La caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) présente le dispositif d'aide à l'acquisition de contrats de couverture complémentaire (1) destiné aux personnes dont les ressources excèdent de 10 % au plus le plafond de ressources pour le bénéfice de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire (2). Cette aide de un an peut être reconduite sous condition de ressources.
L'aide consiste en une prise en charge partielle par la caisse primaire (ou la caisse générale de sécurité sociale dans les départements d'outre-mer) de la cotisation au contrat de couverture complémentaire. Lequel garantit un panier de soins identique à celui de la CMU complémentaire :prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier sans limitation de durée et des dépassements de tarifs en matière optique, dentaire, audioprothèses et produits de prestations remboursables (dans les limites fixées par arrêté). Il permet également à ses titulaires de bénéficier de la dispense d'avance de frais.
Le contrat est honoré par un organisme complémentaire, répondant à un cahier des charges, choisi par l'assuré sur une liste établie par la caisse (valable jusqu'en décembre 2003). L'organisme ne peut exiger du bénéficiaire, pour la mise en œuvre de la couverture, un examen ou un questionnaire médical ou une période probatoire. Il ne peut pas non plus imposer un âge limite d'adhésion.
Concrètement, le montant de l'aide varie selon l'âge du bénéficiaire et la composition du foyer. Il peut être majoré pour les personnes (ou foyers) dont les ressources excèdent de moins de 5 % le plafond. Mais doit s'accompagner, dans ce cas, d'une minoration pour celles dont les ressources dépassent une proportion comprise entre 5 % et 10 %. C'est le conseil d'administration des caisses qui doit déterminer le montant de l'aide.
Pour mémoire, le barème de l'aide, selon la composition du foyer, est ainsi fixé :
115 € pour la première personne ;
103,5 € pour la deuxième personne âgée de 18 ans ou plus ;
57,5 € pour la deuxième personne de moins de 18 ans ;
et 57,5 € par personne supplémentaire.
L'aide est ensuite modulée selon l'âge du bénéficiaire :
- 50 % pour les moins de 18 ans ;
- 20 % de 18 à 39 ans ;
+ 10 % de 40 à 59 ans ;
et + 40 % pour les 60 ans et plus.
A cet égard, l'attention des caisses est attirée sur le risque de réduction très sensible de l'aide pour les personnes âgées de 18 à 39 ans.
La prise en charge partielle de la cotisation est effective après l'adhésion ou la souscription au contrat. La caisse verse directement sa participation à l'organisme complémentaire, une fois que celui-ci lui a présenté un justificatif de paiement du bénéficiaire.
L'assuré reçoit une carte ou une attestation indiquant clairement que le tiers payant peut être pratiqué sur la partie des honoraires et des prix des prestations couverts par la garantie. Elle mentionne également qu'il est bénéficiaire du tiers payant coordonné. En cas de paiement fractionné de la cotisation, l'attestation est délivrée pour la période concernée.
En 2002, une enveloppe de 64,007 millions d'euros est consacrée à la mise en œuvre de l'aide et sera abondée à hauteur de 15,240 millions d'euros en 2003. Les caisses sont également invitées à trouver d'autres financeurs pour réduire la part restant à la charge de l'assuré et « augmenter la cible de la population retenue ».
Par ailleurs, la CNAM invite les caisses à mettre en conformité avec le dispositif national les éventuels contrats d'aide à l'acquisition de CMU complémentaire déjà existants, et ce, avant le terme de la convention si celle-ci est moins favorable ou à la fin de la période prévue si elle est plus avantageuse.
Dans l'attente de la mise en œuvre du dispositif, les intéressés peuvent bénéficier d'aides individuelles versées dans le cadre de crédits individualisés au sein du budget d'action sanitaire et sociale.
Ces aides peuvent prendre la forme :
d'un paiement ponctuel de cotisations ou primes de contrat d'assurance complémentaire ;
de prestations classiques destinées à favoriser l'accès aux soins.
Une fois le dispositif mis en place, les aides financières individuelles, qui ne pourront plus être une prise en charge des cotisations ou primes d'assurance complémentaire, seront accordées aux personnes ayant choisi de ne pas adhérer au contrat aidé, dans la limite du panier de biens et services et des tarifs de la CMU complémentaire . Les personnes qui ont opté pour le dispositif pourront exceptionnellement profiter d'une aide individuelle pour une prise en charge de tout ou partie des dépassements des prix maximaux prévus en plus des tarifs de responsabilité.
(1) Voir ASH n° 2255 du 22-03-02.
(2) Sont notamment visées : les titulaires de l'allocation aux adultes handicapés, de l'allocation supplémentaire vieillesse, de l'allocation spéciale invalidité, les chômeurs de plus de un an, les jeunes de 16 à 25 ans, y compris les personnes bénéficiant de contrats de sortie à tarif préférentiel. Sont en revanche exclues les personnes déjà bénéficiaires d'un contrat de couverture complémentaire collectif obligatoire.