l'inaptitude. En effet, cette dernière est constatée par le médecin du travail et  appréciée par rapport à l'emploi occupé jusque-là par le salarié. Et vise à répondre à la question suivante :peut-il encore l'exercer ou non ? Si la réponse est négative, le salarié peut, le cas échéant, être licencié par son employeur pour inaptitude. Quoi qu'il en soit, un salarié inapte peut aussi être déclaré invalide.

Enfin, la pension d'invalidité se différencie de l'allocation aux adultes handicapés (AAH). Celle-ci est versée, sous condition de ressources, par la caisse des allocations familiales à la personne reconnue par la commission technique d'orientation et de reclassement professionnel (Cotorep) atteinte d'une incapacité permanente d'au moins 80 % - ou comprise entre 50 %et 80 % si la personne est reconnue empêchée de se procurer un emploi compte tenu de ce handicap (1). De plus, la pension d'invalidité prime l'allocation aux adultes handicapés. Principe qui se traduit, comme l'a rappelé la caisse nationale de l'assurance maladie, par le fait que les droits à l'AAH sont examinés après ceux à pension d'invalidité. Et que l'AAH est réduite ou suspendue en cas de versement d'une pension d'invalidité (circulaire CNAM/DDRI/4 du 8 janvier 2002).

La reconnaissance de l'état d'invalidité n'est toutefois pas une condition suffisante pour obtenir une pension d'invalidité  : le demandeur doit aussi, notamment, être âgé de moins de 60 ans et avoir déjà exercé une activité salariée. La pension qui lui est attribuée l'est à titre personnel et à l'exclusion de ses ayants droit. Elle l'est également à titre temporaire  : elle peut être révisée compte tenu de la modification de son état d'invalidité ou de sa capacité de gain.

A la pension d'invalidité sont attachés des droits annexes ou dérivés  : prestations sociales, actions de rééducation professionnelle et, le cas échéant, carte d'invalidité. En outre, au décès de l'invalide, son conjoin t, s'il est lui-même invalide, peut obtenir, une pension de veuf et de veuve d'invalide, égale à 54 % de celle du défunt.

En 2002, les dépenses d'assurance invalidité ont représenté 3,3 milliards d'euros (en progression de 7,5 % par rapport à 2001), sur un total de 104,2 milliards d'euros engagés par le régime d'assurance maladie.

Dans ce numéro :

I - L'accès à l'assurance invalidité

A - Les conditions administratives

B - La condition d'invalidité

C - La procédure d'attribution

Dans un prochain numéro :

II - La pension d'invalidité

III - Les droits liés à l'invalidité

Pour prétendre à une pension d'invalidité, l'assuré doit justifier de conditions administratives (âge, résidence régulière en France, immatriculation antérieure, activité salariée) et médicales (état d'invalidité).

Le demandeur doit être âgé de moins de 60 ans à la date d'effet de la pension. Age à partir duquel elle est remplacée par la pension de vieillesse allouée en cas d'inaptitude au travail. Les invalides exerçant une activité à leur soixantième anniversaire peuvent toutefois s'opposer à la substitution (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 341-15 et L. 341-16).

La personne de nationalité étrangère résidant en France doit, pour obtenir la pension, produire l'un des titres ou documents listés à l'article D. 115-1 du code de la sécurité sociale justifiant la régularité de son séjour sur le territoire pour être affiliée à un régime obligatoire de sécurité sociale (CSS, art. L. 161-16-1 et D. 161-2-1-1). A savoir :

 la carte de résident ;

 la carte de séjour temporaire ;

 le certificat de résidence de ressortissant algérien ;

 le récépissé de demande de renouvellement de l'un des titres mentionnés ci-dessus ;

 le récépissé de demande de titre de séjour valant autorisation de séjour d'une durée de 6 mois renouvelable portant la mention « reconnu réfugié »  ;

 le récépissé de demande de titre de séjour portant la mention « étranger admis au titre de l'asile » d'une durée de 6 mois renouvelable ;

