L'IVG ET LA CONTRACEPTION

(Loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 et décisions du Conseil constitutionnel n° 2001-446 DC du 27 juin 2001 et n° 2001-449 DC du 4 juillet 2001, J.O. du 7-07-01)

La loi du 4 juillet 2001 cherche à améliorer les conditions de l'interruption volontaire de grossesse (IVG), en allongeant le délai légal pour y recourir, et à faciliter l'accès à la contraception pour les mineures, rénovant ainsi une législation jugée dépassée.

La loi du 28 décembre 1967 relative à la régulation des naissances, dite « loi Neuwirth », modifiée en 1974, et celle du 17 janvier 1975 relative à l'interruption volontaire de grossesse, la « loi Veil », n'étaient, selon le gouvernement, plus totalement adaptées ni à la réalité sociale ni à la réalité médicale de notre pays. Partant de ce constat, il décide, en 1998, de diligenter des travaux plus approfondis sur les difficultés d'accès à l'IVG en France et les insuffisances de la contraception. A cet effet, une première étude, sur les grossesses des adolescentes, confiée au professeur Michèle Uzan, est rendue publique en novembre 1998. Elle montre que 10 000 adolescentes par an sont confrontées à une grossesse non désirée et que 7 000 d'entre elles ont recours à une IVG (1), l'absence de contraception étant l'une des causes principales de ces grossesses. C'est pour répondre à ce problème qu'une campagne d'information est lancée en 1999 sur la contraception en direction des populations les plus vulnérables : les jeunes, les femmes en difficulté d'insertion sociale ou économique, les populations françaises d'outre-mer (2).

Un second rapport du professeur Israël Nisand (3), remis au gouvernement en mars 1999, procède, de son côté, à un état des lieux de l'IVG depuis 1993. Il constate que la loi de 1975 est globalement bien appliquée et que l'avortement est demeuré stable avec plus de 200 000 IVG par an. Pour autant, des dysfonctionnements persistent. De fait, de grandes disparités dans la qualité et la rapidité de l'accueil des femmes concernées par une IVG demeurent entre les régions. Plus précisément, dans le secteur public, certains hôpitaux ne respectent pas l'obligation de pratiquer des avortements et interrompent leurs activités à certaines périodes de l'année. L'auteur pointe également la situation délicate des mineures obligées de fournir une autorisation parentale pour avorter et des femmes qui, n'ayant pas respecté le délai légal de 10 semaines de grossesse pour avorter, sont amenées à se rendre à l'étranger.

A la suite de ce document, une circulaire ministérielle de novembre 1999 (4) est envoyée aux chefs d'établissements publics pour améliorer l'accès à l'IVG dans les hôpitaux publics, notamment en renforçant la présence et la continuité du service public et en ouvrant largement l'accès aux nouvelles techniques d'avortements, en particulier médicamenteuses.

Se donnant une année supplémentaire de réflexion (5), le gouvernement présente un projet de loi, en juillet 2000, susceptible de faciliter l'accès à la contraception, d'une part, à l'interruption volontaire de grossesse, d'autre part. C'est ce texte qui aboutit à la loi du 4 juillet 2001, validée le 27 juin par le Conseil constitutionnel. Saisi par 60 sénateurs qui contestaient l'allongement du délai légal pour pratiquer une IVG, le conseil a estimé que l'équilibre entre le droit de la femme et la sauvegarde de la dignité de la personne humaine contre toute forme de dégradation était respecté. A nouveau sollicités par 60 députés, les sages ont jugé, dans une décision du 4 juillet, qu'ils ne pouvaient être saisis d'un nouveau recours contre le même texte. Ils ne l'ont donc pas examiné.

Au final, la loi du 4 juillet 2001 augmente le délai pendant lequel il est légal de pratiquer une IVG et aménage la règle de l'autorisation parentale pour les mineures qui avortent. Elle améliore également leur accès à la contraception. En outre, la loi a été élargie, au cours des débats, à la stérilisation à visée contraceptive, y compris des incapables majeurs, hommes ou femmes. Elle vise enfin à améliorer la procédure de décision de pratiquer une IVG.

Selon le ministère délégué à la santé, les décrets simples ou en Conseil d'Etat devraient être publiés d'ici au mois de septembre. Le dispositif sera assorti d'une circulaire explicative de la direction générale de la santé et de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins.

L'interruption volontaire de grossesse a été autorisée en France sous certaines conditions par la loi du 17 janvier 1975 et par celle du 31 décembre 1979. Voulant tenir compte des avancées scientifiques autant que de l'évolution des mentalités, la loi du 4 juillet 2001 assouplit les conditions d'accès à l'IVG et s'attache plus particulièrement à la situation des mineures.

L'interruption volontaire de grossesse ne peut être pratiquée que dans un certain délai et à l'issue d'une procédure qui vise à s'assurer que l'intéressée consent effectivement à cette intervention.

L'une des innovations majeures de la loi du 4 juillet- qui a cristallisé les oppositions -réside dans l'allongement du délai autorisé pour pratiquer une interruption volontaire de grossesse. Il est ainsi porté de 10 à 12 semaines de grossesse (soit 14 semaines d'aménorrhée) (code de la santé publique [CSP], art. L. 2212-1 modifié).

La femme enceinte « que son état place dans une situation de détresse » - cette dernière en étant la seule juge (6)  - peut donc désormais demander à un médecin de pratiquer une IVG avant la fin de la douzième semaine de grossesse.

Cette disposition qui était au cœur du recours présenté devant le Conseil constitutionnel a été validée. Les sages ont, en effet, considéré qu'en « portant de 10 à 12 semaines le délai pendant lequel peut être pratiquée une interruption volontaire de grossesse lorsque la femme enceinte se trouve, du fait de son état, dans une situation de détresse, la loi n'a pas, en l'état des connaissances et des techniques, rompu l'équilibre que le respect de la Constitution impose entre, d'une part, la sauvegarde de la dignité de la personne humaine contre toute forme de dégradation et, d'autre part, la liberté de la femme ». De plus, « si l'interruption volontaire de grossesse constitue un acte médical plus délicat lorsqu'elle intervient entre la dixième et la douzième semaine, elle peut être pratiquée, en l'état actuel des connaissances et des techniques médicales, dans des conditions de sécurité telles que la santé de la femme ne se trouve pas menacée ».

