LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT POUR 2003

Porté par le ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées, Jean-François Mattei, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 consacre l'essentiel de ses dispositions à la branche maladie. Et s'il ne comporte pas de mesures spectaculaires - le ministre l'a lui-même qualifié de projet de «  transition  » - il jette les bases d'une réforme plus globale de la sécurité sociale qui ne sera pas sans effet dans le secteur médico-social. En témoignent les premières mesures d'une réforme du financement des établissements de santé en vue d'une tarification fondée sur leur activité réelle. Quant à la création d'une convention d'objectifs et de gestion de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, elle va dans le sens d'une « nouvelle gouvernance de la sécurité sociale », prônée par le gouvernement.

Deux dispositions intéresseront tout particulièrement les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes  : le report de la date limite de signature de leur convention tripartite au 31 décembre 2006 et la réintégration, pour ceux qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur, des médicaments dans le forfait de soins.

Enfin, on retiendra qu'à partir du 1^er juillet 2003, les familles nombreuses devraient bénéficier d'un maintien partiel des allocations familiales lorsque leur aîné atteint l'âge de 20 ans.

Ce projet de loi sera débattu, en première lecture, du 28 au 31 octobre à l'Assemblée nationale et du 18 au 20 novembre au Sénat.

La loi de financement de la sécurité sociale détermine, chaque année, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM). Pour 2003, il devrait être fixé à 123,5 milliards d'euros, en progression de 5,3 % par rapport à l'année passée. Un objectif estimé «  réaliste  » par le ministre de la Santé. Lequel s'est engagé, lors de la présentation du texte, à proposer un projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificatif au printemps de chaque année à partir de 2003 si l'ONDAM n'était pas rempli.

Par ailleurs, Jean-François Mattei a indiqué qu'il souhaitait « médicaliser » l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, car pour lui « les dépenses d'assurance maladie doivent être désormais fondées en priorité sur l'évolution de l'activité des soins dans notre pays ». Un groupe de travail chargé de cette mission, créé au sein de la commission des comptes de la sécurité sociale et présidé par Alain Coulomb (délégué général de la Fédération de l'hospitalisation privée), doit remettre ses conclusions au premier trimestre 2003.

En 2003, le gouvernement entend expérimenter de nouveaux modes de financement des établissements de santé publics et privés, fondés sur leurs activités. L'objectif : unifier les modes de rémunérations des deux secteurs, hôpitaux publics et privés sans but lucratif d'une part, cliniques à but lucratif d'autre part, « en mettant en œuvre la tarification à l'activité dès 2004 ». Le ministre de la Santé a également précisé qu'il s'agit « d'expérimentations grandeur nature [...]dans des établissements volontaires ». Une mission d'expertise et d'évaluation, placée sous la responsabilité de Jean-François Mattei, sera chargée d'accompagner les établissements et de remettre au gouvernement un rapport d'étude d'impact sur la tarification à l'activité.

Parallèlement, il est envisagé la fongibilité entre l'enveloppe de l'objectif quantifié national des structures sanitaires et l'enveloppe médico-sociale. Et ce, pour accompagner les établissements qui, compte tenu de leur activité réelle, sont amenés à passer de l'une à l'autre.

La date limite de signature des conventions tripartites relatives au financement des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) est reportée du 31 décembre 2003 (1) au 31 décembre 2006.

Une mesure justifiée par le fait qu'au 30 juin 2002, seulement 763 conventions sur les 8 000 prévues avaient été conclues. En 2003, le gouvernement retient un objectif de 1 800 signatures (400 de plus que le total des conventions signées en 2001 et 2002) pour parvenir à l'ensemble des conventions d'ici à 2005 et réserver l'année 2006 au traitement des cas les plus délicats.

Dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur, les médicaments, les produits et prestations remboursables, actuellement exclus des tarifs journaliers de soins (2), devraient être réintégrés.