 le récépissé constatant le dépôt d'une demande de statut de réfugié portant la mention « a demandé le statut de réfugié » d'une validité de 3 mois renouvelable ;

 l'autorisation provisoire de travail pour les personnes séjournant en France sous couvert d'un visa de séjour d'une durée égale ou inférieure à 3 mois, ou, pour celles qui ne sont pas soumises à visa et qui sont sur le territoire français, pour une durée inférieure à 3 mois ;

 une autorisation provisoire de séjour accompagnée d'une autorisation provisoire de travail ;

 le titre d'identité d'Andorran délivré par le préfet des Pyrénées-Orientales ;

 le passeport monégasque revêtu d'une mention du consul général de France à Monaco valant autorisation de séjour ;

 le contrat de travail saisonnier visé par la direction départementale du travail et de l'emploi ;

 le récépissé de demande de titre de séjour portant la mention « il autorise son titulaire à travailler »  ;

 la carte de frontalier.

Pour bénéficier de l'assurance invalidité, l'assuré doit avoir été immatriculé depuis au moins 12 mois au premier jour du mois au cours duquel est survenue (CSS, art. L. 341-2 et R.313-5)  :

 soit l'interruption de travail suivie d'invalidité ;

 soit la constatation médicale de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme.

Est prise en compte l'immatriculation de l'intéressé non seulement au régime général, mais aussi à un autre régime quel qu'il soit, même si ce dernier ne prévoit pas le risque invalidité (commerçants...) (circulaire CNAM du 24 avril 2001).

La condition d'immatriculation est appréciée strictement par la Cour de cassation. Par exemple, celle-ci a refusé le bénéfice d'une pension d'invalidité à une assurée qui en avait fait la demande alors qu'elle n'était plus, à ce moment, en situation de maintien de droit et avait cessé de percevoir des indemnités journalières maladie (cass. soc. 28 octobre 1999, Liliane Gabbai). Décision identique pour un assuré qui avait perçu, à tort, des indemnités journalières de sa caisse d'assurance maladie et qui, avant le début de la période de 3 années au cours de laquelle il avait reçu ces indemnités, n'avait plus la qualité d'assuré social (cass. soc. 14 novembre 1996, M. Le Bouzidi).

 Articles L. 341-1 à L. 342-6, R. 341-1 à R. 342-6 et D. 341-1 à D. 342-1 du code de la sécurité sociale.

 Circulaire CNAM CABDIR n° 4/2001 du 24 avril 2001.

 Circulaire DRT n° 94-13 du 21 novembre 1994.

L'assuré doit justifier au cours des 12 mois civils précédant la date d'examen du droit  (CSS, art. L. 341-2 et R. 313-5) (2)  :

 soit avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le SMIC horaire en vigueur au 1^er janvier qui précède la période de référence (13 864,90  € au 1^er janvier 2003), dont 1 015 fois au moins au cours des 6 premiers mois (6 932,45  € au 1^er janvier 2003)  ;

 soit avoir effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé dont 200 au moins au cours des 3 premiers mois, ou avoir rempli ces mêmes conditions dans les 365 jours précédant la date d'examen du droit.

Les personnes pratiquant des activités à caractère saisonnier ou discontinu qui ne répondent pas aux conditions précitées doivent justifier (CSS, art. R. 313-7)  :

 soit que le montant des cotisations assises sur les rémunérations perçues au cours des 12 mois civils est au moins égal au montant des cotisations dues sur un salaire égal à 2 030 fois le SMIC horaire au 1^er janvier qui précède immédiatement le début de la période ;

 soit qu'elles ont effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des 12 mois civils ou de 365 jours consécutifs.

Les personnes qui cessent de remplir les conditions pour relever, soit en qualité d'assuré, soit en qualité d'ayant droit, d'un régime obligatoire bénéficient, à compter de la date à laquelle ces conditions ne sont plus remplies, du maintien de leur droit aux prestations de l'assurance invalidité pendant 12 mois. Le droit à pension peut être accordé à n'importe quel moment dans ce délai (CSS, art. L. 161-8 et R. 161-3).

