L'ORGANISATION DU SYSTÈME DE SANTÉ

La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

(Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, J.O. du 5-03-02, décret n°2002-639 du 29 avril 2002, J.O. du 30-04-02)

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé comprend diverses dispositions qui modifient l'organisation du système de santé. Réparties entre le titre II intitulé « Démocratie sanitaire » et le titre III relatif à la « Qualité du système de santé », elles visent, en premier lieu, à donner « une place éminente aux régions dans l'élaboration et la mise en œuvre des politiques de santé », selon le ministre délégué de la santé de l'époque, Bernard Kouchner. Ainsi, l'instauration de conseils régionaux de santé « permettra au monde de la santé - professionnels, usagers, organismes d'assurance maladie - de se prononcer collectivement et systématiquement sur la situation sanitaire régionale ».

Par ailleurs, la loi cherche à « définir une procédure solennelle d'adoption de la politique de santé » en prévoyant l'élaboration d'un rapport du gouvernement au Parlement sur les priorités de santé publique et en renforçant le rôle de la conférence nationale de santé. Elle tente également de poser les bases d'une politique de prévention « globale et cohérente » en introduisant, pour la première fois, dans le code de la santé publique, une définition de la prévention en matière de santé et en créant à cette fin un Institut national de prévention et de promotion de la santé.

Pour finir, elle souhaite faciliter la coordination en matière de santé en instituant des réseaux de santé. L'ambition étant notamment de favoriser de nouvelles formes de prises en charge des personnes fondées sur la continuité et la qualité des soins.

Plusieurs décrets d'application, portant notamment sur les conseils régionaux de santé et les comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale, sont encore nécessaires pour donner la pleine mesure à cette nouvelle organisation du système de santé.

Parus dans les « ASH »

 De nouveaux droits pour les malades ASH n° 2262-2263 du 17-05-02, page 37 ; ASH n° 2264 du 24-05-02.

 L'indemnisation des accidents médicaux ASH n° 2268 du 21-06-02.

La loi du 4 mars renforce les compétences de la conférence nationale de santé et remplace le Haut Comité de la santé publique par un Haut Conseil de la santé. Ce nouveau dispositif entrera en vigueur uniquement à la date de nomination des membres de ces instances (art. 34, III de la loi).

L'accent est d'abord mis sur la nécessité pour la Nation de définir sa politique de santé en fonction de priorités pluriannuelles (code de la santé publique [CSP], art. L. 1411-1 nouveau). L'application de cette politique étant évaluée annuellement par les conseils régionaux de la santé et par le Haut Conseil de la santé - nouvelles instances créées par la loi. Jusque-là, c'est dans le seul cadre de la loi de financement de la sécurité sociale qu'était discutée la politique de santé du gouvernement. Désormais, ce dernier devra remettre, avant le 15 juin, un rapport au Parlement sur les orientations de la politique qu'il retient en vue, notamment, de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l'année suivante. Ce, après l'avis de la conférence nationale de la santé. Ce rapport fera ensuite l'objet d'un débat au Parlement.

La loi du 4 mars 2002 élargit, par ailleurs, les missions de la conférence nationale de la santé instituée en 1996 (CSP, art. L. 1411-1 nouveau). L'ambition étant qu'elle devienne « une instance de débat public et de dialogue entre les usagers et les professionnels de santé » (Rap. A.N. n° 3263, septembre 2001, Evin, Charles, Denis, titre I).

Parmi ses attributions, elle devra élaborer, sur la base des rapports des conseils régionaux de santé, un rapport annuel sur le respect des droits des usagers du système de santé, adressé au ministre chargé de la santé. Et organiser des débats « citoyens » sur les questions de santé ou d'éthique médicale.

Par ailleurs, la loi modifie la composition de cette instance en l'ouvrant notamment aux usagers (CSP, art. L. 1411-2 nouveau). Un décret en Conseil d'Etat doit préciser cette mesure.

