LA RÉVISION DE LA TARIFICATION DES EHPAD

(Suite et fin)

Pour pouvoir continuer à héberger des personnes âgées dépendantes, les établissements doivent passer une convention pluriannuelle avec le président du conseil général et l'autorité compétente pour l'assurance maladie (art. L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles). Cette convention tripartite définit les conditions de fonctionnement de l'établissement tant au plan financier qu'à celui de la qualité de la prise en charge des personnes et des soins qui sont prodigués à ces dernières, en accordant une attention particulière au niveau de formation du personnel d'accueil. Elle doit, par ailleurs, préciser les objectifs d'évolution de l'établissement et les modalités de son évaluation.

L'objectif est de créer une démarche qualitative visant à améliorer la prise en charge des résidents ainsi qu'à mettre en place une évaluation des établissements destinée à mieux connaître leur activité. Dans ce dessein, la convention doit respecter un cahier des charges dont le contenu, inchangé, est fixé par un arrêté du 26 avril 1999.

La convention tripartite doit être conclue avant le 31 décembre 2003. A l'origine, ces conventions, prévues par la loi du 24 janvier 1997 instaurant la prestation spécifique dépendance, devaient être passées avant le 31 décembre 1998. Obligation renvoyée une première fois par la loi contre les exclusions au 27 avril 2001 puis, dernièrement, par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (1).

La durée de la convention est fixée à 5 ans. Afin de concilier au mieux le caractère pluriannuel de la convention avec, d'une part, le principe de l'annualité budgétaire et, d'autre part, les aléas pouvant survenir au titre du fonctionnement de l'établissement, des avenants annuels peuvent être conclus par les parties contractantes afin de prendre en compte les ajustements qui s'avéreraient nécessaires.

La convention tripartite doit respecter un cahier des charges qui s'attache notamment à préciser les contours d'une démarche « d'assurance qualité » et à promouvoir une évaluation du dispositif conventionnel.

Les partenaires à la convention doivent s'engager dans une démarche d'assurance qualité garantissant à toute personne dépendante accueillie en établissement les meilleures conditions de vie, d'accompagnement et de soins.

A ce titre, un ensemble de recommandations est édicté au regard de :

 la qualité de vie des résidents (projet institutionnel, qualité des espaces privés, collectifs et de ceux réservés aux soins, accessibilité et sécurité des locaux...)  ;

 la qualité des relations avec les familles et l'entourage des résidents (lors de l'entrée en institution, au cours du séjour, lors du décès...)  ;

 la qualité des personnels exerçant dans l'établissement, qu'il s'agisse du directeur, du médecin coordonnateur, de l'infirmière référente ou des autres membres de l'équipe soignante ;

 l'inscription de l'établissement dans un réseau gérontologique comportant des soins coordonnés (complémentarité entre structures sanitaires et médico-sociales, soutien à domicile, convention avec un établissement de santé référent, collaboration avec les services de psychiatrie, lien avec le milieu social environnant...).

La qualité des prises en charge est tout à la fois fonction de la nature du cadre de vie, du professionnalisme et de l'organisation des intervenants qui les assurent, dans le respect de la personne et de ses choix. Elle repose sur une transparence du fonctionnement de chaque institution clairement définie dans le projet institutionnel, le règlement intérieur et le contrat de séjour.

Dans le cadre des règles déontologiques et éthiques, la qualité sera appréciée, précise le cahier des charges, au regard de la satisfaction des résidents et de leurs familles, par rapport à l'habitat, la restauration, à l'existence ou non d'un sentiment de sécurité ou de solitude, et à la qualité d'ensemble de la vie sociale et des actions menées pour aider la personne âgée à conserver un degré minimal d'autonomie sociale, physique et psychique dans le respect de ses choix et de ses attentes.

Dans notre numéro 2214 du 11 mai 2001, page 11 :

I - Le maintien de la tarification ternaire

II - La détermination des tarifs journaliers

Dans ce numéro

III - La convention pluriannuelle tripartite

A - La conclusion et la durée de la convention

B - Le respect du cahier des charges

C - La résiliation de la convention

IV - Une procédure budgétaire et comptable peu modifiée

A - Une procédure adaptée d'avis croisés

B - Un allégement des contrôles a priori

C - L'affectation des résultats

Les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes  (EHPAD) doivent s'engager dans une démarche d'évaluation qui porte sur l'ensemble des fonctions de l'institution. Cette évaluation doit concourir à la satisfaction des résidents et de leurs familles ainsi qu'à celle du personnel, en assurant aux usagers l'autonomie sociale, physique et psychique la plus importante possible.