Chaque année, environ 5 000 femmes sont contraintes de partir à l'étranger pour interrompre leur grossesse parce qu'elles sont hors délai. Ces dernières se rendent en grande majorité aux Pays-Bas, en Espagne et en Grande-Bretagne.

Pour le gouvernement, l'allongement du délai légal devrait permettre la prise en charge par les établissements de santé de 80 % d'entre elles, soit près de 4 000 IVG supplémentaires. L'incidence financière serait alors d'environ 6 millions de francs compte tenu d'un coût moyen de l'intervention de 1 500 F.

La France s'inscrit par ailleurs désormais dans le droit-fil de la plupart des législations européennes (voir encadré ci-dessous).

L'IVG doit être pratiquée par un médecin. La loi du 4 juillet 2001 ouvre la possibilité d'une prise en charge de l'IVG par la médecine ambulatoire « dans le cadre d'une convention conclue entre le praticien et un [...] établissement » de santé public ou privé où sont effectuées des interruptions de grossesse (CSP, art. L.2212-2 modifié). Jusque-là, une interruption volontaire de grossesse pouvait uniquement avoir lieu dans un établissement public de santé ou dans un établissement privé préalablement autorisé par le représentant de l'Etat dans le département à recevoir des femmes enceintes.

Cette évolution répond au développement de l'IVG par voie médicamenteuse qui ne nécessite pas toujours d'hospitalisation. Pour le professeur Israël Nisand (7), 30 % des IVG pourraient se faire sans hospitalisation, sans accroître le risque médical. Selon les recommandations de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé sur l'IVG, jusqu'à 7 semaines d'aménorrhée (5 semaines de grossesse), l'interruption volontaire de grossesse peut être réalisée par la prise de médicaments en association dont la fiabilité et l'efficacité sont compatibles avec l'usage ambulatoire (8).

Un autre objectif de cette disposition est de renforcer l'accessibilité à l'interruption volontaire de grossesse et de permettre un contact plus personnalisé entre médecin et patiente.

Toutefois, afin de garantir la sécurité sanitaire de ce mode de prise en charge, ses modalités d'organisation seront définies dans la convention conclue entre le praticien et l'établissement « dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat ».

« Il est important de ne pas interdire que les IVG puissent un jour être prises en charge en médecine ambulatoire, dans le cadre de réseaux de soins étroitement liés par voie conventionnelle à un établissement de santé », précisait Dominique Gillot, à l'époque secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés (J.O.A.N. [C.R.] n° 96 du 30-11-00).

Pour Francis Giraud, rapporteur de la loi au nom de la commission des affaires sociales du Sénat, le décret devra préciser « que, pendant la durée du suivi, la femme doit rester proche du centre référent et doit pouvoir contacter à tout moment un médecin compétent » (Rap. Sén., n° 210, tome I, janvier 2001, Giraud).

Le délai maximal pendant lequel une femme peut demander une interruption volontaire de grossesse pour des motifs non thérapeutiques est supérieur à 10 semaines de grossesse dans la plupart des pays européens (9) .

En Allemagne, en Autriche, en Belgique, au Luxembourg, il est de 12 semaines de grossesse. Au Portugal et en Finlande, la durée maximale pour pratiquer une IVG est aussi de 12 semaines de grossesse mais elle est soumise à des conditions très restrictives.

En Suède, le délai légal est de 16 semaines de grossesse.

En Espagne, en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en Suisse, l'intervention est autorisée jusqu'à la viabilité fœtale, soit 22 semaines de grossesse. Des conditions strictes sont posées en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas.

En Suisse, l'avortement n'est possible que sur avis de deux médecins, quel que soit le moment de la grossesse. Enfin, en Irlande, l'avortement est illégal, sauf lorsque la vie de la femme est en danger.

Avant toute interruption volontaire de grossesse, la patiente doit consulter un médecin. La loi réécrit l'information que ce dernier doit lui donner lors de la première visite, l'objectif étant qu'elle soit « claire, loyale et appropriée », justifie Martine Lignières-Cassou, rapporteure au nom de la commission des affaires culturelles de l'Assemblée nationale (J.O.A.N.[C.R.] n° 96 du 30-11-00). Ainsi, « le médecin sollicité par une femme en vue de l'interruption de sa grossesse doit, dès la première visite, informer celle-ci des méthodes médicales et chirurgicales d'interruption de grossesse et des risques et des effets secondaires potentiels  » (CSP, art. L. 2212-3, al. 1 nouveau).

En outre, il lui remet un dossier-guide dont le contenu est reformulé « afin de lui donner un caractère impartial  » (J.O.A.N. précité). Désormais, il comporte notamment (CSP, art. L. 2212-3, al. 2)  :

 le rappel des dispositions légales, à savoir les articles L. 2212-1 et L.2212-2 du code de la santé publique ;

 la liste et les adresses des établissements d'information, de consultation ou de conseil familial, des centres de planification ou d'éducation familiale, des services sociaux ou d'autres organismes agréés ;

 la liste et les adresses des établissements où sont effectuées des IVG.

Il est mis à jour au moins une fois par an par les directions départementales des affaires sanitaires et sociales qui assurent sa réalisation et sa diffusion aux médecins.

En revanche, ce dossier ne contient plus l'énumération des droits, aides et avantages garantis par la loi, aux familles, aux mères et à leurs enfants, ni des possibilités offertes par l'adoption d'un enfant à naître. Pas plus que la liste et les adresses des associations et organismes susceptibles d'apporter une aide morale ou matérielle aux femmes concernées. Ces dispositions ayant été jugées dissuasives par les députés.

Concrètement, selon le ministère, le dossier-guide reprendra la procédure médicale. A côté, un autre document sera élaboré, comportant les informations éventuelles sur les aides auxquelles peuvent avoir droit les intéressées. Il leur sera remis, à leur demande, lors de la consultation médicale ou sociale et sera à la disposition du public dans les salles d'attente des médecins.

A l'issue de la consultation médicale, une consultation sociale permet à l'intéressée de faire le point avec une personne à son écoute.

