UNE RéFORME à CONSTRUIRE

Ni concert de louanges, ni volée de bois vert. A l'issue du chantier législatif qui a mobilisé une partie de leur énergie depuis cinq ans, les acteurs du champ social et médico-social témoignent plutôt d'une bienveillance assortie de circonspection à l'égard de ce texte tant attendu. Le chantier a été de si longue haleine que, pour certains, le premier motif de contentement réside... dans la simple existence de cette loi. « On a parfois eu l'impression que l'on se satisfaisait de l'annonce du chantier sans vraiment se préoccuper de sa concrétisation », relève Marie-Sophie Dessaulle, présidente de l'Association des paralysés de France. Pourtant, la nécessité de rénover la loi de 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales - qui régit les procédures de création, d'autorisation et de tarification de ces structures et définit les rapports entre organismes gestionnaires, usagers et collectivités publiques -, faisait l'objet d'un large consensus. Tout en préservant l'identité du secteur et sa claire séparation d'avec le champ sanitaire, il s'agissait tout à la fois de redonner une lisibilité à un texte qui avait fait l'objet de nombreux ajouts et modifications depuis 25 ans, de tenir compte de l'évolution des formes de l'intervention sociale en élargissant le champ concerné, de mieux affirmer la place des usagers et de permettre une régulation plus efficace du dispositif social et médico-social. Malgré ces lignes directrices claires, le chantier ouvert par Jacques Barrot sous le gouvernement Juppé, dans la droite ligne de la réforme de la sécurité sociale et du secteur sanitaire, s'est éternisé. L'alternance politique n'y est bien sûr pas étrangère. Emplois jeunes, réduction du temps de travail, loi de lutte contre les exclusions, couverture maladie universelle, puis allocation personnalisée d'autonomie (APA), le gouvernement Jospin avait d'autres priorités. « Ce texte assez technique, n'ayant ni l'écho médiatique ni le retentissement sur la population de bon nombre de lois de société n'était pas considéré comme une réforme ultra-prioritaire. Cela peut se comprendre », admet Hugues Feltesse, directeur général de l'Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux (Uniopss). Lequel met aussi en avant, à l'instar de nombreux représentants associatifs, la qualité du dialogue avec les pouvoirs publics, échange qui a pris du temps. « On aurait pu aller plus vite. Mais rarement un texte a été préparé avec autant de concertation. On devrait s'inspirer de cette démarche pour la révision de la loi d'orientation en faveur des personnes handicapées », commente Patrick Gohet, directeur général de l'Union nationale des associations de parents et amis de personnes handicapées mentales (Unapei).

De l'avis général, le texte définitif ne révolutionne pas le secteur. Le parti a été pris d'emblée de ne pas remettre en question la répartition des compétences entre Etat, régions, départements, assurance-maladie... Un thème tellement sulfureux qu'il risquait de faire capoter la rénovation. Certaines avancées, cependant, sont capitales. En matière de droits des publics accueillis, on assiste à « un renversement de logique :le projet de l'usager prime sur celui de la structure », ajoute Marie-Sophie Dessaulle. Elle relève également la portée symbolique de l'intitulé, qui ne fait plus référence à l'institution, signe qu'elle « n'est plus considérée comme la seule réponse pour accompagner les personnes ». « On n'est plus dans l'assistance et la protection mais dans une relation avec une personne citoyenne en difficulté. C'est la grande avancée qu'on espérait », constate Jean-Paul Péneau, directeur général de la Fédération nationale des associations de réinsertion sociale  (FNARS). Tout en soulignant combien cette démarche va dans le sens, par exemple, de celle en cours dans le domaine sanitaire sur les droits des malades : « Le secteur social et médico-social ne sera pas en retard. » Luc Broussy, directeur général du Syndicat national des établissements et résidences privées pour personnes âgées (Synerpa), tempère cependant cet enthousiasme. « Pour le secteur des personnes âgées, toute la partie concernant le droit des usagers est neutre »   : le contrat de séjour, introduit par la loi, est obligatoire depuis 1990 pour les établissements privés, depuis 1997 pour les structures publiques ; les « conseils de la vie sociale » existent depuis 15 ans, sous le nom de « conseils d'établissements ».