Pour mémoire, la tarification des EHPAD repose sur un forfait dépendance, hébergement et soins. De ce dernier, les médicaments ont été, au fil des réformes, tantôt intégrés, tantôt exclus du tarif (en dernière date par la loi relative aux droits de malades du 4 mars 2002). Dans ce cas de figure, le patient se voit prescrire et rembourser les médicaments dans les conditions de droit commun. Ce qui empêche, selon le gouvernement, le médecin coordonnateur de « jouer pleinement son rôle, notamment en examinant parallèlement l'ensemble des prescriptions ». Les établissements concernés avancent, pour leur part (3), que l'inclusion des médicaments dans le forfait soins les contraignent à vérifier le « volume des prescriptions sans l'accord des médecins et pharmaciens », contrôle « voué à l'échec ».

Le financement des centres de soins spécialisés aux toxicomanes (CSST) devrait être transféré de l'Etat vers l'assurance maladie. Mesure qui, rappelons-le, avait été annoncée lors de la présentation du projet de loi de finances pour 2003 (4).

Plus précisément, le texte vise le transfert du financement à l'assurance maladie des dépenses médico-sociales des centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSPA) pour les activités liées à la lutte contre l'alcoolisme et contre la toxicomanie. Soit, concrètement, l'activité des centres de cure ambulatoires en alcoologie (CCAA) et celle des centres spécialisés de soins aux toxicomanes qui, conformément à la loi du 2 janvier 2002 (5), sont regroupés dans une structure unique dénommée centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie.

Or, les centres de cure ambulatoires en alcoologie sont déjà financés par l'assurance maladie. Aussi, la mesure du projet de loi ne vise-t-elle, en réalité, que les CSST.

Cette prise en charge des dépenses médico-sociales par l'assurance maladie ne fait pas obstacle à d'autres participations, notamment celle des collectivités locales, indique le projet de loi.

Enfin, il est prévu que les CSST ayant conclu une convention avec le préfet de département auront un an pour solliciter l'autorisation de leur création, faute de quoi elle deviendra caduque. Et dans l'attente de l'arrêté fixant la dotation globale pour l'année 2003, les caisses d'assurance maladie devront, selon le projet de loi, verser à chaque centre des acomptes mensuels sur la dotation globale de financement, égaux au douzième de la participation de l'Etat allouée au titre de ses activités médico-sociales en 2002. Tout refus d'autorisation d'un centre mettant fin à son financement.

Le financement de l'interruption volontaire de grossesse sera, selon le texte, transféré de l'Etat vers l'assurance maladie. Mesure qui avait aussi été prévue lors de la présentation du budget 2003 (6).

Le fonds pour l'emploi hospitalier financera, dans la fonction publique, les droits à congés acquis au titre de la réduction du temps de travail (RTT) non pris, ou portés dans un compte épargne-temps en raison de la réalisation progressive des recrutements, indique le projet de loi.

Pour mémoire, le protocole d'accord sur la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière du 27 septembre 2001 (7) a prévu la création de 45 000 emplois sur 3 ans. Cette montée en charge progressive du dispositif suppose l'utilisation des comptes épargne-temps ainsi qu'un financement des droits à congé correspondant. C'est pourquoi il est prévu - sous réserve que les rémunérations des intéressés soient prises en compte pour le calcul des ressources allouées par l'assurance maladie à l'établissement - que le fonds financera notamment les droits acquis en 2002 et 2003 par les agents des établissements de la fonction publique hospitalière.

Un arrêté devrait fixer, chaque année, le montant des crédits ouverts dans les comptes du fonds. Lequel doit, selon l'exposé des motifs, être doté de 400 millions d'euros en 2002 et de 321 millions d'euros en 2003.

Hubert Falco, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, a annoncé la reconduction des contrats pluriannuels en cours. Selon son communiqué du 9 octobre, ils concerneront chaque année jusqu'en 2005, l'augmentation de 4 000 places de soins infirmiers à domicile, les créations de 1 750 places d'accueil de jour pour les personnes atteintes de maladie d'Alzheimer et de 750 places d'accueil temporaire pour cette même pathologie.

Le fonds pour la modernisation des cliniques privées doit intégrer le fonds pour la modernisation des établissements de santé. Lequel, crédité de 450 millions d'euros en 2003, financera 300 millions d'euros au titre de l'aide à l'investissement des établissements, première mesure du plan Hôpital 2007. Grâce aux emprunts contractés par les établissements et au développements de partenariats privés, a indiqué le gouvernement, les crédits dévolus à l'investissement devraient s'élever, au total, en 2003, à un milliard d'euros. Par ailleurs, une mission d'expertise et d'audit hospitaliers devrait être chargée de procéder - ou faire procéder - à des audits de la gestion et de l'organisation de l'ensemble des activités des établissements de santé.