Jusqu'à présent, une femme, mineure ou majeure, désirant avorter devait, après la première consultation médicale et avant l'intervention, s'adresser à l'un des établissements suivants : établissement d'information, de consultation ou de conseil familial, centre de planification ou d'éducation familiale, service social ou autre organisme agréé. Lequel devait lui délivrer une attestation. Cette consultation sociale était obligatoire dans tous les cas.

Si elle le demeure pour les mineures (ci-dessous, B), en revanche, elle devient facultative pour les femmes majeures (CSP, art. L. 2212-4, al. 1 ^er modifié). Toutefois, une consultation leur sera « systématiquement » proposée, avant et après l'IVG, et sera conduite par une personne ayant satisfait à une formation qualifiante en conseil conjugal ou toute autre personne qualifiée dans un établissement d'information, de consultation ou de conseil familial, un centre de planification ou d'éducation familiale, un service social ou un autre organisme agréé. Pour mémoire, chaque fois que cela est possible, le couple, c'est-à-dire également le « géniteur », participe à la consultation et à la décision à prendre (CSP, art. L. 2212-4 al. 4, modifié).

Lors de cet entretien particulier, une assistance ou des conseils appropriés à la situation de l'intéressée lui seront apportés.

A noter : suivant la logique ayant présidé à la modification du dossier-guide, la loi ne prévoit plus, qu'au cours de cet entretien, doivent lui être apportés les moyens nécessaires pour résoudre les problèmes sociaux de son enfant. Ni que doivent lui être communiqués les noms et adresses des personnes, qui soit à titre individuel, soit au nom d'un organisme, d'un service ou d'une association, seraient susceptibles d'apporter une aide morale ou matérielle aux femmes et aux couples confrontés aux problèmes de l'accueil de l'enfant.

Par ailleurs, pour « garantir le plus large accès à ce temps de dialogue  » (Rap. A.N. n° 2977, avril 2001, Lignières-Cassou), les consultations pourront désormais se dérouler dans les établissements privés de santé pratiquant des IVG, et non plus seulement dans les établissements publics de santé. Ce qui était impossible dans le régime antérieur.

La loi ne remet pas en cause les conditions dans lesquelles l'intéressée prend sa décision.

Ainsi, à l'issue de la consultation médicale puis sociale - le cas échéant -, la femme, quel que soit son âge, doit renouveler sa demande d'IVG auprès de son médecin avant qu'il puisse procéder à l'intervention. S'agissant du « géniteur », il n'a pas à consentir à l'IVG. Ni ne peut s'y opposer.

Le praticien doit demander une confirmation écrite du consentement de la femme. Il ne peut l'accepter qu'après un délai de réflexion d'une semaine suivant sa première demande, sauf si le délai de 12 semaines risque d'être dépassé (CSP, art. L. 2212-5 modifié). Cette confirmation ne peut intervenir qu'après l'expiration d'un délai de 2 jours suivant l'entretien social, s'il a eu lieu, ce délai pouvant être inclus dans celui d'une semaine.

En cas de confirmation, le médecin peut pratiquer lui-même l'interruption de grossesse. Sinon, il restitue à la femme sa demande pour que celle-ci soit remise au médecin qu'elle aura choisi et lui délivre un certificat attestant qu'il a procédé aux deux consultations médicales. Le directeur de l'établissement de santé dans lequel la femme est admise en vue de l'IVG doit, de son côté, se faire remettre et conserver pendant au moins un an les attestations justifiant qu'elle a bien assisté aux consultations médicales.

Pour mémoire, une consultation sociale est systématiquement proposée à la femme majeure après l'avortement.

Pour tenir compte des difficultés des mineures dans l'impossibilité de recueillir le consentement de leurs parents ou qui sont confrontées à une incompréhension familiale telle qu'elles souhaitent garder le secret, le législateur aménage leur droit d'accès à l'interruption volontaire de grossesse.

Comme les majeures, les mineures non émancipées ont un délai de 12 semaines pour procéder à une IVG. Elles peuvent être prises en charge en établissement de santé public ou privé après autorisation ou en médecine ambulatoire.

Après la première consultation médicale, elles doivent obligatoirement, contrairement aux femmes majeures, se soumettre à une consultation sociale préalable dont le déroulement est identique à celui des majeures (CSP, art. L. 2212-4, al. 2 modifié) . A son issue, l'organisme compétent doit leur délivrer une attestation de consultation.

Si une jeune fille souhaite garder sa grossesse secrète à l'égard de ses parents ou de son représentant légal, elle devra être conseillée sur le choix de la personne majeure susceptible de l'accompagner dans sa démarche. Après cet entretien, la mineure rencontre à nouveau le médecin. C'est dans ce cadre que se pose la question de l'autorisation parentale.

Le droit civil prévoit que le mineur ne peut exercer lui-même les droits qu'il a sur son corps en raison de son incapacité juridique (code civil, art. 371-2). Dès lors, ses parents ou son représentant légal doivent consentir, en particulier, à tout acte médical le concernant. Ce principe s'applique en matière d'IVG pratiquées sur des mineures non émancipées (10). Un double consentement est requis : celui de l'une des personnes exerçant l'autorité parentale - un seul consentement étant suffisant - ou, le cas échéant, du représentant légal ;celui de la jeune fille. Des difficultés apparaissent lorsque la mineure veut interrompre sa grossesse sans pouvoir obtenir d'autorisation parentale.

Face à cette situation, certains juges des enfants acceptent d'intervenir alors même qu'aucun texte ne prévoit leur compétence en la matière. Ce, sur le fondement de l'article 375 du code civil selon lequel le juge est compétent pour prendre des mesures d'assistance éducative, « si la santé, la sécurité ou la moralité d'un mineur non émancipé sont en danger, ou si les conditions de son éducation sont gravement compromises ». De même, selon les rapports parlementaires, certains médecins accepteraient de pratiquer l'IVG avec seulement le consentement écrit, en théorie, d'un parent ou d'un membre de l'entourage, la présence du parent n'étant pas requise. Enfin, des mineures partent, chaque année, avec l'aide de professionnels, dans des pays voisins dont les législations sont plus souples quant aux délais et n'exigent pas de consentement parental.

C'est pour tenter de mettre fin à ces difficultés que le législateur instaure un nouveau dispositif.

