DE NOUVEAUX DROITS POUR LES MALADES

Le volet « démocratie sanitaire » de la loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

(Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, J.O. du 5-03-02 et décret n° 2002-637 du 29 avril 2002, J.O. du 30-04-02) « Permettre aux personnes malades de mieux être entendues, de mieux se faire comprendre et de participer pleinement aux choix qu'implique leur état de santé, autant de dispositions qui vont devoir passer dans la pratique quotidienne » (J.O.A.N. [C.R.] n° 14 du 13-02-02, Kouchner), s'est réjoui Bernard Kouchner, alors ministre délégué à la santé, lors de l'adoption de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Ce texte affirme, en effet, dans un volet intitulé « Démocratie sanitaire », les droits individuels du malade ainsi que les droits collectifs des usagers et de leurs associations. Il s'agit, en premier lieu, du respect, par le système de santé, des droits de la personne en général : droit à la confidentialité, protection de la vie privée, droit à la protection contre toute discrimination y compris en raison des caractéristiques génétiques. Mais la loi consacre également des droits individuels spécifiques au système de santé, notamment le droit de chacun de prendre les grandes décisions qui touchent sa propre santé et le droit de chacun d'obtenir, s'il le souhaite, les informations médicales qui le concernent grâce à un accès direct au dossier médical. L'idée en filigrane : redessiner des relations de confiance entre les malades et les médecins et répondre à une aspiration exprimée lors des états généraux de la santé. Et à l'attente des associations de malades.

La loi institue, par ailleurs, un statut nouveau pour les associations d'usagers du système de santé et leur reconnaît une place dans toutes les instances qui participent à l'élaboration et à la gestion des politiques de santé. Elle renforce enfin les droits des personnes hospitalisées sans leur consentement.

Entrée en vigueur le 7 mars, la loi nécessite pour son application un nombre important de décrets, dont certains sont déjà parus, notamment celui permettant l'accès au dossier médical. Reste encore à venir, notamment, un décret sur l'agrément des associations d'usagers du système de santé.

A noter : les autres volets de la loi du 4 mars relatifs à la solidarité envers les personnes handicapées, la réparation des risques sanitaires et la nouvelle organisation du système de santé seront présentés dans de prochains dossiers.

Dans ce numéro : I - Les droits fondamentaux de la personne

A - Le droit à la protection de la santé B - Le droit au respect de la dignité C - Le principe de non-discrimination D - Le respect de la vie privée et du secret médical E - L'accès à des soins de qualité F - Le droit à un suivi scolaire adapté

II - L'information et le consentement des usagers

A - L'information du patient B - Le consentement du patient C - La désignation d'une personne de confiance

III - L'accès au dossier médical

A - L'ouverture du droit d'accès direct au dossier B - Un accès direct aménagé C - Les informations concernées D - L'exercice de ce droitDans un prochain numéro :

IV - La participation des usagers V - Les droits des personnes hospitalisées sans leur consentement

Issus de textes de valeur juridique diverse (code civil, code de déontologie médicale...), les droits fondamentaux des personnes dans leurs relations avec le système de santé sont reconnus par la loi du 4 mars 2002. Laquelle les insère dans le code de la santé publi- que dans un souci de lisibilité.

La loi du 4 mars affirme, en premier lieu, le droit à la protection de la santé, qui doit être mis en œuvre par tous les moyens disponibles au bénéfice de toute personne (code de la santé publique [CSP], art. L. 1110-1 nouveau). « Ce droit ne peut naturellement s'exercer que dans le cadre de l'existant, que ce soit en matière de structures mises à la disposition des usagers ou en matière de traitements reconnus » (J.O.A.N. [C.R.] n° 54 du 4-10-01, Denis, rapporteur).

Sa mise en œuvre consiste à développer la prévention, à garantir l'égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et à assurer la continuité des soins ainsi que la meilleure sécurité sanitaire possible.

Contribuent à la poursuite de ces objectifs, les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d'assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, les autorités sanitaires ainsi que les usagers.

Autre droit affirmé : le respect de la dignité de la personne malade auquel le Conseil constitutionnel a reconnu en 1994 une valeur constitutionnelle et qui figure aussi dans le code civil (CSP, article L. 1110-2 nouveau).

En la matière, ce droit peut être en jeu dans les situations particulières de dépendance et de vulnérabilité auxquelles peut conduire la maladie. Pour mémoire, une première reconnaissance dans le code de la santé publique avait d'ailleurs été opérée dans le cadre des soins palliatifs par la loi du 9 juin 1999 qui dispose que ceux-ci visent « à sauvegarder la dignité de la personne malade » (CSP, art. L. 1110-10 nouveau) (1).

Alors que certains députés voulaient introduire la notion de respect de l'intégrité physique, il a été précisé que l'article 16-3 du code civil définissait d'ores et déjà les conditions dans lesquelles il peut être porté atteinte à cette intégrité : le consentement de l'intéressé doit être recueilli et l'acte doit avoir une finalité médicale.

