L'AIDE À L'ACQUISITION D'UNE COUVERTURE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

(Avenant du 7 mars 2002 à la convention d'objectifs et de gestion de la CNAM ; circulaire CNAM/DDRI/DAR/AC n° 112/2002 du 12 août 2002)

L'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé - également dénommée « aide à la mutualisation CMU » - a pour objectif de permettre aux personnes dont les revenus excèdent de 10 % au plus le plafond de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire d'accéder à une couverture santé identique à celle-ci. Imaginé sous l'ancien gouvernement pour être applicable au 1^er janvier 2002, ce dispositif a été formalisé dans un avenant (n° 2) du 7 mars 2002 à la convention d'objectifs et de gestion conclue entre l'Etat et la caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM). Laquelle l'a présenté dans une circulaire du 12 août 2002 et fourni les éléments nécessaires aux caisses primaires pour qu'elles puissent, au niveau local, négocier avec des organismes complémentaires (mutuelles, assurances, institutions de prévoyance) les contrats de santé en question. Pour l'heure, toutes les négociations ne sont pas achevées. Du coup, la montée en charge du dispositif- qui ne connaît a priori pas encore de bénéficiaires - doit se faire progressivement au cours de l'année 2003, nous a indiqué la CNAM.

Concrètement, l'aide s'adresse aux victimes de « l'effet de seuil CMU », en particulier les titulaires de l'allocation aux adultes handicapés, de l'allocation supplémentaire vieillesse, de l'allocation spéciale invalidité, ainsi qu'aux chômeurs de plus de un an et aux jeunes de 16 à 25 ans, explique la CNAM. Elle consiste en une prise en charge partielle par la caisse d'assurance maladie de la cotisation des bénéficiaires du dispositif à un contrat de frais de santé, dont les prestations sont identiques à celles de la couverture maladie universelle complémentaire. Mais là où le bât blesse, c'est que les professionnels de santé ne sont pas tenus de pratiquer les honoraires CMU. Ils peuvent donc dépasser les tarifs conventionnels et, dans ce cas, le complément reste à la charge de l'assuré. Ensuite, comme les contrats sont négociés par chaque caisse primaire auprès de divers organismes complémentaires, leur tarification - qui peut être élevée - n'est pas uniforme. Pire encore, les caisses peuvent décider du montant de l'aide qu'elles accordent aux bénéficiaires, modulé en fonction de la composition du foyer et, éventuellement, selon l'âge des intéressés.

Au final, le dispositif imaginé pour apporter une réponse à l'effet de seuil CMU n'est pas égalitaire et risque de ne pas rencontrer un franc succès auprès des personnes concernées. De plus, le gouvernement a annoncé une réforme d'envergure de la CMU (1). Et l'instauration d'un crédit d'impôt pour lisser l'effet de seuil CMU, revendiqué par certaines mutuelles (2), est l'une des pistes envisagées pour favoriser une meilleure couverture complémentaire. Autant de raisons qui permettent de douter de la pérennité de l'aide à la mutualisation.

Quoi qu'il en soit, le dispositif est sur les rails et budgété. Les crédits nécessaires à son financement - pris sur le Fonds national d'action sanitaire et sociale de la CNAM - s'élèvent en 2003 à 15,240 millions d'euros, étant précisé que s'y ajoutent les éventuels excédents de 2002 (64,007 millions d'euros).

L'aide s'adresse aux personnes, ou foyers, qui ne peuvent pas bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire au motif que leurs ressources excèdent de 10 % au plus le plafond en vigueur au moment de l'instruction de leur dossier (voir encadré). Le dispositif concerne ainsi :

 les personnes dont le bénéfice de la CMU complémentaire a été refusé par la caisse d'assurance maladie pour dépassement du plafond, et ce, que ce soit au moment de leur première demande, ou lors de son renouvellement ;

 celles qui n'ont jamais demandé à profiter de la CMU complémentaire, mais dont les ressources excèdent de 10 % au plus le plafond ;

 celles qui, après avoir bénéficié de la CMU complémentaire, restent pendant un an affiliées auprès de leur organisme complémentaire (mutuelle, assurances, institution de prévoyance) à des tarifs préférentiels. Et ce, toujours sous réserve de remplir la condition de ressources (circulaire CNAM du 12 août 2002).

Signalons que les organismes complémentaires (mutuelles, assurances...) ne peuvent leur imposer ni limite d'âge, ni période probatoire (c'est-à-dire de période d'affiliation préalable) ni aucun examen ou questionnaire médical.

Les personnes dont les ressources excèdent de 10 %le plafond de la CMU complémentaire sont exclues du dispositif. Il en va de même pour celles déjà bénéficiaires d'un contrat de couverture complémentaire collectif obligatoire (mutuelle d'entreprise).

