Cet accord (3) prend appui sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 qui avait, enfin, inscrit dans l'ensemble du dispositif ambulatoire les centres de santé, ces structures de soins de proximité qui proposent une approche globale de la santé alliant le soin, la prévention et l'éducation à la santé. A l'image des professionnels libéraux, ils sont considérés comme des partenaires à même de négocier avec les caisses d'assurance maladie. C'est un pas important, puisque, auparavant, ils avaient une convention-type imposée par décret et devaient toujours courir après les avancées obtenues par le régime conventionnel. Par exemple, il leur a fallu trois ans pour obtenir la prise en charge du bilan bucco- dentaire accordée aux libéraux !
Les centres de santé mènent des actions de prévention d'une grande diversité. L'accord va leur permettre d'être financés pour celles qu'ils conduisent dans trois domaines importants : la santé et le travail, la nutrition et le diabète, l'asthme, avec un budget fixé à deux millions d'euros pour la première année.
Non, alors que les centres de santé, de par les valeurs qu'ils défendent, ont toujours été sensibles à l'accès aux soins des publics en difficulté. Nous le regrettons fortement. Malheureusement, la CNAM considère que ces actions ne relèvent pas de l'assurance maladie. Elles doivent donc être financées sur les fonds propres des centres ou dans le cadre d'autres dispositifs avec des dossiers souvent très lourds à monter. Par exemple, au centre de santé municipal d'Arcueil où je travaille, nous avons mis en place une action d'éducation à la santé au sein d'un centre d'hébergement et de réinsertion sociale. Mais cette initiative n'a pu voir le jour que parce que la ville a accepté de la financer.
Il est positif sur bon nombre de points comme l'aide à l'équipement informatique, le financement d'actions de formation professionnelle. Mais notre principal reproche, en tant que Comité national de liaison des centres de santé, porte sur le système des options. Les centres ont désormais la possibilité d'opter pour trois démarches de coordination des soins : médicaux, dentaires ou infirmiers, ce qui est une reconnaissance des pratiques en usage. Malheureusement, l'accord prévoit, pour financer la mise en place de ces options, l'adhésion des patients bénéficiaires. Nous y étions opposés dans la mesure où, au nom de l'égalité des usagers, nous refusons de traiter différemment les patients qui adhèrent et les autres. De plus les sommes obtenues ne permettront pas toujours de couvrir les coûts. C'est particulièrement vrai pour la coordination des soins dentaires qui représente pourtant une grande innovation dans le domaine de la santé publique.
Malgré cet accord, les centres de santé, notamment ceux municipaux ou mutualistes, sont en déséquilibre financier et je suis très inquiet sur leur avenir. En effet, certaines mutuelles de santé se demandent si c'est bien leur vocation de financer, seules, cette mission de service public. Quant aux villes, elles se voient contraintes de resserrer leur budget. Aussi, si l'accord a réglé la question de nos relations avec l'assurance maladie, nous allons nous tourner vers l'Etat pour demander le financement de nos actions d'accès aux soins et des frais de structures. Mais le contexte politique et économique n'est guère favorable ! Propos recueillis par Isabelle Sarazin
(1) Qui réunit le CNLS, la Croix-Rouge française, la FNMF, la FMF, Religieuses en profession de santé, l'Union nationale ADMR, l'Unacss, l'Uniopss.
(2) Qui regroupe notamment les centres municipaux de santé- CNLS : 3, rue de Metz - 75010 Paris - Tél. 01 48 01 80 40.
(3) Voir ASH n° 2287 du 29-11-02.