Dans deux circulaires, la direction de la sécurité sociale (DSS) rappelle les règles de procédure applicables au contentieux de l'attribution de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire porté devant la commission départementale d'aide sociale. Etant précisé que cette dernière n'est pas compétente pour les autres litiges (service des prestations ou refus de soins opposés par des professionnels de santé) qui relèvent, eux, des juridictions civiles (1).
La direction de la sécurité sociale souligne également que, préalablement à ce recours contentieux, l'intéressé peut former un recours gracieux auprès du directeur de la caisse d'assurance maladie contre une décision attribuant ou refusant le bénéfice de la couverture santé.
Le recours peut être formé par le demandeur, ses débiteurs d'aliments, l'établissement ou le service qui fournit les prestations (directeur d'établissement de santé ayant dispensé les soins et, sous réserve de l'interprétation de la commission centrale d'aide sociale et du Conseil d'Etat, l'organisme complémentaire), le maire, le président du conseil général, le préfet, les organismes de sécurité sociale ainsi que tout habitant ou contribuable de la commune ou du département ayant un intérêt à la réformation de la décision. L'intéressé a deux mois pour saisir la commission départementale d'aide sociale à compter de la notification de la décision de la caisse d'assurance maladie. Ce recours ne suspend pas l'exécution de la décision de la caisse d'assurance maladie.
Le délai de deux mois est un délai franc. Par exemple, pour une décision notifiée le 15 juin, le recours doit avoir été enregistré le 16 août (sauf s'il s'agit d'un samedi, dimanche ou d'un jour férié : dans ce cas, le recours est recevable jusqu'au jour ouvrable suivant). Passé ce délai, les droits de l'intéressé sont prescrits. A condition que les voies et délais de recours aient bien été indiqués dans la notification de la décision. La preuve de la prescription du délai pourra être facilement rapportée par la date figurant sur l'accusé de réception. Une lettre simple - ou recommandée sans accusé de réception - ne permet pas, au contraire, de connaître de manière certaine la date de notification de la décision.
Par ailleurs, les services ministériels relèvent que l'intéressé doit être invité à présenter ses observations orales devant la commission d'aide sociale. Et qu'il peut être accompagné, s'il le souhaite, de la personne ou de l'organisme de son choix.
La commission départementale d'aide sociale est compétente pour statuer sur les litiges portant sur la décision d'attribution de la couverture santé, notamment sur :
le refus ou l'attribution dès le dépôt de la demande ;
l'interruption du bénéfice de la protection complémentaire ;
le retrait d'attribution en cas de réticence du bénéficiaire à fournir les informations requises ou de fausse déclaration intentionnelle ;
l'attribution ou le refus d'attribution à titre personnel aux mineurs d'au moins 16 ans dont les liens avec la vie familiale sont rompus.
Pour mémoire, la couverture santé est attribuée, sous condition de ressources, aux personnes justifiant d'une résidence stable et régulière en France depuis plus de trois mois. A cet égard, les circulaires apportent certaines précisions.
S'agissant de l'appréciation de la condition de résidence, l'intéressé peut établir qu'il a déposé une demande de titre de séjour sur laquelle il n'a pas encore été statué, ou qu'il est en possession d'un document attestant qu'il réside en France dans des conditions régulières au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France. Aussi, une décision de la caisse d'assurance maladie lui refusant l'attribution de la CMU complémentaire sur la base de la seule référence à une liste de titres de séjour peut-elle être annulée.
Les ressources prises en compte sont celles effectivement perçues au cours des 12 mois civils précédant la demande (2), y compris les prestations familiales, même si dans un souci de simplification, la caisse les a appréciées lors de l'instruction du dossier de manière forfaitisée.
La commission peut rejeter le recours de l'intéressé, annuler la décision de la caisse, ou encore attribuer le droit à la protection sociale complémentaire. Si elle annule la décision de la caisse d'assurance maladie, cette dernière, automatiquement saisie, doit en prendre une nouvelle tenant compte de celle de la commission d'aide sociale.
Les décisions de la commission départementale d'aide sociale sont susceptibles d'appel devant la commission centrale d'aide sociale dans les deux mois de leur notification. Et celles de la commission centrale peuvent faire l'objet - dans le même délai - d'un pourvoi en cassation devant le Conseil d'Etat.
(1) Voir le numéro spécial ASH « La couverture maladie universelle » - Juin 2000.
(2) Voir ASH n° 2253 du 8-03-02.