L'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales devrait recevoir une dotation de 140 millions d'euros (70 millions d'euros pour 2002 et pour 2003).

Pour mémoire, cette instance, mise en place par la loi relative aux droits des malades du 4 mars 2002 (8) et officiellement installée le 14 octobre par Jean-François Mattei, est chargée de la réparation des accidents médicaux, soit au titre de la solidarité nationale en cas d'aléa thérapeutique, soit sur substitution de l'auteur responsable dans certains cas.

  Médicaments. Un forfait de remboursement des médicaments génériques devrait être mis en place. Le patient à qui sera prescrit un médicament existant sous cette forme sera alors remboursé sur la base de ce forfait, même s'il n'accepte pas le générique et demande le médicament « princeps ». Par ailleurs, le gouvernement a annoncé un plan de déremboursement, sur 3 ans, des médicaments dont le service médical rendu est estimé insuffisant.

  Apurement des dettes. L'ACOSS devrait recevoir de la caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES), et à charge pour elle de les reverser aux différents régimes de sécurité sociale, les créances enregistrées en 2000 par les différents organismes de sécurité sociale au titre des allégements de cotisations sociales entrant dans le champ du Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC).

C'est près de 1,2 milliard d'euros qui reviendrait au régime général.

  Hausse du tabac. Il est envisagé d'accroître les taxes sur le tabac pour inciter leurs fabricants à en augmenter le prix. Et d'en affecter la recette à la caisse nationale de l'assurance maladie et au FOREC.

A partir du 1^er juillet 2003, les familles nombreuses bénéficieront, pendant un an, d'un maintien partiel des allocations familiales lorsque leur aîné - les allocations familiales sont versées à partir du deuxième enfant -atteindra son vingtième anniversaire, selon le projet de loi.

Plus précisément, les familles qui assument la charge d'un nombre minimum d'enfants (qui doit être fixé à 3 par décret) percevront une allocation forfaitaire (70  €, à fixer par décret) pendant un an lorsqu'un ou plusieurs des enfants qui ouvraient droit aux allocations familiales atteignent un âge limite (20 ans, à fixer par décret). Le versement de cette allocation est subordonné au respect des autres conditions pour l'ouverture du droit aux allocations que celles de l'âge. Pour mémoire, il s'agit de la justification par les parents de la charge effective de l'enfant, du plafond de rémunération de celui-ci (55 % du SMIC base 169 heures, soit 634,85  €) et de sa résidence en France.

Ce dispositif, explique le gouvernement, se justifie par le fait que les allocations familiales cessent d'être versées lorsque les enfants ont 20 ans, alors qu'ils restent au foyer de plus en plus longtemps (21 ans et demi en moyenne). Il vise à « atténuer le caractère brutal de [la] perte d'allocations familiales, en assurant une sortie plus progressive et harmonieuse du système. La mesure est ciblée sur les familles de 3 enfants et plus, car c'est pour elles que la perte financière est la plus importante. » Cette dernière a d'ailleurs été chiffrée : la plupart de ces familles nombreuses perdent 165  € par mois l'année où leur enfant a 20 ans (ce qui représente une chute de revenus de plus de 40 %). Avec cette nouvelle mesure, elles subiront une perte limitée à 95  € par mois.

Le coût du dispositif, qui doit concerner 145 000 familles à partir du 1^erjuillet 2003, est estimé à 65 millions d'euros en 2003 et 130 millions d'euros en année pleine.

A noter  : la participation de la branche famille affectée au Fonds de solidarité vieillesse au titre des majorations de pensions de retraite pour enfant à charge devrait être de 60 % (contre 30 % l'an dernier).

Les pensions de retraite du régime de base devraient augmenter de 1,5 % en 2003, sans « coup de pouce »   (9). En effet, elles devraient seulement suivre l'évolution moyenne des prix à la consommation de tous les ménages (hors les prix du tabac), progression légale.