La loi du 4 mars 2002 pose également, dans le code de la santé publique, un principe général de non-discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins (CSP, art. L. 1110-3 nouveau). Alors qu'initialement, le texte énumérait la liste des motifs de discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins, le législateur a préféré s'en tenir à un principe général afin d'éviter d'éventuelles omissions. Rappelons que, de son côté, l'article 225-1 du code pénal précise les cas de discriminations pénalement sanctionnés.

En outre, la loi insère dans le code civil un article 16-13 prévoyant que « nul ne peut faire l'objet de discriminations en raison de ses caractéristiques génétiques  » (art. 4 de la loi). Il s'agit de « prévenir toute dérive vers des conceptions sociales ou politiques fondées sur la discrimination et la classification sociale des individus en fonction de leur patrimoine génétique et de leurs supposées qualités intrinsèques. » (J.O.A.N. [C.R.]n° 54 du 4-10-01, Claeys).

Dans le même sens, la loi du 4 mars 2002 sanctionne pénalement le non-respect de ce principe en prévoyant le délit de discrimination en raison des caractéristiques génétiques. Et complète à cet effet l'article 225-1 du code pénal. Elle interdit expressément les discriminations fondées sur les caractéristiques génétiques, notamment en matière de droit du travail (recrutement, sanction et licenciement) lorsqu'elles se fondent sur la prise en compte de tests génétiques prédictifs « ayant pour objet une maladie qui n'est pas encore déclarée ou une prédisposition génétique à une maladie » (code pénal [C. pén.], art. 225-3 modifié). La loi anticipe donc sur le projet de loi relatif à la bioéthique (2) qui, avant les échéances électorales, avait été examiné en première lecture à l'Assemblée nationale.

La loi du 4 mars 2002 conforte également les règles déjà applicables, et notamment celles posées par la jurisprudence, en matière de respect de la vie privée et de confidentialité des informations médicales relatives à un patient (CSP, art. L. 1110-4 nouveau). Elle les précise, tout en prenant en compte les évolutions dans les modes de prise en charge des soins.

Il est tout d'abord affirmé que toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins, a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations qui la concerne (CSP, art. L. 1110-4, al. 1 et 2 nouveau).

Sauf dérogations expressément prévues par un texte législatif, ce secret couvre toutes les informations, médicales ou non, venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel des établissements et organismes participant à la prévention et aux soins et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes. Signalons que l'article 4 du code de déontologie médicale disposait déjà que « le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris ».

Ce secret s'impose à tout professionnel de santé ainsi qu'à tous professionnels intervenant dans le système de santé. Ainsi, toutes les personnes en contact avec le patient, y compris celles n'exerçant pas d'activités médicales, sont tenues au respect du secret médical.

En principe, ce secret médical s'impose au professionnel de santé à l'égard même de ses collègues. Toutefois, par dérogation, la loi organise « un secret partagé » (CSP, art. L.1110-4, al. 3 nouveau). L'objectif est d'assurer la continuité des soins et de prendre en compte les évolutions de la prise en charge et la nécessité de conforter les réseaux de soins qui multiplient les échanges d'informations.

Ainsi, sauf opposition de la personne dûment avertie, plusieurs professionnels pourront échanger des informations relatives à une même personne. Reprenant la jurisprudence, la loi du 4 mars 2002 prévoit que, lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe.

La loi du 4 mars 2002 cherche enfin à garantir la confidentialité des informations médicales (et non de toutes les informations) lorsqu'elles sont conservées sur support informatique ou transmises par voie électronique entre professionnels (CSP, art. L. 1110-4, al. 4 nouveau). Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis public et motivé de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, déterminera les règles auxquelles ces informations seront soumises.

Par ailleurs, le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication de ces informations en violation des règles applicables en matière de secret médical est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000  € d'amende (CSP, art. L. 1110-4, al. 5 nouveau).

En cas de diagnostic ou de pronostic grave, la loi du 4 mars 2002 autorise la levée du secret professionnel à l'égard de la famille, des proches de la personne malade ou d'une personne de confiance , ce, en vue de lui « apporter un soutien direct », mais encadre ce dispositif (CSP, art. L. 1110-4, al. 6 nouveau).

La personne malade ne doit pas s'y opposer. En outre, les informations divulgables sont celles « nécessaires » pour lui apporter ce soutien. En conséquence, elles devraient concerner l'issue de la maladie plus que les causes de celle-ci, qui restent couvertes par le secret médical (Rap. A.N., n° 3263, titre I, septembre 2001, Evin, Charles et Denis). Signalons que le code de déontologie médicale (art. 35) oblige déjà les médecins, en cas de pronostic grave, à prévenir les proches du malade, sauf si celui-ci s'y est opposé.

En outre, reprenant les principes énoncés par la jurisprudence, la loi organise l'accès des ayants droit aux informations concernant le défunt (CSP, art. L. 1110-4, al. 7 nouveau). Mais, dans la mesure où le secret médical ne s'éteint pas avec le décès de la personne, la loi énonce de façon limitative les cas dans lesquels ils auront accès aux informations là encore « nécessaires ». Il s'agira soit de connaître les causes de la mort, soit de défendre la mémoire du défunt, soit de faire valoir leurs droits. En tout état de cause, ce droit ne pourra s'exercer que si la personne n'a pas exprimé de volonté contraire avant son décès.