Autre instance instituée par la loi : un Haut Conseil de la santé (CSP, art. L. 1411-1-3 et L. 1411-1-4 nouveaux). Lequel se substitue à l'actuel Haut Comité de la santé publique créé par voie réglementaire. A l'instar de ce dernier, il aura toujours pour compétence de  « contribuer à la définition des priorités pluriannuelles de santé publique » mais il apportera également son concours au gouvernement pour l'élaboration de son rapport au Parlement et pourra donner « toute recommandation qu'il juge nécessaire en vue d'améliorer les politiques de santé ». Il sera également chargé d'évaluer l'application de ces priorités.

La loi fixe la composition de cette instance qui devra être précisée par un décret en Conseil d'Etat.

Dernier volet de cette nouvelle organisation du système de santé : la mise en place des réseaux de santé, dotés d'un statut plus souple que celui des « réseaux de soins » défini à l'article L. 6121-5 du code de la santé publique q ui est abrogé (code de la santé publique [CSP], art. L. 6321-1 nouveau) . L'objet de ces réseaux sera de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assureront par ailleurs « une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins ». Ils pourront, en outre, participer à des actions de santé publique. Et procéder à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations.

S'agissant de leur composition, ils pourront notamment associer des professionnels de santé libéraux, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales, des organisations à vocation sanitaire ou sociale ainsi que des représentants d'usagers.

Avec ce nouveau dispositif, il s'agit d'établir un cadre moins rigide que celui des réseaux de soins. En effet, jusque-là, seuls les établissements de santé pouvaient constituer des réseaux de soins (des médecins libéraux et d'autres professionnels de santé et des organismes à vocation sanitaire ou sociale pouvant être toutefois associés). Et la création de tels réseaux était soumise à un agrément de l'agence régionale de l'hospitalisation (lequel disparaît). Ces éléments freinaient donc leur développement et, en particulier, la coopération avec le secteur médico-social ou social. En outre, conformément à l'ancien article L. 6121-5 du code de santé publique, ces réseaux devaient s'inscrire exclusivement dans le cadre de la planification hospitalière (carte sanitaire et schéma régional d'organisation sanitaire), exigence aussi supprimée par la loi. Ainsi, le réseau de soins n'est désormais qu'une des formes des réseaux de santé.

Ces réseaux de santé bénéficieront de subventions versées par l'Etat et l'assurance maladie, un décret devant fixer les critères de qualité et les conditions d'organisation, de fonctionnement et d'évaluation.

Souvent créés sous forme d'une association, ces réseaux pourront également se définir comme des réseaux coopératifs de santé (CSP, art. L. 6321-2 nouveau) .

Autre volet de la loi : l'organisation régionale de la santé est modifiée avec la mise en place de conseils régionaux de santé et, parallèlement, de comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale. Ce nouveau dispositif entrera seulement en vigueur le 5 novembre 2002 (soit « six mois après la publication de la présente loi » )(art. 41 de la loi). Il s'agit de maintenir les dispositions actuelles sur les conférences régionales de santé, les comités régionaux de l'organisation sanitaire et sociale  (CROSS) et les programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins  (PRAPS) pendant une durée de 6 mois, dans l'attente de la parution des décrets d'application.

Des conseils régionaux de santé, nouvelles instances consultatives compétentes en matière de santé instaurées dans chaque région, se substituent aux conférences régionales de santé (CSP, art. L. 1411-3, L. 1411-3-1 et L. 1411-3-2 nouveaux). Leur mission : contribuer à la définition et à la mise en œuvre des politiques régionales de santé. L'objectif est, en fait, de « regrouper au sein de la même instance des compétences jusqu'alors remplies par des organismes disparates » en créant un lieu unique de débat (Rap. Sén. n° 174, janvier 2002, Giraud, Dériot, Lorrain). Et de faire ainsi de la région le socle des politiques de santé.

En formation plénière, elles procéderont notamment - ce qui est nouveau - à une évaluation des conditions dans lesquelles s'appliquent et sont respectés les droits des personnes malades et des usagers. Ce, au travers d'un rapport spécifique. Elles pourront également se réunir en sections spécialisées, dont les attributions sont fixées par la loi.