Ainsi, le principe de l'autorisation parentale pour pratiquer l'IVG sur une mineure non émancipée est maintenu, l'objectif étant de mobiliser les parents (CSP, art. L. 2212-7, al. 1 nouveau).

Dans ce cas, la mineure non émancipée présente son consentement au médecin, c'est-à-dire sa confirmation écrite de demande d'IVG. Ce, en dehors de la présence de toute autre personne afin de lui éviter toute pression. Y est joint l'autorisation du titulaire de l'autorité parentale ou du représentant légal de la mineure, aucune règle de forme n'étant définie par la loi.

Selon l'étude d'impact qui accompagnait le projet de loi, la nécessité de recueillir le consentement parental pour la réalisation de l'IVG constituerait pour 5 à 10 % des jeunes filles un obstacle majeur. La loi ouvre donc la possibilité pour le médecin de pratiquer l'IVG sans que soit recueilli ou obtenu le consentement parental lorsque le dialogue avec le famille s'avère impossible (CSP, art L. 2212-7, al. 2 et 3 nouveaux). Ce, à la seule demande de la mineure non émancipée.

Plusieurs arguments sont mis en avant pour justifier cette dérogation. D'un point de vue juridique, elle s'inscrit dans la logique des actes que la mineure peut déjà accomplir seule, tels que l'accouchement sous X, la reconnaissance ou l'abandon d'enfant.

Concrètement, dans un premier temps, le médecin doit s'efforcer de convaincre la mineure désirant garder le secret, d'obtenir son accord pour que le ou les titulaires de l'autorité parentale ou, le cas échéant, le représentant légal soient consultés. Ou doit vérifier que cette démarche a été faite lors de la consultation sociale. L'objectif est que la jeune fille ait le choix entre le médecin et la conseillère conjugale pour discuter de la possibilité d'obtenir ou non le consentement parental.

Si la mineure persiste dans son souhait de garder le secret ou si elle ne peut obtenir le consentement de ses parents, son seul consentement écrit exprimé librement en tête à tête avec le médecin emporte la décision. L'IVG ainsi que les actes médicaux et les soins qui lui sont liés pourront être pratiqués à sa seule demande.

Selon les rapports parlementaires, cette dérogation devrait concerner une minorité des jeunes filles. 90 %d'entre elles qui déclarent dans un premier temps ne pas pouvoir en parler avec leurs parents, se décident ensuite, après discussion avec l'assistante sociale et le médecin, à instaurer un dialogue avec leur famille.

Pour bénéficier de cette dérogation, la mineure doit se faire accompagner par une personne majeure de son choix. Il peut s'agir d'un adulte de son entourage ou, par exemple, d'un adulte d'un planning familial. Ce choix n'est donc pas limité à des personnes qualifiées ou à un membre de sa famille. Rappelons qu'au cours de la consultation sociale la mineure devra être conseillée sur le choix de cette personne (CSP, art. L 2212-4, al. 2 modifié).

Ce référent ne prend aucune part dans la décision de la mineure, dans le choix du praticien ou dans le lieu où l'acte est pratiqué. Son rôle est circonscrit à une mission d'accompagnement et de soutien psychologique. De ce fait, « il ne peut y avoir de responsabilité » civile ou pénale engagée à son encontre, a précisé Elisabeth Guigou, alors ministre de la Justice, auditionnée par la commission des affaires sociales du Sénat (Rap. Sén. n° 210, tome I, janvier 2001, Francis Giraud). Quant à l'intervention elle-même et ses suites, elle reste soumise, en sa qualité d'acte médical, à la responsabilité médicale.

Après l'intervention, une nouvelle consultation médicale devra être obligatoirement proposée à la mineure (CSP, art. L. 2212-7, al. 4 nouveau), « afin de lui indiquer une contraception adaptée à son cas, susceptible de lui éviter une autre grossesse non désirée » (Rap. A.N. n° 2726, novembre 2000, Lignières-Cassou).

Afin d'aller jusqu'au bout de la logique permettant à une mineure de demander l'IVG sans le consentement parental, il est prévu, dans cette situation, que les frais exposés par cette intervention seront intégralement pris en charge par l'Etat (code de la sécurité sociale, art. L. 132-1 modifié). Ainsi un refus des parents ou une ignorance de ces derniers concernant l'intervention ne pourra pas avoir pour effet de la remettre en cause pour des motifs financiers.

En outre, cette procédure de prise en charge devra garantir l'anonymat de la mineure, selon des modalités qui seront fixées par décret.

Au Danemark, en Espagne et Italie, la loi ne permet pas aux mineures de prendre seules la décision de recourir à une interruption volontaire de grossesse  (IVG). Les lois danoise et italienne requièrent toutes deux le consentement parental. Cependant, elles prévoient aussi que l'intervention puisse être pratiquée sans l'accord des parents, voire malgré leur opposition. Au Danemark, les commissions ad hoc, instituées notamment pour autoriser les interruptions volontaires de grossesse au-delà de la douzième semaine, peuvent décider que l'accord des parents est superflu. Elles peuvent même autoriser une IVG malgré l'opposition des parents. En Italie, lorsque les parents refusent de donner leur consentement, le médecin peut s'en remettre au juge des tutelles qui prend seul la décision, sans que celle-ci puisse être contestée. Par ailleurs, en cas de danger grave pour la femme enceinte, l'intervention peut être pratiquée sans l'accord des parents ou du juge des tutelles. En revanche, en Espagne, la législation relative à l'interruption volontaire de grossesse n'évoque pas le cas des mineures. Il faut donc appliquer les dispositions du code civil sur l'autorité parentale.

Dans les autres pays, à partir de 14 ou de 16 ans, les mineures n'ont pas besoin du consentement parental. En Allemagne, en Belgique, aux Pays-Bas, au Royaume-Uni et en Suisse, la loi sur l'interruption volontaire de grossesse n'évoque pas le cas particulier des mineures. Les prescriptions générales relatives aux actes médicaux s'appliquent donc. En Allemagne, en Belgique et en Suisse, ces dispositions mettent l'accent sur la « capacité de discernement » de la mineure. En Allemagne, elle est avérée en général à partir de 16 ans, et en Belgique à partir de 14 ans. En Suisse, la plupart du temps, une mineure enceinte est considérée comme « capable de discernement ». Aux Pays-Bas et au Royaume-Uni, la loi prévoit que, à partir de 16 ans, tout mineur peut donner son consentement à un traitement médical.