La loi du 4 mars 2002 pose le droit pour toute personne de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent « la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées » puis en définit les principes (CSP, art. L. 1110-5 nouveau). Ce droit doit s'apprécier en fonction de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert.

Elle donne ensuite une valeur légale au principe de proportionnalité entre le bénéfice thérapeutique et le risque encouru, déjà inscrit dans le code de déontologie. Ainsi, les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté.

Enfin, le législateur affirme le droit à recevoir des soins visant à soulager la douleur. Laquelle doit être « en toute circonstance » prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.

Au final, la loi déclare que « les professionnels de santé mettent en œuvre tous les moyens à leur disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu'à la mort  ». « Dans 97 % des cas, les soins palliatifs [...]suffisent à garantir la dignité. Pour les autres, un débat reste à mener, car il nous faudra bien avancer dans ce domaine », a précisé Bernard Kouchner au cours des débats faisant allusion à la délicate question des actes de fin de vie (J.O. Sén. [C.R.] n° 12 du 1-02-02). Signalons que l'ancien ministre avait lancé, le 16 avril dernier, sept engagements pour encadrer cette pratique, adoptés après quelques modifications par les spécialistes en la matière (3)  :

 la volonté du patient doit toujours être recherchée et respectée ;

 si celle-ci n'est pas connue et ne peut l'être, la décision doit associer la personne de confiance qu'il aura désignée ou, à défaut, ses proches. Elle prendra en compte la singularité de la personne concernée, sa personnalité, ses convictions philosophiques et religieuses ;

 la décision doit être collective, non prise dans l'urgence et respecter le temps d'une véritable délibération visant à clarifier les intentions de chacun ;

 le médecin doit assumer lui-même la réalisation et les conséquences de sa décision ;

 enfin, les différents éléments permettant de savoir que la délibération a eu lieu doivent être inscrits dans le dossier du malade.

La loi du 4 mars 2002 reconnaît, dans la mesure où leurs conditions d'hospitalisation le permettent, le droit à un suivi scolaire « adapté » pour tout enfant hospitalisé dans un établissement de santé (CSP, art. L. 1110-6 nouveau). « La scolarité est chez nous obligatoire jusqu'à l'âge de 16 ans et, pour certains enfants, qui passent des mois, voire des années à l'hôpital, il serait logique d'assurer une continuité de service dans ce domaine » (J.O.A.N. [C.R.] n° 54 du 4-10-01), a justifié le rapporteur au nom de l'Assemblée. « Si, depuis de nombreuses années, des enseignants du primaire relevant de l'Education nationale sont affectés dans les hôpitaux d'enfants, il n'en va pas toujours de même au niveau du secondaire. La situation est plus confuse et, bien souvent, ce sont des associations de bénévoles qui assurent ces cours » (J.O.A.N. [C.R.] n° 54 du 4-10-01).

La loi du 4 mars 2002 consacre deux principes étroitement liés : celui de l'information du malade sur son état de santé ainsi que sur les actes ou les traitements qui lui sont proposés et celui de son consentement à ces actes et traitements, le premier étant le préalable indispensable à un exercice éclairé du second (CSP, art. L. 1111-1 à L. 1111-7 nouveaux).

En rééquilibrant la relation entre professionnels de santé et malades, l'ambition est de faire de ces derniers des participants actifs à leur traitement. Toutefois, elle accompagne ces droits de responsabilités pour les usagers « de nature à garantir la pérennité du système de santé et des principes sur lesquels il repose » (CSP, art. L. 1111-1 nouveau). Pour le rapporteur au Sénat, Francis Giraud, il s'agit de rappeler que « le concitoyen a des responsabilités à l'égard du système de santé » (J.O. Sén. [C.R.] n° 12 du 1-02-02), en particulier en termes de financement.

L'information du patient porte sur son état de santé et sur les frais découlant des soins.

La loi du 4 mars inscrit, dans le code de la santé publique, le principe général d'une information des usagers du système de santé sur leur état de santé (CSP, art. L. 1111-2 nouveau). Pour mémoire, l'information du patient est une obligation déontologique pour les professionnels de santé, consacrée par l'article 35 du nouveau code de déontologie médicale pour les médecins. La jurisprudence a progressivement défini les modalités de délivrance des informations au patient et en a tiré des conséquences en matière de responsabilité du professionnel et d'indemnisation de la victime.

Rappelons également que ce droit existe déjà en matière de dons d'organe, d'interruption volontaire de grossesse et de prélèvement d'organes sur une personne vivante en vue d'un don.

La reconnaissance de ce droit, indispensable dans l'intérêt du malade l'est tout autant dans celui du médecin. En effet, le défaut d'information est en réalité très souvent à l'origine de la mise en cause de la responsabilité médicale. Il serait, selon les travaux préparatoires, la cause de plus de la moitié des procédures engagées contre les médecins.