Autre apport jugé important, les dispositions mettant en place l'évaluation de la qualité du service rendu, combinant auto-évaluation et intervention extérieure- laquelle sera déterminante pour le renouvellement de l'autorisation. « L'évaluation interne n'a de sens que si elle est validée par un regard extérieur, révélateur au sens photographique », estime David Causse, responsable du pôle vieillesse, handicap et santé mentale de la Fédération hospitalière de France  (FHF), leader dans le secteur des personnes âgées. Dans le même temps, la plupart des acteurs se réjouissent que le nouveau Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale ne fasse, dans la plupart des cas, que valider les procédures, référentiels et recommandations de bonnes pratiques professionnelles construites par les établissements eux-mêmes en vue de leur auto-évaluation. « Si cette instance avait eu pour mission d'élaborer ces référentiels, cela aurait été faire peu de cas du terrain qui, en outre, aurait eu beaucoup de mal à se les approprier », insiste Philippe Gaudon, directeur du secteur social et médico-social de Fédération des établissements hospitaliers et d'assistance privés à but non lucratif (FEHAP). En cas de carence, cependant, le conseil national pourra intervenir directement. « Il jouera le rôle d'aiguillon. S'il n'a pas de proposition intéressante sur un sujet particulier, il pourra avancer quand même », approuve David Causse.

Si les mesures concernant l'évaluation vont dans le sens de la responsabilisation des acteurs du secteur, d'autres points témoignent au contraire d'une volonté de l'Etat de contrôler davantage les établissements. Ces derniers, par exemple, devront demander l'autorisation de l'administration avant d'engager des dépenses d'exploitation. « Cette introduction d'une tutelle a priori nous inquiète. C'est un recul », s'alarme François Devineau, président de la Conférence nationale des directeurs d'établissements publics hébergeant des personnes âgées dépendantes. Pour Pascal Champvert, président de l'Association des directeurs d'établissements d'hébergement de personnes âgées  (Adehpa), « le problème majeur de cette loi est d'être une loi d'émotion », sur laquelle les dysfonctionnements de l'ancien comité départemental de l'Association pour adultes et jeunes handicapés  (APAJH) de l'Yonne ont beaucoup pesé. Il n'empêche que certains voient dans ce contrôle de l'usage des fonds une mesure saine : « On va enfin pouvoir vraiment regarder comment les associations gestionnaires utilisent les fonds octroyés », se réjouit Jean-Yves Baillon, secrétaire général de l'Union fédérale de l'action sociale-CGT.

21 834 établissements ou services, représentant 1 203 689 places. Parmi ces structures, 11 500 concernent les personnes âgées (641 200 places)  ; 4 070 les adultes handicapés  (175 000 places)  ;3 395 les enfants handicapés (247 400 places)  ; 1 325 relèvent de l'aide sociale à l'enfance (51 639 places)  ;994 s'adressent aux adultes et familles en difficulté (37 450 places). S'y ajoutent 550 foyers de jeunes travailleurs (51 000 places). Le secteur associatif gère 33 % des places pour personnes âgées, 91 % de celles pour adultes handicapés, 88 % de celles pour enfants handicapés. Environ 400 000 salariés sont employés dans l'ensemble du champ social et médico-social.

Au-delà des circonstances, cette tendance générale au renforcement de la tutelle traduit fondamentalement un « manque d'ambition et de modernisme » de la part de l'Etat, regrette Jean-Paul Péneau. « Il n'y a pas de volonté affichée de collaboration avec les réseaux associatifs. L'Etat fait et l'Etat dit. C'est un choix jacobin. Alors que dans le domaine du logement, par exemple, on n'imagine pas de travailler sans les organismes HLM », relève-t-il. Il n'est pas le seul à souligner le déséquilibre entre Etat et financeurs d'un côté et associations de l'autre. « Nous aurions souhaité que le rôle de ces dernières ne soit pas évoqué seulement symboliquement au début du texte, mais aussi dans les instances prévues pour définir les orientations. On les considère comme des gestionnaires, pas comme une force de proposition et d'analyse des besoins sociaux », renchérit Hugues Feltesse. Pour Philippe Calmette, directeur général du Syndicat national des associations de parents et amis de personnes handicapées mentales gestionnaires d'établissements et de services spécialisés  (Snapei), il manque tout simplement un arbitrage sur le fond. « Il aurait été bon, en préalable à cette loi, que les pouvoirs publics précisent quel type de relations ils veulent entretenir avec notre secteur associatif à financement public ». Faute de ce choix politique, l'Etat hésite. Tiraillé entre l'instauration de relations partenariales - avec, par exemple, l'indication aux partenaires sociaux, en début d'année, du taux d'évolution de la masse salariale (une revendication ancienne des employeurs de la branche associative sanitaire et sociale pour mettre fin au système actuel qui voit 95 % des accords contractuels non agréés)  - et une tentation plus centralisatrice et technocratique.