Le rapport Nisand pointait les insuffisances de l'accueil des femmes souhaitant avorter, dans le secteur public en particulier. Le législateur tente de les pallier.

En vertu de l'article L. 2212-8 du code de la santé publique, « un médecin n'est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse ». Cette clause de conscience s'applique également à l'ensemble du personnel médical. « Aucune sage-femme, aucun infirmier ou infirmière, aucun auxiliaire médical, quel qu'il soit, n'est tenu de concourir à une interruption de grossesse »   (CSP, art. L.2212- 8 al. 2, modifié).

Ayant un caractère absolu, cette clause de conscience peut conduire un médecin qui a pratiqué dans le passé des IVG à s'y refuser par la suite. Elle est, en outre, un droit personnel et inaliénable, le médecin n'ayant pas à motiver sa décision. Toutefois, invoquée avec l'intention de nuire, elle est de nature à engager la responsabilité de son auteur conformément au droit commun. La nouvelle législation maintient le principe de la clause de conscience mais l'aménage afin que «  la liberté de refus du médecin ne soit pas de nature à priver la femme de son droit d'accès à l'IVG dans les meilleurs délais  » (Rap. A.N. n° 2726, novembre 2000, Lignières-Cassou).

Ainsi, le médecin souhaitant recourir à la clause de conscience doit désormais prévenir l'intéressée « sans délai ». Il était auparavant seulement tenu d'en aviser sa patiente « au plus tard lors de sa première visite ». Cette modification vise à assurer l'information de la femme le plus tôt possible et surtout à éviter qu'un praticien, pris d'un scrupule tardif, refuse d'intervenir au dernier moment.

En outre, il doit également communiquer « immédiatement » à la patiente « le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention ».

Autre innovation : tout chef de service d'un hôpital public doit assumer l'organisation de la pratique d'IVG, si cela a été décidé par le conseil d'administration. Ce, pour accomplir la mission de service public qui lui incombe. Et il ne peut pas s'opposer à ce que ses collaborateurs pratiquent des IVG dans son service. En revanche, il peut toujours refuser de pratiquer personnellement des IVG.

Pour mémoire, jusqu'alors, le conseil d'administration de l'établissement public de santé devait désigner le service dans lequel les interruptions de grossesse seraient effectuées. Le chef de service concerné pouvait refuser. Dans ce cas, une unité dotée de moyens permettant les IVG devait être créée par ce conseil.

L'article L. 2322-4 du code de la santé publique disposait que les établissements de santé privés ne peuvent pratiquer un nombre annuel d'IVG supérieur au quart du total des actes chirurgicaux et obstétricaux en leur sein. Lors de l'adoption de cet article en 1974, « le motif invoqué était le risque de créer des avortoirs » et traduisait une méfiance à l'égard du secteur privé (J.O.A.N. [C.R.] n° 97 du 1-10-00). Le législateur confiait donc au secteur public le soin de répondre à la demande d'IVG en tentant de restreindre celles pratiquées dans le secteur privé.

Ces dérives ne se sont pas vérifiées. Au contraire, Nicole Péry, secrétaire d'Etat aux droits des femmes et à la formation professionnelle, reconnaît que « la pratique des IVG dans les établissements privés contribue bien souvent à répondre aux besoins de la population » (J.O.A.N.[C.R.] n° 97 du 1-10-00). C'est ce qui explique que cet article est abrogé. Cette suppression figurait parmi les propositions du rapport Nisand qui relevait que « là où le privé est très sollicité, c'est souvent la conséquence d'une grave carence du secteur public »   (11).

Par ailleurs, l'article L. 2322-1 du code de la santé publique relatif aux dispositions applicables aux établissements de santé privé recevant des femmes enceintes est complété. Un décret fixera les installations autorisées dont les établissements de santé privés sont tenus de disposer lorsqu'ils souhaitent pratiquer des interruptions volontaires de grossesse.

Pour tenir compte de l'évolution des techniques et des mentalités, les principales sanctions relatives à l'IVG sont réactualisées. En outre, les peines jusqu'alors en vigueur punissant la propagande ou la publicité pour les établissements pratiquant l'IVG et les produits destinés à la provoquer sont supprimées.

Pour lutter contre les avortements pouvant être pratiqués en dehors du milieu médical, l'interdiction faite aux « fabriquants et négociants en appareils gynécologiques de vendre des dispositifs médicaux utilisables » pour une IVG à des personnes n'appartenant pas au corps médical est maintenue (CSP, art. L. 5135-1 modifié) (12).

En outre, la loi renforce les peines encourues par toute personne ne respectant pas cette règle (CSP, art. L. 5435-1 nouveau). Si la peine de 2 ans d'emprisonnement est inchangée, l'amende encourue est portée de 30 000 F à 200 000 F, selon le quantum habituel du code pénal. En outre, les personnes morales pourront également être incriminées. Elles seront alors passibles d'une amende pouvant s'élever jusqu'à un million de francs (le quintuple de 200 000 F). Les personnes physiques ne sont donc plus les seules à encourir des sanctions.

Les personnes physiques et morales encourent également la confiscation des dispositifs médicaux saisis et l'interdiction d'exercer la profession ou l'activité à l'occasion de laquelle le délit a été commis, pour une durée qui ne peut excéder 5 ans (13).

Les dispositions du code pénal relatives à la pratique illégale de l'IVG (art. 223-11 abrogé) sont transférées vers le code de la santé publique (art. L. 2222-2 nouveau), sans modification sur le fond.

Pour mémoire, l'IVG est punie de 2 ans d'emprisonnement et de 200 000 F d'amende lorsqu'elle est pratiquée, en connaissance de cause, après expiration du délai fixé par la loi ou par une personne n'ayant pas la qualité de médecin. Il en est également de même lorsqu'elle est pratiquée dans un lieu autre qu'un établissement d'hospitalisation public ou qu'un établissement d'hospitalisation privé ayant reçu autorisation pour recevoir des femmes enceintes ou désormais en dehors du cadre d'une convention de prise en charge ambulatoire. La peine est portée à 5 ans d'emprisonnement et à 500 000 F d'amende si le coupable la pratique habituellement.

