Face à certaines interrogations soulevées par les caisses de sécurité sociale, la caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM) vient préciser, sur plusieurs points, la réglementation en matière d'indemnités journalières (IJ) de l'assurance maladie.
La CNAM se penche ainsi sur les conditions d'ouverture de droit aux prestations en espèces de l'assurance maladie. Lesquelles sont appréciées au jour de l'arrêt de travail. Toutefois, en cas d'arrêt maladie intervenant pendant un maintien de droit (1), le service de l'IJ maladie est effectué en fonction du droit apprécié à la date de la perte de la qualité d'assuré par l'intéressé, précise la circulaire. De même, le droit aux IJ à servir à l'assuré pendant une période d'indemnisation Assedic est celui apprécié au jour de la date d'effet de la rupture du contrat qui a précédé le chômage.
Les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) ne peuvent déroger à ces règles, même dans l'hypothèse où une diminution sensible de l'activité, intervenue dans les mois précédant l'interruption du travail, ne leur permettraient plus d'ouvrir droit aux prestations en espèces au moment de l'arrêt maladie, poursuit la circulaire. Il est toutefois « loisible au directeur de la CPAM de décider d'accorder les prestations, à titre ponctuel, en vertu d'une mesure exceptionnelle de bienveillance ».
Dans le cas du chômeur indemnisé reprenant une activité réduite, la circulaire précise que les CPAM ne sont pas compétentes pour apprécier, au vu de critères ne relevant pas de la réglementation de l'assurance maladie (mais de l'assurance chômage), si l'activité ainsi reprise est qualifiée de réduite ou non. Seule l'Assedic peut se prononcer sur une telle question.
Cette faculté de cumuler une activité réduite avec une allocation chômage a pour objectif d'inciter les chômeurs à reprendre une activité professionnelle sans être pénalisés. C'est pourquoi la protection sociale attribuée aux personnes exerçant une telle activité continue d'être celle maintenue au titre du chômage indemnisé, plus favorable. Aussi, le volume des droits demeure-t-il celui issu de l'activité antérieure au chômage et le calcul d'une éventuelle IJ sera effectué sur la base de la rémunération correspondant à cette activité antérieure (et non sur celle du salaire relatif à l'activité réduite), explique la CNAM. Elle est donc calculée sur la base des trois dernières rémunérations antérieures à l'indemnisation chômage.
La caisse d'assurance maladie prend, par ailleurs, acte des cas où les IJ perçues par un assuré durant un arrêt de travail sont d'un montant supérieur à celui de sa rémunération mensuelle. C'est le cas lorsque l'une des paies incluses dans la période de référence est supérieure aux salaires habituels parce qu'elle comporte des primes, gratifications... Dans cette situation, le différentiel est versé directement à l'assuré salarié, l'employeur n'étant subrogé dans les droits du salarié aux IJ que dans la limite des sommes qu'il lui a effectivement versées au titre de la rémunération servie pendant ses absences.
L'indemnité journalière est majorée à compter du premier jour du septième mois de perception ininterrompue d'IJ de l'assurance maladie, ce qui semble exclure le délai de carence de la période à prendre en considération. Toutefois, comme elle l'avait déjà énoncée, la CNAM précise que le décompte des six mois pour majoration de l'indemnité journalière se calcule à partir du premier jour de la période indemnisable, c'est-à-dire le premier jour de carence. Lorsque les arrêts de travail se succèdent sans discontinuité pendant six mois, il y a lieu d'appliquer la majoration, même si les différents arrêts ont été prescrits pour des motifs différents, dès lors qu'il s'agit du risque maladie, ajoute-t-elle.
Enfin, la circulaire détaille les modalités de service d'une IJ en cas d'arrêt de travail lié à une affection de longue durée.
(1) Par exemple, il y a maintien de droit aux prestations en espèce pendant un an pour le salarié licencié pour qui le versement des allocations chômage prend fin.