Dans cet objectif, chaque institution doit proposer, dans un rapport formalisé prenant en compte ses spécificités, les modalités de cette évaluation qui peut être annuelle ou, à tout le moins, liée à la date de renouvellement de la convention tripartite. Le cahier des charges recommande des outils et des indicateurs. Ces derniers, regroupés par thèmes (vie dans l'institution, état de santé des résidents), ont pour objet d'aider à apprécier les différents éléments concourant à la qualité de la prise en charge.

L'évaluation doit faire l'objet d'un rapport.

La convention doit prévoir les conditions de sa résiliation. Celle-ci doit s'effectuer par lettre recommandée avec avis de réception adressée aux autres signataires de la convention.

La résiliation ne prend effet qu'à l'échéance d'un délai de 2 mois à compter de l'envoi de la lettre recommandée.

En 1999, les pouvoirs publics ont profité de la réforme de la tarification pour rénover également le régime budgétaire et comptable des établissements hébergeant des personnes âgées, qui relevaient jusqu'alors de trois décrets obsolètes (de 1958,1959 et 1961). Le nouveau dispositif mis alors en place s'inspire tout à la fois des dispositions du décret du 24 mars 1988 sur la gestion budgétaire et comptable de certains établissements sociaux et médico-sociaux (2) et du décret du 31 juillet 1992 relatif au régime budgétaire, financier et comptable des établissements sanitaires publics et des établissements de santé privés participant au service public hospitalier.

Le nouveau décret apporte quelques modifications au régime budgétaire et comptable fixé en 1999, sans en changer l'économie générale. Le but : prendre en compte notamment de nouvelles règles introduites depuis cette date par les lois de financement de la sécurité sociale, en particulier les évolutions nécessaires qu'implique le vote de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie  (ONDAM) par le Parlement. En outre, il contient des dispositions censées faciliter les passage des EHPAD à une tarification ternaire.

Tenant compte de la spécificité des établissements concernés, les dispositions du décret n° 99-317 du 26 avril 1999 sont adaptées à chaque catégorie juridique d'établissements :

 établissements publics autonomes ;

 établissements publics non autonomes gérés par un établissement public de santé (budget annexe)  ;

 établissements gérés par une personne morale de droit public autre qu'un établissement public de santé, c'est-à-dire les collectivités territoriales ou, comme le précise le nouveau décret, les centres communaux et intercommunaux d'action sociale ainsi que les établissements publics nationaux tels que l'Office national des anciens combattants (décret du 4 mai 2001, art.21)  ;

 établissements gérés par des organismes de droit privé à but non lucratif ;

 établissements gérés par des organismes de droit privé à but lucratif.

En outre, le fait que les établissements précités soient ou non habilités au titre de l'aide sociale est également pris en compte.

Un article du projet de loi instituant la future allocation personnalisée à l'autonomie (APA) prévoit que seuls les établissements médico-sociaux et sanitaires qui accueillent un nombre de personnes âgées dépendantes dans une proportion supérieure à un seuil fixé par décret doivent conclure une convention tripartite avec, d'une part, le président du conseil général et, d'autre part, « l'autorité compétente de l'Etat », expression qui se substitue à celle d'autorité compétente pour l'assurance maladie. Ceux se situant en dessous de ce seuil, et donc dispensés de conclure une telle convention, devraient, en contrepartie, répondre à des critères de fonctionnement, notamment de qualité, définis par un cahier des charges fixé par arrêté.

Depuis la réforme de 1999, une procédure d'avis croisés permet au président du conseil général et à l'autorité compétente pour l'assurance maladie de fixer leurs tarifs en assurant la complémentarité des prestations qu'ils prennent respectivement en charge. Elle est peu modifiée par le nouveau décret.

La fixation des tarifs soins, par l'autorité compétente pour l'assurance maladie, et hébergement et dépendance, par le président du conseil général, vaut autorisation de financement.