La loi du 4 juillet 2001 procède également au transfert du code pénal (art. 223-12 abrogé) vers le code de la santé publique (art. L 2222-4 nouveau) des dispositions relatives au fait de fournir à une femme les moyens matériels de pratiquer une IVG sur elle-même. Rappelons que ce délit d'incitation à l'auto-avortement est puni de 3 ans d'emprisonnement et de 300 000 F d'amende. Peines portées à 5 ans de prison et à 500 000 F d'amende si l'infraction est commise de manière habituelle.

Il est, en outre, précisé que la seule personne condamnable, dans ce cas, est celle ayant fourni les moyens techniques de cet acte. En aucun cas, la femme ne peut être considérée comme complice dans une telle situation.

La prescription ou la délivrance de médicaments autorisés ayant pour but de provoquer une IVG ne peut être assimilée au délit d'incitation à l'auto-avortement.

Tombés largement en désuétude en raison de l'évolution du contexte social, culturel et politique depuis 1975, le délit de provocation à l'avortement et les mesures d'interdiction en matière de « propagande » et de « publicité » pour l'IVG sont supprimés (CSP, art. L. 2222-1).

« Le fait de provoquer par un moyen quelconque à l'interruption de grossesse » était en effet puni de 2 ans d'emprisonnement et de 30 000 F d'amende. Même dans les cas où les moyens utilisés étaient « licites » et où cette « provocation n'[était] pas suivie d'effet ».

Quant au délit de propagande et de publicité relatif aux lieux où se pratiquent les IVG et aux médicaments ou méthodes utilisés pour les permettre, il n'est également plus réprimé. Il était puni des mêmes peines.

Par cette suppression, le législateur reconnaît le travail des associations, des plannings familiaux qui pouvait, en théorie, être remis en cause. Des associations recevant des femmes pour les aider dans leurs démarches pouvaient, en effet, craindre de faire l'objet de poursuites judiciaires sur le fondement de cet article. Il en était de même des conseillères de planning familial. Lesquelles écoutent les femmes venues les consulter et leur fournissent, le cas échéant, tous les éléments dont elles ont besoin pour prendre leur décision dans les meilleures conditions possibles.

La loi du 4 juillet 2001 renforce la lutte contre les « commandos anti-IVG ». Pour mémoire, le fait d'empêcher ou de tenter d'empêcher une IVG ou les actes préalables (consultations médicales et sociales) était puni de 2 ans d'emprisonnement et de 30 000 F. Etaient visés, d'une part, les actes perturbant l'accès aux établissements ou la libre circulation des personnes à l'intérieur ou, d'autre part, le fait d'exercer des menaces ou tout acte d'intimidation à l'encontre des personnels médicaux et non médicaux travaillant dans ces établissements ou des femmes venues y subir une IVG.

Désormais, l'amende maximale encourue est portée de 30 000 F à 200 000 F (CSP,  art L. 2223-2 nouveau).

En outre, ce délit est élargi. Il concernera :

 la perturbation, de quelque manière que ce soit, de l'accès aux établissements de santé, de la libre circulation des personnes à l'intérieur ou des conditions de travail des personnels médicaux et non médicaux ;

 l'exercice de menaces ou tout acte d'intimidation ou des pressions morales et psychologiques à l'encontre des personnels médicaux et non médicaux travaillant dans ces établissements, des femmes venues y subir une IVG ou de l'entourage de ces dernières.

4 articles d'un décret-loi du 29 juillet 1939 relatif à la famille et à la natalité française, restés jusqu'alors en vigueur, sont abrogés (art. 16 de la loi du 4 juillet 2001). Adopté à une période trouble, ce texte visait à organiser la protection de la maternité. Or, il apparaissait nécessaire « d'opérer une mise à jour de ces textes anciens, très connotés » (Rap. A.N. n° 2726, novembre 2000).

Le premier prévoyait, pour un médecin condamné pénalement pour avortement illégal, l'interdiction définitive d'exercer dans un établissement pouvant accueillir des femmes enceintes (art. 84 du décret-loi). L'article 85 prévoyait le même type d'interdiction d'exercer toute fonction dans un établissement accueillant des femmes enceintes pour les personnes condamnées parun tribunal étranger. Quant à l'article 86, il énonçait qu'une peine de 2 ans d'emprisonnement et une amende de 60 000 F était encourue par les personnes ayant pratiqué des avortements illégaux- à l'époque du décret-loi, toutes les interruptions de grossesse étaient illégales -et exerçant des fonctions dans des établissements pouvant être fréquentés par des femmes enceintes. Enfin, l'article 89 permettait aux syndicats de médecins et aux syndicats de sages-femmes ainsi qu'à l' « administration de l'assistance publique et aux établissements publics d'assistance  » de se porter partie civile pour faire sanctionner les délits énoncés par le décret-loi.

L'article L. 2213-1 du code de la santé publique (CSP) prévoit la possibilité d'une interruption de grossesse lorsque « la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic ».

Certaines nouveautés introduites par la loi du 4 juillet 2001 qui valent pour l'interruption volontaire de grossesse, sont également applicables à l'interruption thérapeutique de grossesse, renommée interruption médicale de grossesse  (IMG). Il en est ainsi de la possibilité de pratiquer une IMG en médecine ambulatoire, même si cette possibilité n'a pas de conséquence pratique (CSP, art. L. 2212-2 modifié). Il en est de même des aménagements de la clause de conscience des praticiens (CSP, art. L. 2212-8 modifié) (14).

D'autre part, sans retoucher les motifs de l'IMG, le législateur modifie la procédure préalable à la décision d'en pratiquer une.

Le nouveau dispositif vise à répondre à trois objectifs : la mise en place d'une procédure collégiale, la suppression de toute référence à l'intervention d'un médecin inscrit sur la liste d'experts près la Cour de cassation ou près d'une cour d'appel, le renforcement des droits de la femme, en particulier en termes d'information.

Jusqu'à présent, une IMG pouvait être pratiquée, à toute époque, si deux médecins attestaient, après examen et discussion, que les motifs y ouvrant droit étaient remplis. L'un des médecins devait exercer son activité dans un établissement public de santé ou dans un établissement de santé privé autorisé à recevoir des femmes enceintes et l'autre devait être inscrit sur une liste d'experts près la Cour de cassation ou près d'une cour d'appel.