Les garanties offertes dans le cadre de la couverture santé sont les mêmes que celles de la couverture maladie universelle complémentaire. Ainsi, le bénéficiaire de l'aide à l'acquisition complémentaire santé a droit à la prise en charge :

 du ticket modérateur, dans la limite des tarifs opposables ;

 du forfait journalier (sans limitation de durée)  ;

 et des dépassements de tarifs en matière optique, dentaire, audioprothèses et produits et prestations remboursables dans certaines limites. Ces dernières sont fixées par les arrêtés du 31 décembre 1999, à plusieurs reprises modifiés et en dernier lieu en août 2002 (3). Mais elles ne sont pas opposables aux professionnels de santé (sur les conséquences, voir ci-dessous).

L'intéressé bénéficie également du tiers payant. A cette fin, l'organisme complémentaire doit lui remettre une carte ou une attestation indiquant clairement que le tiers payant intégral peut être pratiqué sur la partie des honoraires et des prix des prestations couverts par la garantie et qu'il est bénéficiaire du tiers payant coordonné (4).

Afin de préserver, pour les bénéficiaires de la CMU, l'efficacité du dispositif, les textes imposent aux professionnels de santé de ne dépasser ni les tarifs conventionnels (consultations, visite...) ni les prix limites de vente (équipements médicaux, optique...) sur la base desquels les assurés sont remboursés. Le dispositif « aide à l'acquisition complémentaire santé », n'a pas prévu de telles contraintes. Toutefois, cela est neutre pour les dispositifs et équipements médicaux puisqu'ils sont expressément pris en charge par la couverture santé. En d'autres termes, si le professionnel facture une prestation à un montant plus élevé que celui prévu par les tarifs opposables, l'assuré sera néanmoins remboursé sur cette base. Le cas échéant, le coût du dépassement est donc répercuté sur l'organisme complémentaire. En revanche, les dépassements d'honoraires pratiqués par les professionnels de santé resteront à la charge du bénéficiaire.

Exemple : un médecin généraliste, autorisé à pratiquer des honoraires libres, facture sa consultation 23  €. Le bénéficiaire de l'aide sera remboursé de 70 % de 20  € par l'assurance maladie (soit 14  €)  et de 30 % de 20  € par l'organisme complémentaire (soit 6  €). Dispensé de l'avance de frais (tiers payant), il ne paye pas ces sommes au médecin (20  €). Mais il lui reste à régler les 3 € correspondant au dépassement d'honoraires pratiqué par le médecin, qui n'est couvert ni par l'aide ni par l'organisme complémentaire.

Tout opérateur de couverture maladie complémentaire - mutuelle, société d'assurances, institution de prévoyance - peut proposer un contrat couverture santé, s'il respecte un cahier des charges. Ce dernier doit prévoir, notamment, que le contrat couvre les mêmes prestations que la CMU complémentaire, et que l'organisme s'engage à n'imposer aux bénéficiaires aucune limite d'âge, de période probatoire, d'examen ou de questionnaire médical. Il faut, de plus, que l'organisme complémentaire signe une convention, valable jusqu'au 31 décembre 2003 (5), avec la caisse primaire pour formaliser sa participation au dispositif.

Les organismes engagés dans les conditions précitées sont recensés par la caisse d'assurance maladie qui en dresse la liste (valable jusqu'au 31 décembre 2003). Pour que les assurés puissent les choisir en connaissance de cause, les caisses, dans les organismes de sécurité sociale, mettent à leur disposition des fiches d'information préalablement réalisées par les organismes complémentaires. Celles-ci comprennent : les éléments de leur identification, les prestations servies et la tarification proposée, le cas échéant modulée en fonction de l'âge du bénéficiaire et de la composition du foyer.

Les ressources des demandeurs d'une aide à l'acquisition d'une couverture santé doivent se situer au-delà du plafond CMU complémentaire, sans l'excéder de plus de 10 % :

 pour une personne, au-delà de 562  € et jusqu'à 618,20  €   (6)  ;

 pour 2 personnes, au-delà 843  €, et jusqu'à 927,30  €   (6)  ;

 pour 3 personnes, au-delà de 1 012  € et jusqu'à 1 113,20  €   (6)  ;

 pour 4 personnes, au-delà de 1 180  € et jusqu'à 1 298  €   (6)  ;

 par personne supplémentaire, + 247,50  €  (6) .

Les ressources sont évaluées comme pour l'appréciation du droit à la CMU complémentaire (7) . Pour mémoire, l'ensemble des revenus du foyer sont pris en compte, après déduction des charges consécutives aux versement des pensions et obligations alimentaires, et à l'exception de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle si ces dernières ont été interrompues (CSS, art. L. 861-2) . Etant précisé que les prestations logement sont évaluées forfaitairement (8).

L'organisme complémentaire est libre de fixer les tarifs des contrats. Il peut formuler une offre unique ou une modulation selon l'âge des bénéficiaires.

L'assuré doit effectuer lui-même son adhésion ou la souscription au contrat. Il est alors informé du versement de la part de cotisation qui reste à sa charge et de la nécessité pour lui de présenter sa carte ou son attestation en cours de validité au professionnel pour bénéficier du tiers payant sur les prestations couvertes.

