Le régime des demandes d'entente préalable est précisé par la caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM). Celui-ci a été modifié par la loi relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec l'administration (1) fixant les règles applicables aux décisions implicites d'acceptation des organismes sociaux.
Désormais, et pour tous les actes ou prestations (y compris dentaires) soumis à entente préalable, le silence gardé par la caisse pendant quinze jours vaut acceptation tacite de la demande. Ce délai court à compter de la réception de la
demande complète par la caisse (2). Jusqu'à présent, le délai imparti à la caisse pour répondre variait selon le type d'actes demandés (8, 10,15 ou 21 jours) et son silence valait selon les cas, approbation ou rejet.
Par ailleurs, toute décision de refus doit indiquer les voies de recours offertes à l'intéressé (commission de recours amiable pour un refus administratif, ou expertise pour un refus d'ordre médical).
La caisse nationale de l'assurance maladie rappelle également la jurisprudence applicable en matière d'action en répétition d'indus. Si la caisse a implicitement approuvé une demande, elle ne peut récupérer l'indu si elle constate a posteriori que la cotation était erronée. Sauf, si la demande d'entente préalable mentionne une cotation supérieure au maximum prévu par la nomenclature ou encore si l'acte ou la prestation en cause n'entrait pas dans le champ de l'entente préalable.
(1) Voir ASH n° 2219 du 15-06-01.
(2) Le délai demeure de dix jours à compter de la date d'envoi de la demande de remboursement des frais de transport.