« Symptomatique » de cette hésitation, relève Pascal Champvert, le débat autour de la durée des autorisations. C'était même devenu un casus belli entre les deux chambres : l'Assemblée nationale souhaitait entériner la durée de dix ans, fixée par le projet de loi, à l'issue desquels chaque dossier devait être réexaminé, et le Sénat revenir à une durée indéterminée. « Dix ans, c'était une folie », selon le président de l'Adehpa, vision largement partagée, étant donné les quelque 22 000 établissements concernés, que l'administration n'aurait pas eu les moyens d'ausculter correctement. « Cette usine à gaz aurait, en plus, eu le désavantage de noyer dans la masse les brebis galeuses », ajoute Philippe Gaudon de la FEHAP, opposé à « cette transposition mécanique de ce qui se passe dans le secteur sanitaire, alors que les échelles ne sont pas les mêmes  (1) et que, de surcroît, le champ social et médico-social n'est pas en proie aux mêmes restructurations ». Le compromis trouvé en commission mixte paritaire remporte une large adhésion. L'autorisation, accordée pour 15 ans, est reconduite automatiquement, sauf pour les structures pour lesquelles l'évaluation externe montrera des lacunes et qui devront déposer un nouveau dossier. « On cible les établissements qui posent problème, mais pour le gros de la troupe, la reconduction sera tacite », approuve la FEHAP. Quant aux partisans d'une autorisation à durée déterminée, ils se félicitent, à l'instar de la FHF, que ce principe ait été retenu, permettant « une actualisation des projets en fonction des besoins ». Reste que l'officialisation d'un rendez-vous susceptible de remettre en cause l'existence de l'établissement risque de rendre les investissements plus délicats, les banquiers pouvant être effrayés par cette épée de Damoclès...

  Les établissements et services sociaux et médico-sociaux et les lieux de vie La loi étend la liste des établissements et services sociaux et médico-sociaux en donnant une base légale à certaines structures qui en étaient dépourvues. C'est le cas, notamment, des foyers d'accueil médicalisés. La loi reconnaît également l'existence de l'accueil à domicile de personnes âgées et handicapées et d'établissements ou services à caractère expérimental. En outre, la loi accorde une place aux lieux de vie et d'accueil non traditionnels qui ne constituent toutefois pas des établissements sociaux et médico-sociaux.

 Les droits des usagersAutre innovation de la loi : l'affirmation des droits des usagers des établissements et services sociaux et médico-sociaux ainsi que des lieux de vie et d'accueil. A ce titre, la loi garantit le libre choix entre les prestations adaptées, le droit à une prise en charge et à un accompagnement individualisé de qualité. Elle vise également la participation directe des usagers à la conception et à la mise en œuvre du projet d'accueil et d'accompagnement et leur accès à toute information ou document relatif à leur prise en charge. Ces principes trouvent ensuite leur traduction au travers de différents documents remis aux intéressés (livret d'accueil, charte des droits et libertés, contrat de séjour ou document individuel de prise en charge...). Par ailleurs, il est prévu que chaque structure devra se doter d'un règlement de fonctionnement et d'un projet de service ou d'établissement. Au-delà, plusieurs instances sont mises au service des usagers. Ainsi, toute personne prise en charge se voit offrir la possibilité de faire appel à une tierce personne qualifiée, en vue de l'aider à faire valoir ses droits. Les usagers seront également associés au fonctionnement de la structure au travers d'un conseil de la vie sociale ou d'autres formes de participation. Pour l'essentiel, les établissements et services ainsi que les lieux de vie disposent de six mois pour mettre en œuvre ces droits, à compter de la publication des décrets et, au plus tard, le premier jour du sixième mois qui suivra la publication de la loi.

 Planification et évaluationLa loi instaure, par ailleurs, une véritable planification sociale et médico-sociale avec l'élaboration de schémas d'organisation sociale et médico-sociale. Tout en donnant la priorité à ceux élaborés au niveau départemental, la loi précise le cadre des schémas nationaux et régionaux. Autre nouveauté de taille : la procédure d'évaluation. Ainsi, la loi introduit, d'une part, une démarche d'auto-évaluation communiquée tous les 5 ans à l'autorité administrative et, … … d'autre part, un mécanisme d'évaluation par un organisme externe. Dans ce cas, l'évaluation doit être

Certaines « monstruosités administratives », cependant, n'ont pas été éradiquées. C'est le cas du rejet implicite des demandes d'autorisation qui n'auront pas reçu de réponse dans les six mois. « Aberrant », « scandaleux »... , cette disposition fait l'unanimité contre elle. L'Uniopss y voit « la désinvolture érigée en principe de bonne administration ». « Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué ? », ironise de son côté Luc Broussy, du Synerpa, rappelant que si un gestionnaire demande le motif de ce refus et qu'il ne lui est pas répondu dans un délai d'un mois, l'autorisation est acquise...