Consciente du poids d'une telle décision pour ces praticiens, la loi met en place une procédure collégiale dans la décision de pratiquer une interruption volontaire de grossesse pour motif médical.

Désormais, l'IMG peut être pratiquée si deux médecins membres d'une équipe pluridisciplinaire attestent, après qu'elle aura rendu son avis consultatif, que l'un des motifs de l'IMG est présent.

Préalablement à la réunion de cette équipe, la femme concernée ou le couple pourront, à leur demande, être entendus par elle ou certains de ses membres.

La composition de cette équipe varie suivant le motif de l'IMG.

Lorsque l'IMG est envisagée au motif que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme doit comprendre au moins trois personnes :un médecin qualifié en gynécologie obstétrique, un médecin choisi par la femme et une personne qualifiée tenue au secret professionnel qui peut être un assistant social ou un psychologue.

Les deux médecins doivent exercer leur activité dans un établissement public de santé ou dans un établissement de santé privé autorisé à recevoir des femmes enceintes.

Si l'intervention est prévue au motif qu'il existe une forte probabilité que l'enfant à naître soit atteint d'une affection d'une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic prénatal, l'équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme est celle d'un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Un médecin choisi par la femme peut, à sa demande, être associé à la concertation au sein de l'équipe.

Antérieurement, si l'interruption de grossesse était envisagée pour ce motif, l'un de ces médecins devait exercer son activité dans un centre de diagnostic prénatal pluridisciplinaire.

« Mener une politique active en faveur de la contraception est la meilleure manière de prévenir les grossesses non désirées et les interruptions volontaires de grossesse qui en sont les conséquences », expliquait l'exposé des motifs qui accompagnait le projet de loi. La prescription et la délivrance de contraceptifs aux mineures sont donc facilitées. Et l'éducation sexuelle des jeunes améliorée.

La loi du 4 juillet 2001 procède à une révision de la loi du 28 décembre 1967 qui était devenue obsolète sur certains points.

Jusqu'à présent, les contraceptifs hormonaux (pilule contraceptive) et intra-utérins (stérilet) devaient faire l'objet d'une prescription médicale. Leur délivrance étant exclusivement faite en pharmacie. Par exception, les centres de planification ou d'éducation familiale étaient autorisés à délivrer, à titre gratuit, des médicaments, produits ou objets contraceptifs, sur prescription médicale, aux mineurs désirant garder le secret et aux personnes ne bénéficiant pas de prestations maladie, assurées par un régime légal ou réglementaire, en particulier des femmes en situation irrégulière au regard de la législation relative au séjour en France des étrangers.

Désormais, seuls les contraceptifs intra-utérins, les diaphragmes et les capes (15) doivent être délivrés sur prescription médicale et uniquement en pharmacie ou dans les centres de planification et d'éducation familiale (CSP, art. L. 5134-1, II nouveau).

Ainsi, il n'est plus exigé de prescription médicale pour la délivrance des contraceptifs hormonaux en pharmacie ou en centre de planification ou d'éducation familiale (CSP, art. L. 5134-1, II nouveau et art. L. 2311-4 modifié)   (16). En conséquence, le fait de délivrer des contraceptifs hormonaux sans prescription médicale n'est plus réprimé (CSP, art. L. 5434-2 nouveau).

Ils seront donc dorénavant soumis au droit commun de la législation relative aux médicaments définie conformément à une directive européenne du 31 mars 1992 concernant la classification en matière de médicaments à usage humain (CSP, art. L. 5132-6 inchangé). Cette exigence de prescription médicale pour les contraceptifs hormonaux avait été introduite en 1967, « époque à laquelle il n'y avait pas de politique du médicament. Il était donc normal que le statut des contraceptifs hormonaux soit précisé dans la loi pour qu'ils ne restent pas dans la clandestinité et que les médecins puissent les prescrire aux femmes le souhaitant », a précisé Dominique Gillot, au cours des débats (J.O.A.N. [C.R.] n° 97 du 1-12-00). Mais en l'état du droit, « ils n'ont donc plus à faire l'objet d'une législation particulière ».

En théorie, les contraceptifs hormonaux pourront être, selon les cas, soit soumis à prescription médicale, soit mis en vente libre selon qu'ils comportent ou non des risques pour la santé. Concrètement, cette disposition ne devrait rien changer dans la pratique puis- que aucune contraception hormonale, à l'exception du NorLevo, contraceptif d'urgence, ne remplit aujourd'hui les conditions pour être mis en vente libre, c'est-à-dire ne présente aucun risque pour la santé (17).

La prescription médicale des contraceptifs intra-utérins, des diaphragmes et des capes est, en revanche, maintenue. Ce sont en effet des dispositifs médicaux qui, de ce fait, ne relèvent pas du droit du médicament.

Quant aux peines encourues en cas de toute délivrance sans ordonnance de contraceptifs intra-utérins, elles passent de 2 ans d'emprisonnement à 6 mois, les amendes étant, à l'inverse, augmentées de 30 000 F à 50 000 F (CSP, art. L. 5434-2 nouveau).

En vertu des articles 371-1 et 371-2 du code civil, les parents ont, jusqu'à la majorité ou l'émancipation de leur enfant, autorité sur lui pour le « protéger dans sa sécurité, sa santé et sa moralité. Ils ont à son égard droit et devoir de garde, de surveillance et d'éducation ».

Dès lors, toute prescription médicale et délivrance de contraceptifs à un mineur devait nécessairement se faire avec l'accord parental. Par exception, la loi Neuwirth indiquait que les centres de planification et d'éducation familiale étaient habilités, sans cet accord, à délivrer gratuitement, sur prescription médicale, des contraceptifs aux mineurs souhaitant garder le secret. La loi élargit cette faculté à tous les cas (médecine de ville)  : « le consentement des titulaires de l'autorité parentale ou le cas échéant, du représentant légal, n'est pas requis pour la prescription, la délivrance ou l'administration de contraceptifs aux personnes mineures » (CSP, art. L. 5134, I, al. 1, nouveau).