Un décret en Conseil d'Etat doit venir préciser ce dispositif.

Par ailleurs, les modalités d'établissement des programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins  (PRAPS) sont modifiées afin de tenir compte de la création de conseils régionaux de santé (CSP, art. L. 1411-5, al. 3).

Pour mémoire, ces programmes ont été mis en place par la loi du 29 juillet 1998 d'orientation relative à la lutte contre les exclusions (1) pour améliorer l'accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies. Ce, par une mobilisation et une coordination des différents acteurs (services de l'Etat, collectivités locales, associations...).

Ces PRAPS, toujours établis par le représentant de l'Etat dans la région, le seront dorénavant après consultation de l'une des sections du conseil régional de santé. Laquelle comprendra des collectivités territoriales, des organismes d'assurance maladie et des associations qui œuvrent dans le domaine de l'insertion et de la lutte contre l'exclusion. Les représentants des services de l'Etat et de l'agence régionale de l'hospitalisation pourront y assister sans voix délibérative. Jusque-là, ce programme était établi après consultation d'un comité, présidé par le préfet de région, ayant la même composition à quelques modifications près : les représentants des services de l'Etat et l'agence régionale de l'hospitalisation en faisaient partie à part entière et les associations œuvrant dans le domaine de l'insertion et de la lutte contre l'exclusion avaient seulement la faculté d'y participer.

La loi ajoute que le représentant de l'Etat dans la région devra, chaque année, rendre compte de la réalisation de ce programme à la formation plénière du conseil régional de la santé.

Autre instance mise en place par la loi du 4 mars :les  « comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale » qui remplacent les sections sociales des comités régionaux de l'organisation sanitaire et sociale (code de l'action sociale et des familles, art. L. 312-3 nouveau).

Pour mémoire, jusque-là, les CROSS comportaient deux types de section : une section sanitaire et une section sociale. Dans la mesure où la section sanitaire des CROSS disparaît avec les conseils régionaux de santé, il s'agit de créer une structure ad hoc pour le domaine social et médico-social. La loi précise toutefois que ces comités pourront siéger conjointement avec les sections de l'organisation sanitaire des conseils régionaux de santé.

La composition de ces comités régionaux diffère peu de celle prévue jusque-là, à l'exception des travailleurs sociaux qui y seront représentés. Ces comités régionaux comprendront également des représentants du conseil régional de santé. Ainsi, toujours présidés par un magistrat, ces comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale seront constitués :

 de représentants de l'Etat, des collectivités territoriales et des organismes de sécurité sociale ;

 de représentants des personnes morales gestionnaires d'établissements et de services sociaux et médico- sociaux, notamment des établissements spécialisés ;

 de représentants des personnels de ces établissements et services ;

 de représentants des usagers de ces établissements et services ;

  de représentants des travailleurs sociaux et de professions de santé ;

 de personnes qualifiées ;

 de représentants du conseil régional de santé.

En revanche, la loi du 4 mars ne modifie pas les attributions de ces comités par rapport aux sections sociales des CROSS. Lesquelles ont été définies par la loi rénovant l'action sociale et médico-sociale du 2 janvier 2002 (2). Rappelons que ces instances se réunissent au moins une fois par an en formation élargie en vue :

 d'évaluer les besoins sociaux et médico-sociaux et d'analyser leur évolution ;

 de proposer des priorités pour l'action sociale et médico-sociale.

Tous les 5 ans, ces organismes élaborent un rapport qui est transmis, selon le cas, aux ministres et aux autorités locales concernées.

Un décret en conseil d'Etat doit en préciser la composition et les modalités de fonctionnement.

