Jean-François Chadelat - inspecteur général des affaires sociales - a remis, le 8 avril, à Jean-François Mattei, son rapport sur « La répartition des interventions entre les assurances maladies obligatoires et complémentaires en matière de dépenses de santé » (1). Une étude commandée par le ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées, en septembre dernier, pour préparer la réforme de l'assurance maladie annoncée pour la fin de l'année. Et dont les grandes lignes sont déjà connues (2).
Partant du constat qu'actuellement un niveau d'accès aux soins de qualité nécessite non seulement une assurance maladie obligatoire, mais également une couverture maladie complémentaire, le rapport prône l'instauration d'une couverture maladie généralisée. Celle-ci serait constituée de l'assurance maladie obligatoire (AMO) et d'une assurance maladie complémentaire de base (AMCB), toujours facultative, mais assortie d'une aide facilitant son achat (voir ci-après). Cette nouvelle couverture généralisée correspond « à l'accès aux soins que la Nation garantit à chacun de ses citoyens » et peut être complétée par une assurance facultative, entièrement à la charge de l'assuré. Elle n'a pas vocation à « assurer la gratuité totale des soins » , insiste l'auteur, mais à couvrir un panier de soins dont la définition incombe, dans ses principes, au législateur, et dans la précision, au pouvoir réglementaire.
Quant à la répartition entre ce qui relève de l'assurance maladie de base et de l'assurance complémentaire, elle pourrait être négociée au sein d'une « structure ad hoc » associant des représentants des assurances maladie obligatoire, complémentaires et des représentants de l'Etat. « Au final », il reviendrait à l'Etat de fixer « réglementairement les contours de l'assurance maladie obligatoire et de l'assurance maladie complémentaire de base », souligne Jean-François Chadelat.
L'assurance maladie complémentaire de base, facultative, maintiendrait en son sein l'actuelle couverture maladie universelle (CMU) complémentaire « avec ses contraintes réglementaires spécifiques visant à assurer une gratuité totale pour les plus démunis ». Elle pourrait aussi revêtir la forme d'un contrat d'assurance maladie complémentaire de base (individuel ou collectif) offrant un panier de soins défini au titre de l'assurance maladie complémentaire de base : prise en charge des actuels tickets modérateurs, des dépassements au-delà du tarif opposable (en matière dentaire, d'optique...) et de tout ou partie du forfait journalier.
Le contrat d'assurance maladie complémentaire pourrait être proposé par un organisme complémentaire, ou un organisme répondant à un cahier des charges défini par l'Etat. Ceux-ci conserveraient la liberté tarifaire mais, en échange, devraient « au minimum » respecter les principes fondamentaux d'éthique assurantielle :non-sélection des risques, non-majoration pour état de santé, absence de période probatoire... Et s'engager dans une procédure de corégulation des dépenses les associant à l'assurance maladie obligatoire pour la gestion du risque. Une procédure qui vise à empêcher que l'action de l'assurance maladie obligatoire n'annihile celle de l'assurance complémentaire et réciproquement (3), ainsi qu'à définir les contours très précis du panier de soins.
La mise en place d'une aide à l'acquisition de l'assurance maladie complémentaire de base sous conditions de ressources est recommandée par le rapport. Elle serait maximale jusqu'au plafond de ressources pour l'octroi de la CMU complémentaire (562 € mensuels). Puis dégressive « jusqu'à, par exemple, 1 000 € mensuels », et nulle au-delà. L'objectif de l'aide dégressive : lisser les effets de seuil de la CMU complémentaire en intégrant les titulaires de minima sociaux, et en prenant « en compte la situation des retraités, chômeurs, bénéficiaires d'une pension d'invalidité... qui sont pénalisés lors de leur sortie d'un contrat collectif ».
L'aide pourrait prendre la forme de « chèques endossables seulement auprès d'une assurance complémentaire santé », modulés selon l'âge de son bénéficiaire et servis par les caisses d'allocations familiales.
En parallèle, les mécanismes d'incitation pour la souscription de contrats de santé seraient révisés : avantages sociaux et fiscaux accordés aux entreprises mettant en place des contrats de santé collectifs, ou aux travailleurs indépendants qui souscrivent une couverture santé (contrats « loi Madelin » ).
(1) Rapport du groupe de travail de la Commission des comptes de la sécurité sociale présidé par Jean-François Chadelat, également directeur du Fonds de financement de la CMU, disponible sur le site
(2) Voir ASH n°2302 du 14-03-03.
(3) Le rapport cite, à titre d'exemple, la prise en charge par l'assurance complémentaire des visites à domicile non justifiées, mettant à néant la politique menée par l'assurance maladie et les professionnels de santé - Voir ASH n° 2277 du 20-09-02.