Les propositions budgétaires relatives aux demandes de financement doivent être votées par le conseil d'administration de l'établissement au plus tard le 15 octobre de l'année qui précède celle pour lesquelles elles sont proposées (décret n° 99-317 du 26 avril 1999, art. 14). Elles sont adressées, avec les propositions concernant le montant des tarifs, à la caisse régionale d'assurance maladie (CRAM) qui les tient à la disposition des autres organismes responsables de la gestion des régimes d'assurance maladie et de celui qui verse la dotation globale, au président du conseil général et à l'autorité compétente pour l'assurance maladie, dans les 8 jours qui suivent leur adoption par le conseil d'administration (décret n° 99-317 du 26 avril 1999, art. 18).

La CRAM recueille les avis des organismes responsables de la gestion des régimes d'assurance maladie concernés. Elle adresse l'ensemble des avis relatifs aux tarifs soins à l'autorité compétente pour l'assurance maladie et à l'établissement, dans un délai de un mois à compter de la réception des documents budgétaires.

De son côté, le président du conseil général fait parvenir son avis relatif aux tarifs soins à l'autorité compétente pour l'assurance maladie, à la CRAM et à l'organisme d'assurance maladie qui verse la dotation globale, dans le délai de un mois à compter de la réception des documents budgétaires.

Parallèlement, l'autorité compétente pour l'assurance maladie adresse son avis relatif aux tarifs journaliers dépendance au président du conseil général dans un délai de un mois à compter de la réception des propositions budgétaires.

Les demandes de modification en cours d'année du budget et, le cas échéant, des tarifs journaliers, sont soumises à la CRAM et à l'organisme d'assurance maladie appelé à verser la dotation globale.

Lorsque les tarifs ont été fixés, le projet de budget de l'établissement est adopté par le conseil d'administration, et est transmis aux autorités de tarification concernées. Il devient alors exécutoire (décret n° 99-317 du 26 avril 1999, art.28).

Déjà prévu par la réforme de 1999, le suivi de la consommation médicale et de l'activité des professionnels de santé libéraux dans les établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) est renforcé (décret du 4 mai 2001, art. 6) . Comme auparavant, les établissements doivent fournir chaque trimestre, à leur caisse pivot et, sur leur demande, aux autres organismes d'assurance maladie, la liste des personnes hébergées ainsi que les mouvements intervenus au cours des 6 derniers mois. Ce document comporte de nouveaux identifiants puisque, pour chaque personne accueillie, il doit contenir les nom et prénom, le numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques, le nom de l'organisme de prise en charge assorti du numéro de centre de paiement, la date d'entrée dans l'établissement et, le cas échéant, celle de sortie.

En outre, chaque mois, les EHPAD doivent adresser à leur caisse pivot un bordereau portant mention de l'option tarifaire choisie et indiquant :

 pour la part des rémunérations des professionnels d'exercice libéral intégrée dans le tarif journalier afférent aux soins, le montant, par catégorie professionnelle, des rémunérations versées mensuellement ;

 la montant mensuel de la consommation de médicaments ;

 le montant mensuel de la consommation des résidents au titre de dispositifs médicaux intégrés dans le tarif soins.

En cas de désaccord avec les propositions de l'établissement, les autorités tarifaires font connaître à son représentant les décisions qu'elles envisagent de prendre concernant les tarifs journaliers soins, hébergement et dépendance. S'il s'agit de l'autorité compétente pour l'assurance maladie, le nouveau décret précise qu'elle doit alors tenir compte en priorité du montant des dotations limitatives de crédit accordées aux EHPAD et, d'autre part, de l'inscription de l'établissement dans le schéma départemental  (1), de son effort de prévention de la dépendance, des objectifs généraux souscrits en matière de démarche de qualité, de son activité et de ses coûts comparés à des établissements analogues (décret du 4 mai 2001, art. 16). Le but étant d'intégrer les incidences de l'opposabilité des enveloppes médico-sociales instituée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (3). C'est le même objectif qui est poursuivi avec la modification des articles 32 et 33 du décret de 1999 relatifs aux décisions prises par les établissements et soumises à l'approbation des autorités tarifaires (acquisitions d'immeubles, emprunts, travaux de construction ou de réparation...).

En outre, afin de prendre en compte les évolutions nécessaires en matière de calendrier budgétaire qu'implique le vote de l'ONDAM par le Parlement, la notification des tarifs doit désormais intervenir au plus tard 60 jours à compter de la date de notification, par les autorités ministérielles, des dotations limitatives régionales, et non plus dans les 60 jours à compter de la réception des propositions budgétaires de l'établissement (décret du 4 mai 2001, art. 16).