Autre motif d'inquiétude, l'inscription dans la loi du principe des dotations limitatives opposables, qui existent depuis plusieurs années. « En ce sens, le texte sert d'abord aux autorités de financement », souligne Luc Broussy. « C'est écrit aujourd'hui. Il y aura des besoins non satisfaits au motif que l'on ne veut pas dépenser plus. Et on pourra fermer un établissement au motif de son coût », s'alarme Jean-Yves Baillon. Jean-Paul Péneau tempère : « Jusque-là, la validation d'un projet par le comité régional de l'organisation sanitaire et sociale mettait sur les financeurs une forte pression pour qu'ils interviennent. Avec cette loi, la pression diminue. »

Si les évolutions introduites par le nouveau texte, considérées dans leur ensemble, paraissent peu spectaculaires, certains secteurs particuliers voient, avec un grand soulagement, régler des problèmes parfois depuis longtemps en suspens. Ainsi, les foyers à double tarification sont enfin reconnus. La limite d'âge de 60 ans dans les établissements accueillant des adultes handicapés est supprimée. Quant à la prévention spécialisée, à qui la nouvelle rédaction du code de l'action sociale et des familles paru en 2000 pouvait faire craindre de ne plus être considérée, pour son financement, comme relevant du champ de l'aide sociale à l'enfance, elle a vu ses démarches pour la reconnaissance de sa vocation éducative aboutir. Pour les lieux de vie, le changement est radical : ils obtiennent enfin la reconnaissance statutaire demandée depuis 1975. « Celle-ci va favoriser la croissance du nombre de lieux (2) et permettre à un plus grand nombre d'usagers d'y avoir accès », se réjouit Jean-Marc Antoine, président de l'Association pour l'étude et la promotion des structures intermédiaires. Sans compter qu'un décret devrait les ouvrir très largement aux adultes.

Pour l'aide à domicile également, « c'est une nouvelle vie qui commence », lance sous forme de boutade, Emmanuel Verny, directeur général de l'Union nationale des associations de services et de soins à domicile  (Unassad). La plus grande partie du secteur, celle s'adressant aux personnes âgées, est désormais intégrée dans le champ des institutions sociales et médico-sociales. Signe fort de la reconnaissance de son rôle social, cette inscription devrait également avoir des conséquences financières. «  Jusqu'à présent, nous étions dans le champ de la loi de 1975 sans y être, en en ayant les inconvénients sans les avantages », explique Emmanuel Verny. Ainsi, les accords conventionnels signés dans la branche étaient soumis à l'agrément par le ministère, conformément à l'article 16 de la loi. Mais les financeurs, par exemple, n'étaient pas obligés de tenir compte de ces accords agréés, ni des coûts réels. « La donne change », insiste l'Unassad. La logique de la participation horaire unique des financeurs, autour de laquelle s'est structuré le secteur, est par exemple remise en cause. Ce que ne devraient pas manquer de faire valoir les associations dans le cadre de la mise en œuvre de l'APA.

Sur l'aide à domicile s'adressant aux familles, en revanche, le texte ne dit rien. Alors même que la majorité de ses interventions, comme le relève l'Uniopss, est « orientée vers des populations en grande détresse sociale ou en difficulté passagère pour des raisons de santé ». Une exclusion que Dominique de Guibert, secrétaire général de la Fédération nationale d'aide familiale à domicile, ne s'explique pas : « C'est une erreur stratégique des pouvoirs publics, qui va induire, pour les associations qui se mettent de plus en plus à intervenir auprès des différents âges de la vie, un fonctionnement complexe, lourd. » Sans compter que la dichotomie introduite par la loi équivaut à une « non reconnaissance des techniciennes de l'intervention sociale et familiale [TISF] , qui sont pourtant considérées comme des travailleurs sociaux depuis 1974 », déplore Sébastien Bosch, secrétaire général adjoint de la CFDT Santé-sociaux. Le rôle des TISF, renforcé par la réforme de leur formation en 1999, n'a de plus cessé d'être réaffirmé par Ségolène Royal, notamment dans le cadre de la réforme de l'aide sociale à l'enfance...