L'aide consiste en une prise en charge partielle de la cotisation du contrat de couverture santé par la caisse primaire d'assurance maladie.

Afin de réduire le montant de cotisation des bénéficiaires, les caisses d'assurance maladie sont invitées à rechercher le concours financier d'autres partenaires, au niveau local ou départemental. Lesquels peuvent également décider de participer au dispositif pour y faire entrer de nouveaux bénéficiaires, par exemple, ceux dont les ressources excèdent de plus de 10 %le plafond d'attribution de la CMU complémentaire.

Sort des contrats préexistants

La caisse nationale de l'assurance maladie rappelle que près de la moitié des caisses proposaient avant ce dispositif une aide à l'acquisition d'un contrat de santé. Aussi, invite-t-elle les caisses primaires à faire converger progressivement leur dispositif local vers le national. Et de dénoncer avant terme toute convention mettant en place la couverture santé si elle est moins favorable que le nouveau dispositif, ou au contraire, d'attendre la fin de la période couverte si elle est plus favorable.

Dispositions transitoires

Dans l'attente de la mise en œuvre du nouveau dispositif, ou de la convergence de l'ancien avec le nouveau, les caisses primaires peuvent accorder aux personnes visées par le dispositif des aides financières individuelles versées dans le cadre de l'enveloppe de crédits au sein du budget d'action sanitaire et sociale, affectée à la prise en compte des situations en marge de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire. Il peut s'agir :

 d'aides ponctuelles au paiement de cotisations ou de primes de contrats d'assurance complémentaire, dans les limites des barèmes et dispositions prévues par le nouveau dispositif ;

 de prestations classiques destinées à favoriser l'accès aux soins des assurés sociaux, dans la limite du panier de soins et services et des tarifs de la CMU complémentaire (par exemple pour la prise en charge de prothèses auditives ou de lunettes).

Aides financières individuelles une fois le dispositif en place

Une fois le nouveau dispositif mis en place, les caisses peuvent toujours verser des aides financières individuelles, qui ne peuvent plus prendre la forme d'une participation au paiement de cotisations ou de primes d'assurance :

 aux personnes qui n'ont pas opté pour le nouveau dispositif, dans la limite du panier de biens et services et des tarifs de la CMU complémentaire ;

 à celles qui l'ont choisi (sur l'enveloppe « crédits non affectés » ) afin de prendre en charge tout ou partie des dépassements des prix maximaux prévus en sus des tarifs de responsabilité du dispositif.

Le texte de l'avenant à la convention d'objectifs et de gestion de la caisse nationale de l'assurance maladie du 7 mars 2002 propose un barème pour fixer le montant de l'aide. Il a valeur de « référence » de négociation pour les caisses primaires et ne leur est pas opposable. De plus, la CNAM a invité les caisses primaires à ne pas faire jouer certains paramètres de modulation. Au final, c'est le conseil d'administration de la caisse primaire qui fixe les modalités de détermination du montant de l'aide.

Le « barème type » fixé par le texte du 7 mars 2002 module le montant de l'aide en fonction de la composition du foyer :

 première personne :115  € ;

 deuxième personne de 18 ans ou plus : 103,5  € ;

 deuxième personne de moins de 18 ans : 57,5  € ;

 par personne supplémentaire :57,5  €.

L'aide peut également varier selon l'âge du bénéficiaire - « au choix des caisses » a explicitement indiqué la CNAM dans sa circulaire du 12 août 2002 - dans les proportions suivantes :

 moins de 18 ans :- 50 % (9)  ;

 de 18 à 39 ans :- 20 % ;

 de 40 à 59 ans :+ 10 % ;

 60 ans et plus : + 40 %.

Toutefois, la CNAM a attiré l'attention des caisses sur le risque de réduction très sensible de l'aide pour les personnes entre 18 et 39 ans (circulaire CNAM du 12 août 2002).

Le texte du 7 mars prévoit également une possible majoration de l'aide en faveur des personnes ou foyers dont les ressources excèdent de moins de 5 % le plafond CMU complémentaire. Mais il l'accompagne d'une minoration équivalente pour les personnes dont les ressources dépassent le plafond de 5 à 10 %. La caisse nationale de l'assurance maladie a toutefois invité les caisses primaires à ne pas mettre en œuvre cette majoration, au motif que « l'application de cette disposition est [...] délicate car source de complexité. Elle pourrait créer des difficultés de compréhension de la part des bénéficiaires dans la mesure où il en résulterait une variation de la part de la cotisation restant à la charge de l'assuré non compensée par une variation du prix du contrat » (circulaire CNAM du 12 août 2002).

Concrètement, la caisse d'assurance maladie verse directement sa participation à l'organisme complémentaire. Elle ne le fait qu'après que l'intéressé a effectivement adhéré ou souscrit au contrat de santé et que l'organisme lui a présenté un justificatif attestant du règlement effectif de sa part de cotisation.

L'aide vaut pour un an. Elle peut être reconduite tant que les conditions de ressources sont remplies.

Catherine Sebbah