Alors que la prévention et la promotion de la santé n'occupent qu'une place marginale dans le code de la santé publique et celui de la sécurité sociale, la loi du 4 mars 2002 insère un chapitre intitulé « Politique de prévention » dans le titre III de la loi intitulé « Qualité du système de santé ». Son objectif : tenter de poser les bases d'une politique cohérente en matière de prévention. Et définir, pour la première fois, la prévention.

Afin de donner une identification législative à la politique de prévention qui faisait jusque-là uniquement l'objet de dispositions législatives parcellaires, la loi du 4 mars en définit les buts et les moyens au sein du code de la santé publique. Il s'agit « d'améliorer l'état de santé de la population en évitant l'apparition, le développement ou l'aggravation des maladies ou accidents et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie et d'accident » (CSP, art. L. 1417-1 nouveau). Les actions qui tendent à améliorer les conditions de vie, à réduire les inégalités sociales et territoriales de santé ainsi que celles qui cherchent à développer l'information et l'éducation pour la santé sont notamment visées.

La loi indique ensuite que les objectifs et les programmes prioritaires nationaux de prévention seront fixés par le gouvernement après consultation du Haut Conseil de la santé, des caisses nationales d'assurance maladie et de la conférence nationale de santé (CSP, art. L.1417-2 nouveau). Ces programmes devront s'inscrire dans le cadre des priorités pluriannuelles de santé définies par le gouvernement .

Ce sont les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et, le cas échéant, ceux concernés par l'application des programmes de prévention, qui en fixent, par arrêté, le contenu.

 La composition du Conseil supérieur de l'information sexuelle, de la régulation des naissances et de l'éducation familiale est allégée en vue d'acquérir une plus grande souplesse dans son fonctionnement (art. 83). Sa nouvelle composition, fixée par un décret du 2 mai 2002  (1), comprendra désormais 51 membres (contre 78 jusque-là). Pour l'essentiel, son mode de fonctionnement demeure inchangé sous réserve de quelques ajustements.

 Les mutuelles, unions et fédérations créées avant la date de publication de l'ordonnance du 19 avril 2001 transposant les directives communautaires et créant le code de la mutualité se voient accorder un délai supplémentaire pour se mettre en conformité avec le nouveau code de la mutualité. Elles ont jusqu'au 31 décembre 2002 pour le faire (art. 97).

(1) Décret n° 2002-776 du 2 mai 2002, J.O. du 5-05-02.

Au-delà de cette définition et de la détermination de programmes prioritaires, la loi instaure deux instances : un Comité technique national de prévention et un Institut national de prévention et d'éducation pour la santé.

Pour assurer la coordination des actions de prévention et leur financement, l'article L. 1417-3 crée un Comité technique national de prévention présidé par le ministre chargé de la santé. Sa composition et son fonctionnement ont été définis par un décret n° 2002-639 du 29 avril 2002 (CSP, art. R. 796-18 à R. 796-23 nouveaux).

Par ailleurs, un Institut national de prévention et de promotion de la santé est mis en place (CSP, art. L. 1417-4 à 1417-9 nouveaux). Il se substitue au Comité français d'éducation pour la santé qui ne reposait sur aucune base réglementaire. Il a pour fonction le développement de l'éducation pour la santé, y compris de l'éducation thérapeutique sur l'ensemble du territoire. Il a aussi une mission d'expertise et de conseil en matière de prévention et de promotion de la santé.

Sa composition, son fonctionnement et son financement ont déjà été précisés par le décret n° 2002-639 du 29 avril 2002 (CSP, art. R. 796-1 à R. 796-17 nouveaux).

La loi du 4 mars 2002 modifie enfin le code de la sécurité sociale et prévoit que les actes de prévention réalisés dans le cadre des programmes prioritaires seront désormais soumis au même régime de financement que les actes de soins. Ainsi, cette prise en charge ne sera plus assurée dans le cadre de crédits limitatifs d'un fonds mais sur l'ensemble des consultations et prescriptions remboursées par la sécurité sociale (code de la sécurité sociale, art. L. 321 modifié). Toutefois, cette disposition n'entrera en vigueur qu'au 1^er janvier 2003.

Sophie André