Les fédérations d'aide à domicile entendent bien continuer à se battre pour obtenir satisfaction. Elles ne sont pas les seules à rester sur le pied de guerre. Si les travaux législatifs sont achevés, le chantier réglementaire -  « parfois plus important que l'intervention du législateur qui peut être interprétée diversement », relève Hugues Feltesse - ne fait que commencer. Les décrets les plus déterminants devraient paraître avant la fin du premier semestre 2002, selon le ministère. Mais c'est « un travail de plusieurs années », estime Luc Broussy, étant donné la cinquantaine de renvois à des décrets et arrêtés. Pour mémoire, la parution des décrets relatifs à la première loi s'est étalée sur une dizaine d'années, et certains textes n'ont jamais vu le jour... Mais au-delà des décrets à venir, c'est toute une culture qui reste à acquérir, à la fois par les acteurs de terrain et par les administrations : celle de la concertation et de la coopération, « qui ne s'écrit pas dans le Journal Officiel mais au jour le jour », souligne le directeur général de l'Uniopss. Patrick Gohet, directeur général de l'Unapei, en est d'accord : « Ce texte, finalement, sera ce que nous en ferons. »

 effectuée dans les sept ans suivant l'autorisation initiale ou un renouvellement, et au moins deux ans avant la date du renouvellement. S'agissant de l'auto-évaluation, ce dispositif fait appel à un Conseil national de l'évaluation sociale et médico-sociale chargé de valider des référentiels de bonnes pratiques voire, en cas de carence, de les élaborer.

 Le régime de l'autorisationLa création, transformation ou extension d'établissements ou services sociaux et médico-sociaux et des lieux de vie est soumise à autorisation. D'une durée illimitée jusque-là, l'autorisation est désormais accordée pour 15 ans. Toute demande est déposée au cours de « fenêtres », à l'instar de ce qui se pratique dans le secteur sanitaire. La délivrance de la première autorisation est notamment subordonnée à la compatibilité du coût de fonctionnement du projet avec les enveloppes financières. A l'inverse du régime antérieur, le silence de l'administration sur une demande d'autorisation vaut rejet. Toutefois, les intéressés peuvent demander les motifs de ce refus. Et, si le silence de l'administration se poursuit, l'autorisation est réputée acquise. La loi différencie également nettement l'autorisation initiale du renouvellement, ce dernier étant exclusivement subordonné aux résultats de l'évaluation externe. Un régime d'approbation tacite au moment du renouvellement de l'autorisation est mis en place, sauf décision expresse de l'administration.

 Le contrôleLa loi instaure des procédures plus efficaces de fermeture des établissements pour des raisons tenant à l'atteinte au bien-être physique ou moral des personnes, ainsi que des modes de transfert des autorisations et des financements des établissements définitivement fermés au bénéfice d'autres personnes morales, afin que l'activité soit poursuivie dans les meilleures conditions.

 Le statut des personnelsS'inspirant des dispositions de l'article 16 de la loi de 1975, la loi apporte des modifications au dispositif d'agrément des conventions collectives. Il est ainsi prévu que les ministres chargés de la sécurité sociale et de l'action sociale devront établir annuellement un rapport relatif non seulement aux agréments des conventions et accords collectifs, pour l'année écoulée, mais désormais aux orientations en matière d'agrément des accords et d'évolution de la masse salariale pour l'année en cours. Ce, avant le 1^ermars de l'année en cours. Il sera transmis au Parlement et aux partenaires sociaux. Autre mesure intéressant les personnels : les prestations délivrées par les établissements et services sociaux et médico-sociaux doivent être réalisées par des équipes pluridisciplinaires qualifiées. Enfin, le régime des incapacités professionnelles est élargi aux personnes condamnées pour crime sexuel ou atteintes aux personnes.

S. A.

Octobre 1996 : Jacques Barrot, ministre des Affaires sociales, lance les premières pistes d'un projet de réforme. La concertation s'engage. Printemps 1997 : dissolution de l'Assemblée nationale et changement de gouvernement. Mai 1998 : début de la deuxième concertation avec le ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Juin 1999 : la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale confie à Pascal Terrasse, député PS de l'Ardèche, une mission d'information sur cette rénovation. Son but :préparer en amont l'examen du projet de loi. Janvier 2000 : Lionel Jospin annonce devant le Conseil national consultatif des personnes handicapées le dépôt d'un projet de loi avant la fin de la session parlementaire. Mars 2000 : la mission Terrasse rend publique sa contribution. Juillet 2000 : présentation en conseil des ministres du projet de loi de rénovation. 31 janvier-1^er février 2001 : première lecture à l'Assemblée nationale. 30-31 octobre 2001 : première lecture au Sénat. 4 décembre 2001 : commission mixte paritaire. 18-19 décembre 2001 : adoption définitive de la loi à l'Assemblée nationale et au Sénat.

Céline Gargoly