L'information sur l'état de santé du patient porte sur « les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus » (CSP, art. L. 1111-2, al. 1 nouveau). En visant « les risques fréquents ou graves normalement prévisibles » qu'encourt le patient, la loi retient les obligations progressivement posées par la jurisprudence en matière d'information du malade. Signalons toutefois qu'une décision de la Cour de cassation de 1998 a étendu l'obligation d'informer le malade aux « risques exceptionnels » alors que, jusqu'à cette date, la jurisprudence, tant judiciaire qu'administrative, limitait l'obligation d'information aux risques normalement prévisibles et non à ceux dont la réalisation était peu probable. Le Conseil d'Etat a adopté une position identique à l'égard des médecins hospitaliers en 2000.

La loi met également en place une obligation d'information a posteriori puisque cette obligation est étendue aux risques nouveaux qui apparaîtraient postérieurement aux soins ou aux interventions (sous réserve de pouvoir matériellement joindre le patient).

L'obligation posée par la loi s'applique à tous les professionnels de santé dans le cadre de leurs compétences et dans le respect des règles professionnelles qui leur sont applicables (CSP, art. L. 1111-2, al. 2 nouveau). Seule l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent les en dispenser. Cette réserve vise les cas reconnus par les tribunaux dans lesquels l'urgence des soins ou l'impossibilité (coma, inconscience, handicap mental) empêche toute information préalable.

L'information est délivrée au cours d'un entretien individuel (CSP, art. L. 1111-2, al. 3 nouveau). La loi du 4 mars 2002 prévoit, en outre, que l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) élaborera des recommandations de bonnes pratiques quant à la délivrance de l'information. Lesquelles seront homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé (CSP, art. L. 1111-2, al. 6 nouveau).

La loi reconnaît, par ailleurs, le droit pour une personne de demander à être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic. Ce, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission, par exemple infectieuse ou génétique (CSP, art. L. 1111-2, al.4 nouveau).

Des règles particulières sont prévues pour les mineurs et les majeurs sous tutelle en ce qui concerne la délivrance de l'information sur leur état de santé. Leurs droits sont, en effet, exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur (CSP, art. L. 1111-2, al. 5 nouveau). Toutefois, le mineur en rupture de liens familiaux peut demander à ce que ses parents ne soient pas informés en vertu de l'article L. 1111-5 nouveau du code de santé publique .

Les intéressés ont cependant le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant, d'une « manière adaptée » soit à leur degré de maturité s'agissant des mineurs, soit à leurs facultés de discernement s'agissant des majeurs sous tutelle.

En matière de charge de la preuve, la loi du 4 mars 2002 reprend l'évolution récente de la jurisprudence. Compte tenu des difficultés rencontrées par le patient pour apporter la preuve négative du défaut d'information, la Cour de cassation, depuis une décision du 25 février 1997, fait reposer sur le médecin l'obligation de prouver qu'il a bien informé son patient. Le Conseil d'Etat a adopté une solution semblable le 5 janvier 2000 en décidant de conférer à l'hôpital la charge de la preuve que le devoir d'information du malade n'avait pas été méconnu.

La loi reprend ce principe qui s'appliquera tant en exercice libéral que dans le cas d'une hospitalisation publique (CSP, art. L. 1111-2, al. 7 nouveau). Il est assorti de la règle, là encore déjà posée par la jurisprudence, selon laquelle le médecin peut prouver par tous moyens qu'il a bien apporté toute l'information nécessaire.

La prise en compte du respect des droits des malades pour l'accréditation (art. 3)

L'article 3 de la loi du 4 mars 2002 fait entrer les mesures décidées par les établissements de santé en matière de respect des droits des malades et leurs résultats parmi les éléments pris en compte pour l'évaluation et l'accréditation conduite par l'Agence nationale d'évaluation et d'accréditation en santé (ANAES) (CSP, art. L. 1110-7 nouveau) . Objectif :garantir l'effectivité de ces droits et donc le respect des obligations prévues en matière d'information, de consentement, de respect du secret médical et d'accès au dossier. Les établissements de santé devront également rendre compte de leurs actions et de leurs résultats visant à assurer le respect des droits des malades aux agences régionales de l'hospitalisation.

Une réflexion sur les questions éthiques (art. 5)

La loi du 4 mars 2002 inclut, par ailleurs, dans les missions des établissements de santé, une réflexion sur les questions éthiques posées par l'accueil e

Autre information devant être donnée au patient s'il le demande : celle portant sur les frais auxquels il pourrait être exposé à l'occasion d'activités de prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge (CSP, art. L. 1111-3 nouveau).

Elle est délivrée par les établissements de santé publics ou privés. Les professionnels de santé libéraux doivent également, avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires de l'assurance maladie. Rappelons que le code de déontologie médicale fait également obligation aux praticiens « de répondre à toute demande d'information préalable et d'explications sur ses honoraires ou le coût d'un traitement » (art. 53).

Dans le même temps, l'article 76 de la loi du 4 mars 2002 confie aux organismes gestionnaires d'assurance maladie une mission générale d'information des assurés sociaux. Il en précise - sans être exhaustif - l'objet : « faciliter l'accès aux soins et à la protection sociale », « permettre de connaître les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins sont pris en charge ». L'information portera notamment sur les tarifs applicables, les taux de remboursement, les conditions de prise en charge des services et des produits de santé, le bon usage des soins ou de ces produits. Les caisses pourront exercer cette mission par le biais de la mise en place de services de conseils administratifs ou d'orientation, d'actions interrégimes sur la base de convention.