Pendant la durée totale de leur indemnisation par l'assurance chômage, les chômeurs peuvent prétendre à l'attribution d'une pension d'invalidité si les conditions d'ouverture du droit sont remplies à la date de la perte de la qualité d'assuré ( CSS, art. L. 311-5), c'est-à-dire :

 soit à la date de la fin du contrat de travail correspondant à la fin de l'activité salariée effective antérieure à la période de chômage ;

 soit à la date de la fin de l'indemnisation au titre d'une législation de sécurité sociale, lorsque la rupture du contrat de travail intervient au cours de cette période d'indemnisation.

En outre, en cas de cessation du paiement d'une allocation de chômage, qu'elle soit due à une radiation ou à une fin de droit, les droits à la pension d'invalidité existants sont encore maintenus pendant 12 mois.

Activités successives ou alternatives

La charge et le service de la pension d'invalidité de personnes qui ont exercé successivement ou alternativement des activités relevant soit de régimes salariés et non-salariés, soit de plusieurs régimes non-salariés incombent au régime dont relève l'activité exercée à la date de la constatation médicale de l'invalidité  (CSS, art. R. 172-18, R. 172-19 et R. 172-21) . L'assuré doit justifier des conditions d'ouverture du droit propres au régime auquel revient la charge des prestations.

S'il est déjà titulaire d'une pension d'invalidité d'un régime de non-salariés, et qu'il vient à dépendre du régime général, l'assuré ne peut prétendre à une pension de ce dernier régime que pour une invalidité ayant une autre origine, ou qui résulte d'une aggravation de la précédente invalidité non susceptible d'être indemnisée au titre du premier régime (CSS, art. R. 172-21) .

Régime agricole et régime spécial

Une maladie ou un accident déjà indemnisé au titre de l'invalidité par le régime agricole ou par un régime spécial de sécurité sociale ne peut donner lieu à attribution de la pension d'invalidité du régime général (CSS, art. R. 172-4 et R. 172-6) .

Rentes d'accidents du travail

L'obtention d'une pension d'invalidité repose en principe sur une affection ou une lésion n'ayant pas été indemnisée au titre de la législation sur les pensions militaires ou de celle relative aux accidents de travail. Par exception, toutefois, la personne assurée à ce titre peut prétendre à l'assurance invalidité si son état d'invalidité connaît, à la suite d'une maladie ou d'un accident, une aggravation non susceptible d'être prise en charge au titre des accidents du travail. Il faut que le degré d'incapacité de travail ou de gain soit réduit au moins des deux tiers (CSS, art. L. 371-4 et L. 371-7) .

Tant que les personnes bénéficient de l'allocation parentale d'éducation, ou du congé parental d'éducation, elles conservent leurs droits aux prestations invalidité (CSS, art. L. 161-9 et D. 161-2).

En cas de reprise du travail à l'issue du congé parental d'éducation ou de la perception d'une allocation parentale d'éducation, elles retrouvent, pendant 12 mois à compter de cette date, le droit à l'assurance invalidité qui leur était ouvert avant l'attribution de l'allocation parentale d'éducation ou le début du congé parental d'éducation (CSS, art. L. 161-9).

En cas de non-reprise du travail à la fin du congé parental d'éducation, en raison d'une maladie ou d'une nouvelle maternité, les personnes retrouvent leur droit à l'assurance invalidité ouvert avant le début de ce congé (CSS, art. L. 161-9, al. 2). Lors de la reprise du travail à l'issue du congé de maladie ou de maternité, ces personnes retrouvent leur droit à prestation d'invalidité pendant une période de 12 mois (CSS, art. L. 161-9, al. 3 et D. 161-2).

Les mères de famille qui cessent leur activité salariée pour se consacrer à l'éducation de leurs enfants peuvent faire valoir leur droit à pension d'invalidité pendant une période de 12 mois après leur cessation d'activité professionnelle (CSS, art. L. 161-8 et R. 161-3 ).

