CMU : la prolongation d'adhésion ou de contrat de protection complémentaire

Les personnes ayant bénéficié de la protection complémentaire en matière de santé, instituée par la loi portant création d'une couverture maladie universelle, peuvent obtenir, à expiration de ce droit, une prolongation d'adhésion ou de contrat pour un an (1). La direction de la sécurité sociale (DSS) vient apporter des précisions quant à la nature juridique de cette prolongation et à ses conséquences.

Aucune disposition n'impose aux organismes de protection sociale complémentaire de prendre, au titre d'une même adhésion ou d'un même contrat, l'ensemble des personnes constituant un même foyer. En conséquence, précise la DSS, les membres d'un même foyer sont rattachés à une même adhésion ou à un même contrat de prolongation dans la mesure où ce rattachement est compatible avec la définition du foyer telle qu'elle est prévue dans les statuts de l'organisme. Lesquels envisagent généralement les changements pouvant intervenir au sein du foyer pendant la période de prolongation. Les organismes sont ainsi conduits à intégrer dans le foyer, par exemple, un nouveau-né ou un nouveau conjoint.

Ce n'est qu'en cas d'incompatibilité avec les statuts ou le contrat que l'organisme de protection sociale complémentaire doit proposer au bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé une prolongation à titre individuel.

L'administration rappelle le montant maximal de la prolongation d'adhésion ou de contrat qui peut être demandé aux bénéficiaires (2). Pour une personne seule, il est aligné sur le tarif de contrat de protection complémentaire en matière de santé, soit 228,67  € par an. Lorsque l'adhésion ou le contrat couvre plusieurs personnes, son tarif ne peut excéder le montant fixé pour une personne majoré au plus de 50 % (114,34  €) par personne supplémentaire. Cette majoration peut toutefois être portée à 90 % au plus (205,81  €) pour une seule de ces personnes supplémentaires si celle-ci est âgée d'au moins 18 ans. Enfin, lorsque l'adhésion ou le contrat couvre au minimum six personnes, son tarif le plus élevé est égal au montant maximal fixé pour cinq personnes, soit 777,49  € si l'une des personnes au-delà de la première est un adulte, 686,02  € si toutes les personnes au-delà de la première sont mineures à la date d'effet de la prolongation.

La proposition de prolongation d'adhésion ou de contrat doit être transmise à l'intéressé dans un délai permettant d'éviter toute interruption dans la couverture à l'expiration du droit à la complémentaire en matière de santé. A charge, en conséquence, pour l'organisme de protection sociale complémentaire de se rapprocher en temps utile du bénéficiaire pour savoir si son droit à la protection complémentaire est renouvelé et, le cas échéant, pour l'inciter à en demander le renouvellement ou lui proposer une prolongation. La direction de la

sécurité sociale considère qu'il est souhaitable de laisser à l'intéressé un délai de un mois pour accepter ou refuser cette prolongation.

Enfin, s'agissant du contenu de la couverture, la direction de la sécurité sociale précise que, pour les prothèses auditives et les soins dentaires ou d'orthopédie dento-faciale, s'applique un montant maximal de prise en charge par période de deux ans à compter de la date d'ouverture du droit à la protection complémentaire en matière de santé. Et distingue deux cas de figure (3). Soit l'intéressé a bénéficié de la protection complémentaire de manière continue pendant moins de deux ans avant la date d'effet de la prolongation d'adhésion ou de contrat, auquel cas la période d'application du montant maximal continue à courir pour le reliquat de période de deux ans restant à consommer. Soit l'intéressé a bénéficié de la protection complémentaire en matière de santé de manière continue pendant deux ans avant la date d'effet de la prolongation d'adhésion ou de contrat. Une nouvelle période d'application du montant maximal de prise en charge de deux ans s'ouvre alors à compter de la date d'effet de la prolongation.