La loi du 4 mars 2002 donne une base légale à l'exigence selon laquelle le malade a le droit d'accepter ou de refuser ce que le médecin lui propose (CSP, art. L. 1111-4 nouveau). Ainsi toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé.

Si cette exigence du consentement du malade était déjà acquise, son fondement législatif n'est que récent et partiel. La première reconnaissance par la loi a été opérée par la loi bioéthique de 1994. La nécessité du consentement du patient a été ensuite précisée dans plusieurs circonstances : collecte du sang humain, don et utilisation des produits du corps humain, identification génétique, prélèvement d'organes, recherche biomédicale. Quant au code de déontologie médicale (art. 36), il énonce simplement que « le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas ».

Le principe du consentement du patient lui ouvre le droit de refuser les soins proposés  : « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment » (CSP, art. L. 1111-4, al. 3 nouveau). Le médecin doit donc respecter la volonté de la personne après l'avoir infor- mée des conséquences de ses choix (CSP, art. L. 1111-4, al. 2 nouveau).

Le respect de ce refus, déjà posé par le code de déontologie médicale (art. 36), ne dispense pas le médecin, lorsque ce refus de traitement ou son interruption met la vie du patient en danger « de tout mettre en œuvre pour le convaincre d'accepter les soins indispensables » (CSP, art. L. 1111-4, al. 2 nouveau).

A noter : cette mesure donne la primauté au consentement du patient sur l'obligation de soigner incombant au médecin. Elle s'oppose à un arrêt du Conseil d'Etat, du 26 octobre 2001 qui avait au contraire rejeté l'idée d'une hiérarchie entre volonté du patient et protection de la vie humaine. En l'espèce, les sages du Palais-Royal avaient jugé que ne commettaient pas de faute les médecins qui avaient choisi de procéder à la transfusion sanguine d'un patient en dépit de son refus.

La recherche du consentement est aménagé à l'égard des personnes hors d'état d'exprimer leur volonté, des mineurs et des majeurs sous tutelle.

Dans le cas d'une personne hors d'état de manifester sa volonté, aucune intervention ou investigation ne pourra être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans qu'une personne de confiance ou sa famille, ou à défaut, un de ses proches, ait été consulté (CSP, art. L. 1111-4, al. 4 nouveau). Le médecin ne peut, en effet, rester inactif sans aller à l'encontre des prescriptions de l'article 9 du code de déontologie qui lui fait obligation en présence d'un blessé ou d'un malade en péril de lui porter assistance ou de s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires.

La loi du 4 mars 2002 vise également le cas des mineurs qui, évidemment, ont des droits sur leur corps comme toute personne, mais ne peuvent les exercer en raison de leur incapacité juridique (CSP, art. L. 1111-4, al. 5 nouveau).

Le consentement aux actes médicaux relève en principe des titulaires de l'autorité parentale en vertu de l'article 371-1 du code civil (4). Néanmoins, celui du mineur devra systématiquement être recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Rappelons que, dans ce but, le principe selon lequel il doit être informé par le praticien « de façon adaptée » a été posé par l'article L. 1111-2, au-delà de l'information due aux parents ou au tuteur. Dans le cas où le refus de traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur, le médecin délivre les soins indispensables.

La loi règle également le cas du consentement des mineurs en cas de rupture des liens familiaux (CSP, art. L. 1111-5 nouveau). Elle fixe les pouvoirs et les devoirs du médecin lorsqu'il est confronté à la situation délicate dans laquelle un mineur souhaite garder le secret sur son état de santé vis-à-vis de ses parents, par dérogation à l'article 371-1 du code civil. Lequel précise notamment que l'autorité parentale appartient aux père et mère pour protéger l'enfant « dans sa sécurité, sa santé et sa moralité ». Elle reprend ainsi les aménagements à l'obligation d'autorisation parentale pour procéder à une intervention volontaire de grossesse posés par la loi du 4 juillet 2001, et notamment « l'accompagnement » par une personne majeure de son choix (5).

Dans le cas où le mineur s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé, le médecin pourra se dispenser d'obtenir le consentement de ces derniers sur les décisions médicales à prendre si le traitement ou l'intervention s'impose pour sauvegarder la santé du mineur. Toutefois, il devra en premier lieu s'efforcer d'obtenir que ce dernier accepte la consultation de ses parents. S'il persiste dans son refus, le mineur devra se faire accompagner d'une personne majeure de son choix.

En outre, le consentement du mineur est seul requis s'il est en rupture avec sa famille et bénéficie à titre personnel de la couverture maladie universelle (CMU) de base et complémentaire. Il s'agit de mettre en cohérence les dispositions relatives aux mineurs et celles de la loi sur la CMU. Les intéressés « lorsqu'ils sont en rupture avec leur famille, peuvent en effet bénéficier personnellement de la CMU et de la protection complémentaire en matière de santé. Dès lors qu'ils ont acquis leur totale autonomie au niveau de la prise en charge sociale, l'article leur accorde l'autonomie en ce qui concerne le consentement » (Rap. Sén. n° 174, janvier 2002, Giraud, Dériot, Lorrain).