L'état d'invalidité représente la réduction des deux tiers au moins de la capacité de travail ou de gain du salarié, appréciée globalement.

L'invalidité doit réduire des deux tiers au moins la capacité de travail ou de gain du salarié, le mettant hors d'état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur au tiers de la rémunération normale de l'emploi occupé antérieurement. La profession retenue est celle exercée par l'assuré à la date de l'interruption de travail suivie d'invalidité ou à la date de la constatation médicale de l'invalidité si celle-ci résulte de l'usure prématurée de l'organisme ( CSS, art. L. 341-1, L. 341-3 et R. 341-2).

L'état d'invalidité pouvant ouvrir droit à pension n'est pas l'incapacité physique proprement dite, mais l'incapacité générale de gain déterminée par les différents facteurs susceptibles de conditionner le reclassement de l'assuré, sans référence aux barèmes des incapacités de travail existant en matière d'accidents du travail.

 Concrètement, l'état d'invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l'état général, de l'âge et des facultés physiques et mentales de l'assuré, de ses aptitudes et de sa formation professionnelle ainsi que des activités exercées antérieurement. L'incapacité physique qui peut, par exemple, résulter d'une maladie du salarié et le rendre inapte au travail ne met pas fin au contrat de travail et ne dispense pas l'employeur de ses obligations, en particulier celle de déclencher la visite de reprise effectuée par le médecin du travail (code du travail [C. trav.], art. R. 241-51 et R. 241-51-1).

L'état d'invalidité est apprécié par la caisse primaire d'assurance maladie (CSS, art. L. 341-3)  :

 soit après consolidation de la blessure en cas d'accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;

 soit à l'expiration de la période pendant laquelle l'assuré a bénéficié des prestations en espèces de l'assurance maladie (c'est-à-dire 3 ans au maximum)  ;

 soit après stabilisation de son état de santé intervenue avant l'expiration du délai de 3 ans précité ;

 soit au moment de la constatation médicale de l'invalidité, lorsque celle-ci résulte de l'usure prématurée de l'organisme.

Dans ce dernier cas, les prestations d'assurance invalidité peuvent être attribuées immédiatement, sans qu'une indemnisation maladie ait été versée préalablement.

La pension d'invalidité est attribuée et liquidée par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la circonscription dans laquelle réside habituellement l'assuré (CSS, art. L. 341-7 et R. 312-1 ). Lorsque celui-ci est établi hors de France, la CPAM compétente est celle qui correspond à sa dernière résidence en France. L'attribution et la liquidation des pensions d'invalidité des assurés demeurant en région parisienne relèvent de la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (Cramif). Pour ceux ayant cotisé au régime local d'Alsace-Moselle, la procédure incombe à la caisse régionale de Strasbourg.

La pension d'invalidité est attribuée et liquidée par la caisse primaire d'assurance maladie à son initiative. Si cette dernière n'effectue pas les démarches nécessaires, l'assuré peut lui-même demander le bénéfice de la pension.

La demande peut être présentée soit par la caisse soit par l'assuré lui-même.

Il revient en principe à la caisse primaire d'assurance maladie (voir encadré ci-contre) de prendre l'initiative de la liquidation de la pension d'invalidité. Elle est alors tenue de faire connaître à l'assuré, par lettre recommandée, dès qu'elle est à même d'apprécier son état, la date à partir de laquelle il ne peut plus prétendre aux prestations d'assurance maladie, en raison de la stabilisation de son état. Si la caisse estime que l'assuré présente une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité de gain, elle lui notifie, dans les mêmes conditions, sa décision de procéder, à son profit, à la liquidation d'une pension d'invalidité (CSS, art. R. 351-48).

Si la caisse primaire ne prend pas l'initiative de la demande de pension, elle est tenue d'informer l'assuré du délai qui lui est imparti pour la présenter lui-même.