Pour mémoire, cette revalorisation s'applique également aux préretraites, aux pensions d'invalidité, aux rentes d'accidents du travail et maladies professionnelles servies pour une incapacité permanente d'au moins 10 % et au barème de calcul des indemnités en capital servies en cas d'accidents du travail ou de maladies professionnelles versées en cas d'incapacité permanente de moins de 10 %.

Par ailleurs, généralement, le gouvernement décide par décret de faire progresser le minimum vieillesse et l'allocation aux vieux travailleurs salariés dans les mêmes proportions que les pensions de retraite.

Une convention d'objectifs et de gestion (COG) liant l'Etat et la caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM), pour la seule branche accidents du travail et maladies professionnelles, devrait voir le jour. Pour mémoire, la CNAM en signe déjà une pour la branche maladie, à l'instar des autres caisses nationales (CNAF et CNAV) et de l'ACOSS. Cette mesure vise à asseoir l'autonomie de la branche accidents du travail.

La convention, explique l'exposé des motifs, aura pour objectifs essentiels d'améliorer le service rendu aux victimes (par exemple en réduisant les délais de traitement des prestations ou de leur liquidation) et les relations avec elles, ainsi que de favoriser une « application de la réglementation homogène sur le territoire ». Elle devra également permettre d'améliorer la collecte des informations et la gestion de la branche, d'évaluer les actions menées par le fonds national de prévention des accidents du travail mais aussi de « fixer des objectifs en matière de simplification des procédures tant en matière de réparation que de tarification [des accidents du travail]  ».

Signalons que cette mesure se conjugue avec une modification du mode de désignation des membres de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles, qui devraient désormais être directement nommés par les partenaires sociaux, et avec la création d'un conseil de surveillance de la branche accidents du travail qui aura, notamment, pour mission d'examiner les conditions de mise en œuvre de cette convention d'objectifs et de gestion. Autant de mesures envisagées allant dans le sens d'une « nouvelle gouvernance » de la sécurité sociale souhaitée par le gouvernement.

Devant les députés, lors de la présentation du projet de loi, Jean-François Mattei s'est déclaré favorable à la mise en place d'incitations fiscales pour faciliter l'accès à une couverture complémentaire santé.

Une mesure qui pourrait prendre la forme d'un crédit d'impôt, d'une déduction d'impôt, ou d'un impôt négatif à la généralisation des systèmes de couverture complémentaire. Elle entend régler le problème de l'effet de seuil pour l'accès à la couverture maladie universelle complémentaire rencontré par les personnes dont les ressources excèdent de peu les plafonds. Celles-ci bénéficient aujourd'hui d'une prise en charge partielle par les caisses primaires d'assurance maladie de leur cotisation à un contrat de couverture santé (10) .

Rappelons que l'instauration d'un crédit d'impôt est réclamée par la Fédération des mutuelles de France et la Fédération nationale de la mutualité française. Mais qu'elle est critiquée par la Fédération nationale interprofessionnelle des mutuelles (11) , qui propose, elle, une « allocation personnalisée à la santé » financée par le fonds de financement de la couverture maladie universelle via une dotation budgétaire annuelle contrôlée et évaluée.

Une affaire à suivre...

Le montant du versement de la branche accidents du travail à la branche maladie du régime général- destiné à compenser les dépenses indûment prises en charge par cette dernière au titre d'accidents du travail non déclarés -devrait être fixé à 330 millions d'euros en 2003, contre 299,62 l'an passé.

Le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (FIVA) devrait voir sa dotation de la branche accidents du travail pour 2002 rétroactivement portée de 76,22 à 180 millions d'euros. En 2003, celle-ci devrait passer à  190 millions d'euros.

Pour mémoire, ce fonds a pour mission d'assurer la réparation intégrale des préjudices subis par les personnes atteintes d'une maladie liée à l'amiante dans des délais rapides et selon une procédure spécifique (12).

Quant au fonds de cessation anticipée des victimes de l'amiante, chargé de financer le dispositif de préretraite ouvert aux victimes de l'amiante à partir de 50 ans, il devrait être rétroactivement doté de 300 millions d'euros (contre 200 millions) en 2002 et crédité de 450 millions d'euros en 2003.

Catherine Sebbah