Dans le même esprit, la loi du 4 mars 2002 prévoit des dispositions similaires pour les majeurs sous tutelle. Le consentement aux actes médicaux relève donc du tuteur (CSP, art. L. 1111-4, al. 5 nouveau). Toutefois, là aussi, le consentement du majeur sous tutelle devra systématiquement être recherché s'il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. Rappelons que dans ce but, la loi prévoit qu'il doit être informé par le praticien « de façon adaptée » (CSP, art. L. 1111-2 nouveau). Le médecin devra également délivrer les soins indispensables si le refus de traitement par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour le majeur sous tutelle.

Signalons que la désignation d'une personne de confiance n'est en principe pas possible à l'égard des majeurs sous tutelle, sauf exceptions (voir ci-dessous).

La loi du 4 mars 2002 ouvre la possibilité pour toute personne majeure, hospitalisée ou non, de désigner une personne de confiance qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin (CSP, art. L. 1111-6 nouveau). Pour mémoire, le code de déontologie médicale prévoyait simplement que, lorsque « le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité » (art. 36).

Cette personne pourra être un parent, un proche ou le médecin traitant. Sa désignation devra être faite par écrit et est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions.

En cas d'hospitalisation, il sera proposé au malade de désigner une telle personne de confiance. Ce, pour la durée de l'hospitalisation, à moins que le malade n'en décide autrement.

La désignation d'une personne de confiance n'est pas possible en cas de tutelle, sauf dans le cas où ayant été choisie antérieurement à la mesure de tutelle elle est confirmée par le juge. En effet, dans cette hypothèse, le juge des tutelles peut soit confirmer la mission de la personne de confiance antérieurement désignée, soit révoquer la désignation de celle-ci.

A noter : le gouvernement avait parallèlement souhaité instaurer un défenseur des droits des malades. Une initiative rejetée par les sénateurs estimant qu'il existait déjà dans les cliniques et les hôpitaux des médecins conciliateurs chargés de recevoir et de transmettre les plaintes des patients.

Nouveauté importante, la loi du 4 mars 2002 consacre de façon générale le droit de l'usager du service de santé d'accéder aux informations concernant sa santé (CSP, art. L. 1111-7 nouveau). Ce, sans l'intermédiaire systématique d'un médecin. Conformément à l'article L. 1111-9 du code de santé publique qui renvoie à un décret en Conseil d'Etat le soin de fixer les conditions d'application de l'ensemble des dispositions du chapitre sur les droits des usagers, un décret du 29 avril précise l'exercice du droit d'accès au dossier médical.

La loi du 4 mars 2002 reconnaît aux usagers du système de santé un droit général d'accès aux informations médicales détenues tant par les professionnels de santé exerçant en ambulatoire que par les établissements de santé, publics ou privés. Nouveauté : ce droit pourra, si l'usager le souhaite, être exercé directement, sans la médiation obligatoire d'un médecin que l'usager aurait désigné.

Dans ce cadre, la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge chargée de veiller au respect des droits des malades, et conçue comme une instance de dialogue au sein de l'établissement, aura un rôle important à jouer dans l'accès au dossier médical en matière de veille mais aussi d'information et d'accompagnement (CSP, art. L. 1112-3 modifié).

L'accès au dossier médical dans les établissements de santé (décret n° 2002-637, art. 9) Le décret du 29 avril détaille les modalités d'accès au dossier médical pour les patients accueillis dans un établissement de santé. Ces dispositions sont inscrites dans le code de la santé publique (art. R. 710-2-1 à R. 710-2-9 nouveaux). C'est au directeur de l'établissement qu'incombe la charge de veiller à ce que toutes mesures soient prises pour assurer la communication des informations du dossier. Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier, les informations relatives à la santé d'une personne lui sont communiquées par le médecin responsable de la structure concernée ou par tout membre du corps médical de l'établissement désigné par lui à cet effet. Dans les établissements de santé privés ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier, cette communication est assurée par le médecin responsable de la prise en charge du patient. En l'absence de ce médecin, elle est assurée par le ou les médecins désignés à cet effet par la conférence médicale. A la fin de chaque séjour hospitalier, copie des informations concernant les éléments utiles à la continuité des soins est remise directement au patient au moment de sa sortie ou, si le patient en fait la demande, au praticien que lui-même ou la personne ayant l'autorité parentale aura désigné, dans un délai de 8 jours au maximum. Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé dont le contenu est enrichi par rapport aux dispositions antérieures (CSP, art. R. 710-2-2 nouveau). Le dossier comporte l'identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne à prévenir et de la personne de confiance. Le praticien qui a prescrit l'hospitalisation n'a accès au dossier qu'après accord du patient, de la personne ayant l'autorité parentale ou du tuteur, ou de ses ayants droit en cas de décès. Les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier sont tenus d'informer par lettre le médecin désigné par le malade hospitalisé ou par sa famille de la date et de l'heure de l'admission et du service concerné. Ils l'invitent en même temps à prendre contact avec le service hospitalier, à fournir tous les renseignements utiles sur le malade et à manifester éventuellement le désir d'être informé sur l'évolution de l'état de ce dernier. En cours d'hospitalisation, ce médecin peut, à sa demande écrite, être tenu au courant de l'état de son patient. Le décret précise également les modalités de conservation de ces informations, en particulier en cas de cessation d'activité d'un établissement de santé privé ne participant pas à l'exécution du service public. Dans tous les cas, le directeur de l'établissement veille à ce que les

