« La trajectoire de soins des personnes âgées, notamment des personnes âgées fragiles, doit pouvoir s'inscrire dans une filière de soins gériatrique offrant un panel de ressources adaptées à leurs besoins. » C'est à cette fin qu'une circulaire de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins et de la direction générale de la santé vise à renforcer l'accès de ces patients à des soins de proximité, à développer les courts séjours gériatriques et l'organisation de l'aval de l'hospitalisation.
Pour favoriser les soins de proximité, la circulaire, tout en reconnaissant la place essentielle du médecin généraliste, invite les hôpitaux, selon leur localisation et leur importance, à mettre en place des consultations gériatriques avancées ou des pôles d'évaluation gériatrique. Les premières, en lien étroit avec les comités locaux d'information et de coordination, auront à proposer une consultation de proximité permettant à la personne âgée de bénéficier d'un bilan médico-psycho-social. Les seconds, insérés en milieu hospitalier, permettront d'effectuer un bilan clinique réalisé par une équipe pluridisciplinaire.
Par ailleurs, alors que sur les 207 établissements de santé autorisés à disposer d'un service d'accueil d'urgence, seulement 50 ont une unité de court séjour gériatrique, la circulaire souhaite développer ces unités au minimum dans chaque hôpital disposant d'un service d'urgence. Pour cela, 8,23 millions d'euros ont été inscrits au titre des mesures nouvelles dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002, rappelle l'administration. Ces crédits devraient permettre quelques créations de postes de professionnels formés à la gériatrie, en particulier des assistants de services sociaux et des psychologues. L'objectif est de favoriser l'admission directe des patients dans un service de court séjour, sans passage préalable par le service des urgences. A cet effet, l'administration veut, dans l'immédiat, renforcer le partenariat entre les établissements de soins - plus spécialement les services de court séjour gériatrique - et les établissements d'hébergement pour les personnes âgées dépendantes afin de faciliter la continuité de la prise en charge des personnes âgées.
Enfin, la circulaire s'attache à l'amélioration des réponses en aval de l'hospitalisation en court séjour gériatrique ou dans un autre service de spécialité. Pour ce faire, elle rappelle l'importance de l'hospitalisation à domicile et convie les services accueillant des personnes âgées à l'hôpital à se rapprocher des structures d'hospitalisation à domicile au travers de conventions.
Si le retour à domicile n'est pas immédiatement possible, il est important de disposer de soins de suite et de réadaptation adaptés aux besoins du patient, note l'administration. Dans ce cadre, une annexe à la circulaire prévoit la présence ou le passage d'un gériatre par jour, avec une astreinte médicale la nuit, le week-end et les jours fériés et la possibilité de réaliser ou de compléter des évaluations médico-psycho-sociales gériatriques.
Au final, l'ensemble du dispositif s'inscrit dans une logique de travail en réseau, souligne la circulaire, dans le droit-fil de la loi relative aux droits des malades du 4 mars 2002 (1). Constitué en particulier d'institutions sociales et médico-sociales, d'usagers, d'établissements de santé, le réseau apparaît en effet comme « une réponse pertinente à la prise en charge spécifique des personnes âgées fragiles » et trouve sa place en amont et en aval de l'hospitalisation.
En outre, les prochains schémas régionaux d'organisation sanitaire devront intégrer un volet spécifique entièrement consacré à la politique en faveur des personnes âgées. Au niveau de chaque établissement de santé, un projet gériatrique devra être formalisé et intégré au sein du projet d'établissement.
(1) Voir ASH n° 2251 du 22-02-02.