A défaut d'initiative de la caisse, l'assuré peut déposer lui-même une demande de pension d'invalidité. Pour être recevable, celle-ci doit être faite dans le délai de 12 mois qui suit, selon le cas (CSS, art. L. 341-8 et R. 341-8)  :

 soit la date de consolidation de la blessure ;

 soit la date de la constatation médicale de l'invalidité si celle-ci résulte de l'usure prématurée de l'organisme ;

 soit la date de la stabilisation de l'état de l'assuré, telle qu'elle résulte de la notification qui lui en est faite par la caisse primaire ;

 soit la date de l'expiration de la période légale d'attribution des prestations en espèces de l'assurance maladie (c'est-à-dire 3 ans) ou la date à laquelle la caisse primaire a cessé de les accorder.

Ce délai de 12 mois est fixé à peine de forclusion et de déchéance (aucune action n'est plus possible au-delà). Il ne peut être ni interrompu ni suspendu, sauf cas de force majeure.

La caisse primaire n'a pas à accuser réception d'une demande de pension d'invalidité (circulaire CNAM du 24 avril 2001).

La caisse primaire, ou la caisse régionale pour la région parisienne, doit inviter l'assuré :

 à remplir la demande prévue à cet effet en fournissant certains renseignements relatifs à sa situation familiale, professionnelle et à sa situation au regard des différentes législations de prévoyance et d'assistance ;

 à faire remplir, par son employeur, une attestation permettant de déterminer si les conditions d'ouverture des droits sont réunies.

En matière d'invalidité, il existe deux types de contentieux : celui général et celui dit « technique ».

Le contentieux général (CSS, art. L. 142-1 à L. 142-9)

Relèvent de ce contentieux, les litiges relatifs aux décisions d'attribution, de suspension ou de refus d'une pension d'invalidité pour des raisons administratives. Les recours s'exercent devant la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d'assurance maladie - dans les 2 mois de la notification de la décision - puis, en cas de contestation de la décision, devant le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) - dans les 2 mois de la notification de la décision de la CRA, ou à l'expiration d'un délai de un mois au terme duquel le silence de la CRA vaut rejet implicite de la demande.

L'appel d'une décision du TASS peut être effectué devant une cour d'appel (dans le délai de un mois à compter de la notification du jugement du TASS). Un recours en cassation, dans les 2 mois de la décision contestée, est également possible devant la Cour de cassation.

Le contentieux technique (CSS, art. L. 143-1 à L. 143-3 et R. 341-3)

En relèvent les contestations relatives à l'état et au degré d'invalidité. Toute décision d'ordre médical peut, dans un délai de 2 mois,  être portée devant le tribunal du contentieux de l'incapacité. L'appel est du ressort de la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail (dans le délai de un mois à compter de la notification de la décision contestée). Un pourvoi peut également être formé devant la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la décision contestée de la cour nationale.

La caisse statue sur le droit à pension, après avis du service du contrôle médical, dans le délai de 2 mois à compter  (CSS, art. R. 341-8 et R. 341-9)  :

 soit de la date à laquelle elle a notifié à l'assuré sa décision de procéder à la liquidation d'une pension ;

 soit de la date à laquelle la demande lui a été adressée par l'assuré.

La caisse apprécie alors si toutes les conditions d'attribution, tant médicales qu'administratives, sont réunies. Elle détermine la catégorie dans laquelle l'assuré doit être classé (voir la suite de notre dossier dans un prochain numéro).

Quelle que soit sa réponse, positive ou négative, la caisse doit notifier sa décision à l'assuré par lettre recommandée avec accusé de réception. Le défaut de réponse dans un délai de 2 mois équivaut à un rejet et ouvre droit à un recours de l'assuré.

Lorsqu'il y a rejet, une nouvelle demande de pension d'invalidité peut être formée par l'assuré dans les 12 mois qui suivent (CSS, art. R. 341-8). Dans ce cas, l'état d'invalidité est apprécié à la date de la nouvelle demande. Cependant, si l'incapacité ne devient égale aux deux tiers qu'au cours du délai de 12 mois, l'état d'invalidité est alors apprécié à la date de l'aggravation.

À SUIVRE...