Cet accès peut être demandé par la personne concer- née, son ayant droit (en cas de décès), la personne ayant l'autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant, par le médecin qu'une de ces personnes a désigné comme intermédiaire (décret n° 2002-637, art.1).

Les établissements de santé doivent également proposer un accompagnement médical aux personnes qui le souhaitent lorsqu'elles demandent l'accès à leur dossier. Le refus de cet accompagnement ne faisant pas obstacle à la consultation des informations (CSP, art. L. 1112-1 modifié, art. 14 de la loi).

L'accès direct au dossier peut parfois être aménagé, à la demande du médecin ou à l'égard des mineurs et des majeurs sous tutelle. Dans ces cas, si les informations de santé ont été déposées auprès d'un hébergeur de données médicales par un professionnel ou un établissement de santé, elles ne peuvent être communiquées aux intéressés qu'avec l'accord de ces praticiens (décret n° 2002-637, art. 8).

Pour tenir compte des incidences de la découverte brutale d'informations et des risques « que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée », le médecin pourra recommander que, lors de la consultation de certaines informations qu'il a établi ou dont il est dépositaire, l'intéressé soit accompagné d'une tierce personne (CSP, art. L. 1111-7, al. 3 nouveau). Ce tiers sera librement choisi par le patient qui pourra toujours refuser cet accompagnement et préférer consulter seul son dossier. Dans ce cas, son refus ne fait pas obstacle à la communication de ces informations.

En pratique, les informations seront données dès que le demandeur aura exprimé son acceptation ou son refus de suivre la recommandation. A défaut de réponse du demandeur dans le délai de 8 jours ou de 2 mois, selon le cas , les informations lui seront délivrées (décret n° 2002-637, art. 4).

Le droit d'accès au dossier d'un mineur est exercé par le ou les titulaires de l'autorité parentale. Toutefois, le mineur peut s'opposer à la consultation de son dossier par ses parents en vertu de l'article L. 1111-5 du code de la santé publique . Le médecin fait alors mention écrite de cette opposition (décret n° 2002-637, art. 6, al. 1). Le mineur peut également demander que cette communication s'effectue par l'intermédiaire d'un médecin (CSP, art. L. 1111-7, al. 5 nouveau).

Si le mineur souhaite garder le secret, tout médecin saisi d'une demande présentée par le titulaire de l'autorité parentale pour l'accès aux informations doit préalablement s'efforcer d'obtenir son consentement. Si en dépit de ces efforts, le mineur maintient son opposition, la demande ne peut être satisfaite tant que l'opposition persiste (décret n° 2002-637, art. 6, al. 2).

Si le mineur demande que l'accès du titulaire de l'autorité parentale aux informations concernant son état de santé ait lieu par l'intermédiaire d'un médecin, ces informations sont, au choix du titulaire de l'autorité parentale, adressées au médecin qu'il a désigné ou consultées sur place en présence de ce dernier (décret n° 2002-637, art. 6, al. 3).

A titre exceptionnel, la consultation des dossiers des personnes hospitalisées sous contrainte en raison de troubles mentaux (hospitalisation sur demande d'un tiers ou d'office) pourra être subordonnée par le médecin responsable du patient à la présence d'un de ses confrères désigné par le demandeur en cas de risques d'une gravité particulière pour le patient (CSP, art. L. 1111-7, al. 4). Dans ce cas, le détenteur des informations (médecin, établissement de santé, hébergeur de données médicales) informera l'intéressé de sa décision (décret n° 2002-637, art. 5).

Le patient a alors le libre choix du médecin. S'il refuse l'idée même de la présence d'un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatriques qui peut également être saisie par l'intéressé. Son avis, qui s'imposera au détenteur des informations comme au demandeur, leur sera notifié.

Le décret du 29 avril précise, en outre, que la saisine de la commission ne fait pas obstacle à la communication des informations si le demandeur revient sur son refus de désigner un médecin. Dans ce cas, lorsque la saisine de la commission a eu lieu, le détenteur en informe cette instance (décret n° 2002-637, art. 5, al. 3).

L'accès des ayants droit au contenu du dossier médical du patient décédé est à articuler avec le respect du secret médical (CSP, art. L.1110-4 nouveau). Les dispositions antérieures prises pour l'application des règles de communication du dossier médical en milieu hospitalier prévoyaient cette possibilité de communication aux ayants droit, par l'intermédiaire d'un médecin, et « dans le respect des règles du secret médical ».