Un premier pas avait été déjà franchi en ce sens avec la loi du 13 décembre 2000 relative à la contraception d'urgence (18). Laquelle a autorisé, s'agissant de la pilule du lendemain, les médecins à prescrire et les pharmaciens à délivrer ces contraceptifs d'urgence aux « mineures désirant garder le secret », sans autorisation parentale.

Ajouté au cours des débats à la demande du gouvernement, une disposition de la loi du 4 juillet 2001 prévoit qu'au moins 3 séances annuelles d'instruction et d'éducation à la sexualité devront être organisées à destination des élèves de tous niveaux : écoles primaires, collèges et lycées (code de l'éducation, art. L. 312-16 nouveau). Cette information devra se faire par groupes d'âge homogènes. Ces séances pourront associer les personnels contribuant à la mission de santé scolaire et des personnels de centres de planification et d'éducation familiale ou des établissements d'information, de consultation ou de conseil familial ainsi que d'autres intervenants extérieurs, y compris des médecins.

Des élèves formés par un organisme agréé par le ministère de la Santé pourront également y être associés.

Dans le même sens, une disposition introduite par le Sénat prévoit qu'une information et une éducation à la sexualité et à la contraception devront être dispensées dans toutes les structures accueillant des personnes handicapées (CSP, art L. 6121-6 modifié).

« Pourquoi les jeunes handicapés mentaux qui ne sont pas dans un système scolaire intégré à l'Education nationale n'auraient-ils pas les mêmes droits en la matière que les jeunes collégiens et lycéens de leur âge », s'était interrogée la sénatrice Odette Terrade (PC) en présentant devant le Sénat cet amendement (J.O. Sén. [C.R.] n° 17 du 29-03-00). « Il [...] paraît extrêmement important que puisse être diffusée, dans les établissements médico-sociaux accueillant des jeunes handicapés mentaux, une information sur la contraception, et que soient aussi diffusées des méthodes de contraception qui ne soient pas astreignantes », a confirmé la rapporteure Martine Lignières-Cassou (J.O.A.N. [C.R.] n° 21 du 18-04-01).

Initialement non prévues par le projet initial, des dispositions sur l'encadrement de la stérilisation des majeurs capables et incapables sont insérées dans la loi.

La loi du 4 juillet met en place un nouveau statut légal à la stérilisation à visée contraceptive (ligature des trompes pour les femmes ou des canaux déférents pour les hommes) (CSP, art. L. 2123-1 nouveau).

Jusqu'alors, cette pratique existait sans être encadrée juridiquement. Entre 25 000 et 30 000 actes de stérilisation à visée contraceptive seraient pratiqués chaque année, concernant essentiellement des femmes. Il est désormais affirmé que cette opération ne peut pas être pratiquée sur une personne mineure.

S'agissant des personnes majeures, celles-ci doivent exprimer « une volonté libre, motivée et délibérée en considération d'une information claire et complète sur ses conséquences ». Pour obtenir un tel consentement, une consultation préalable, une information donnée par le médecin et un délai de réflexion sont mis en place.

Ainsi, l'acte chirurgical devra être pratiqué dans un établissement de santé, après une consultation auprès d'un médecin. Ce dernier devra, dans ce cadre, informer la personne des risques médicaux qu'elle encourt et des conséquences de l'intervention ainsi que lui remettre un dossier d'information écrit (19). Il ne pourra ensuite être procédé à l'intervention qu'à l'issue d'un délai de réflexion de 4 mois après la première consultation médicale et après une confirmation écrite par la personne concernée de sa volonté de la subir.

Par cet encadrement, l'objectif est également d'éviter tout risque de contestation de l'intervention sur le fondement de l'article 13-3 du code civil. Lequel précise qu' « il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ».

Le médecin concerné peut naturellement faire jouer la clause de conscience . Il ne sera jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive mais il doit en informer l'intéressé « dès la première consultation », précise le texte.

Pour Dominique Gillot « il est certainement souhaitable que la consultation préalable soit réalisée par un médecin qualifié en gynécologie, en obstétrique ou en urologie, notamment pour détecter une éventuelle contre- indication médicale qui peut exister en dehors de la connaissance du demandeur » (J.O.A.N. [C.R.] n° 97 du 1-12-00). Cette précision sur la qualification du médecin compétent ne relève toutefois pas de la loi mais des bonnes pratiques et du respect du code de déontologie médicale.

La législation française est ainsi harmonisée avec celle de la plupart des pays européens qui ont mis en œuvre la résolution du comité des ministres du Conseil de l'Europe du 14 novembre 1975, recommandant de rendre la stérilisation chirurgicale accessible en tant que service médical.

Afin d'éviter d'éventuelles dérives, la pratique de la stérilisation à visée contraceptive des personnes incapables majeures, hommes ou femmes, est prévue mais encadrée. Celle des mineurs demeurant interdite.

Désormais, elle ne peut être pratiquée sur une personne majeure, dont l'altération des facultés mentales constitue un handicap et a justifié son placement sous tutelle ou sous curatelle, que lorsqu'il existe une contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception ou une impossibilité avérée de les mettre en œuvre efficacement (CSP, art. L. 2123-2 nouveau).

L'intervention est subordonnée à une décision du juge de tutelles saisi par la personne concernée, ses parents (20) ou son représentant légal. Le juge se prononce après avoir entendu la personne intéressée. Si elle est apte à exprimer sa volonté, son consentement doit être systématiquement recherché et pris en compte après que lui a été donnée une information adaptée à son degré de compréhension. Et il ne peut être passé outre à son refus ou à la révocation de son consentement. Le magistrat entend également ses parents ou son représentant légal ainsi que toute personne dont l'audition lui paraît utile.

Enfin, il recueille l'avis d'un comité d'experts composé de personnes qualifiées sur le plan médical et de représentants d'associations de personnes handicapées. Cette instance apprécie la justification médicale de l'intervention, ses risques ainsi que ses conséquences normalement prévisibles sur les plans physique et psychologique.

Un décret en Conseil d'Etat fixera les conditions d'application.

Ainsi, la législation devient conforme à une recommandation du conseil de l'Europe du 23 février 1999 (article 22-2) qui exige, lorsque des textes autorisent une intervention médicale sur un majeur protégé sans bénéfice direct pour celui-ci, une protection accrue pour limiter les risques d'abus et d'irrégularités.

Sophie André