La loi du 4 mars 2002 renvoie donc aux règles posées par l'article L. 1110-4 (sur le secret médical). Lequel précise que, par dérogation au secret médical, peuvent être communiquées aux ayants droit les informations qui leur sont « nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits » et ce, à condition que le défunt ne s'y soit pas opposé de son vivant.

Selon l'article 7 du décret du 29 avril, l'ayant droit d'une personne décédée doit préciser, lors de sa demande, le motif pour lequel il a besoin d'avoir connaissance de ces informations. Et tout refus opposé à sa demande doit être motivé.

Toutefois, ce refus ne fait pas obstacle, le cas échéant, à la délivrance d'un certificat médical, dès lors que ce certificat ne comporte pas d'informations couvertes par le secret médical (décret n° 2002-637, art. 7, al. 2).

La loi du 4 mars 2002 vise les informations formalisées, c'est-à-dire pour lesquelles le professionnel a procédé à une mise en forme minimale, ayant (CSP, art. L. 1111-7, al. 1 nouveau)  :

 soit contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic, du traitement ou d'une action de prévention ;

 soit fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels, ce qui inclut les informations provenant d'autres praticiens que celui en charge du dossier et concernant son malade.

Il peut s'agir, comme l'indique l'énumération non limitative à laquelle procède la loi, de résultats d'examens, de comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, de protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, ou encore de feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé. Les notes personnelles du médecin sont visées dès lors qu'elles seront formalisées (il ne doit donc pas s'agir de simples annotations traduisant, par exemple, des interrogations ou des hypothèses de travail).

Sont, en revanche, expressément exclues les informations qui concerneraient des tiers ou recueillies auprès de tiers extérieurs à la prise en charge thérapeutique.

Il faut toutefois préciser que ce texte n'écarte pas la difficulté d'établir la notion de « dossier médical » en exercice ambulatoire. Cette notion n'est clairement définie qu'en milieu hospitalier, puisque, dans ce dernier cas, le contenu minimal du dossier hospitalier est posé par l'article R.710-2-2 du code de la santé publique (voir encadré).

La loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale avait prévu la tenue par les médecins du secteur privé d'un « dossier de suivi médical » dont l'objectif premier était de favoriser la continuité des soins. Mais l'ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins a abrogé ces dispositions pour leur substituer un carnet de santé.

L'exercice de ce droit d'accès au dossier médical est précisé par le décret du 29 avril 2002. En outre, l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé devra élaborer des recommandations de bonnes pratiques qui seront homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé.

La demande est adressée au professionnel de santé ou à l'hébergeur de données médicales (type sites Internet), et, dans le cas d'un établissement de santé, au responsable de cet établissement ou à la personne qu'il a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public par tous moyens appropriés (décret n° 2002-637, art. 1, al. 2).

Avant toute communication, le destinataire de la demande s'assure de l'identité du demandeur et s'informe, le cas échéant, de la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire (décret n° 2002-637, art. 1, al. 3).

L'intéressé peut accéder à son dossier médical directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne et en obtenir communication dans les 8 jours au plus tard suivant sa demande et au plus tôt après un délai de réflexion de 48 heures (CSP, art. L. 1111-7, al. 2 nouveau).

Ce délai est porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans (6)  ou lorsque la commission départementale des hospitalisations psychiatriques est saisie . Ce qui est le cas lorsqu'une personne hospitalisée sous contrainte refuse de désigner un médecin, à la demande de son médecin traitant (CSP, art. L. 1111-7, al. 4 nouveau).

Le délai de 8 jours ou de 2 mois court à compter de la date de réception de la demande (décret n° 2002-637, art. 1, al. 4).

La consultation sur place des informations est gratuite (CSP, art. 1111-7, al. 7 nouveau).

Le décret indique que le demandeur peut, à son choix, venir consulter sur place les documents, avec, le cas échéant, remise de copies de documents, ou s'en faire envoyer une copie (décret n° 2002-637, art. 2, al. 1). Lorsqu'il souhaite la délivrance de copies, quel qu'en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l'envoi des documents (CSP, art. 1111-7, al. 7 nouveau). Concrètement, les copies devront être établies sur un support analogue à celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur, ou sur papier, au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme concerné (décret n° 2002-637, art. 2, al. 3).

Dans le cas d'une demande de consultation sur place adressée à un établissement de santé, le demandeur est informé du dispositif d'accompagnement médical organisé par l'établissement (voir encadré).

Lorsque la demande est imprécise ou qu'elle n'exprime pas de choix quant aux modalités de communication des informations (sur place ou envoi, consultation par l'intermédiaire d'un médecin ou directement), le professionnel de santé, l'établissement ou l'hébergeur de données médicales informe le demandeur des différentes modalités de communication ouvertes et lui indique celles qui seront utilisées à défaut de choix de sa part. Si au terme du délai de 8 jours ou de celui de 2 mois, le demandeur n'a toujours pas précisé sa volonté, le professionnel de santé, l'établissement ou, le cas échéant, l'hébergeur mettent à sa disposition les informations sous la forme qu'ils lui avaient précédemment indiquée (décret n° 2002-637, art. 3).

À SUIVRE...