Dans les 8 jours suivant cette notification, le représentant de l'établissement a la faculté d'adresser à l'autorité tarifaire concernée un rapport exposant les raisons qui justifieraient, selon lui, l'adoption totale ou partielle de ses propositions initiales. Passé ce délai, l'autorité tarifaire fixe le montant global des dépenses et des recettes, arrête le montant des tarifs journaliers ainsi que, le cas échéant, la dotation globale versée chaque mois à l'établissement. S'il s'agit de l'autorité compétente pour l'assurance maladie, elle doit attendre la publication de la loi de financement de la sécurité sociale.

Dans le respect des dispositions de la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, la réforme de 1999 a instauré un allégement des approbations et des contrôles a priori. Ainsi, les approbations compte par compte ont été remplacées par la fixation par chaque autorité tarifaire compétente d'un montant global des dépenses et des recettes qui lui sont imputables au sein du budget de l'établissement. Elles arrêtent également les tarifs journaliers qui en découlent au titre de l'hébergement, de la dépendance et des soins.

En contrepartie de ces allégements, a été instauré le principe de l'inopposabilité aux financeurs des dépenses non contenues dans le « périmètre des tarifs ». De fait, l'obligation d'équilibre budgétaire de l'établissement a été renforcée, ce dernier devant, depuis lors, justifier des éventuels déficits dans un rapport circonstancié. La charge de la preuve dans les relations entre l'établissement et les autorités tarifaires a ainsi été renversée.

En effet, l'article 39 du décret de 1999 prévoit qu'un rapport du directeur ou de la personne ayant qualité à représenter l'établissement expose, de façon précise et chiffrée, les raisons qui expliquent les résultats, notamment celles tenant à l'évolution des prix, à la politique de recrutement et de rémunération des personnels, à la politique d'amortissement des investissements. En cas de déficit, le rapport doit préciser les mesures qui ont été mises en œuvre pour atteindre l'équilibre et les raisons pour lesquelles ce dernier n'a pas été réalisé.

Le décret de 1999 a instauré le principe de l'étanchéité de chaque section d'imputation tarifaire, d'où une affectation des résultats sur chacune des sections, et la suppression du dispositif antérieur où les dépenses d'hébergement jouaient le rôle de variable d'ajustement. Cette mesure ne s'applique toutefois qu'aux établissements publics autonomes, aux établissements gérés par une personne morale de droit public autre qu'un établissement public de santé et aux établissements privés à but non lucratif (autres que de santé) habilités au titre de l'aide sociale.

Pour ces structures, les éventuels excédents peuvent, depuis cette réforme, être affectés soit au financement de mesures d'investissement, soit au financement de mesures d'exploitation n'accroissant pas les charges d'exploitation des exercices suivants, soit à un compte de réserve de compensation, ou encore à un compte de réserve de trésorerie (décret n° 99-317 du 26 avril 1999, art. 39). Jusqu'alors, une seule possibilité était offerte : un tiers des résultats pouvaient être affectés en réserve de trésorerie.

Le nouveau décret (art. 20) ajoute que si les produits de l'aide sociale à l'hébergement ou de la prestation spécifique dépendance sont inférieurs à 50 % des produits d'exploitation de la section d'imputation tarifaire auxquels ils se rapportent, l'établissement affecte librement les résultats des sections tarifaires hébergement et dépendance.

En outre, pour les EHPAD qui sont en budgets annexes des établissements publics autonomes, le décret du 4 mai 2001 prévoit que l'excédent du budget annexe peut être affecté, par délibération du conseil d'administration, au cours de l'exercice suivant auquel il se rapporte, soit à un compte de réserve de compensation, soit au financement d'opérations d'investissement, soit enfin à celui de mesures d'exploitation du budget général (art.20). Et non plus seulement à la réduction des charges d'exploitation du budget principal. Selon la direction générale de l'action sociale, cette disposition doit notamment permettre aux nombreuses maisons de retraite publiques en milieu rural qui disposent d'une dotation non affectée pour gérer les revenus de fermage, de la location et de l'exploitation de domaines forestiers ou d'étangs, d'affecter les excédents à l'investissement, «  compte tenu que ces structures ont d'importants besoins en la matière (travaux de sécurité, mise aux normes...)  ».

S'agissant du déficit de l'établissement, depuis la réforme de 1999, il est couvert en priorité par reprise sur le compte de réserve de compensation et, pour le surplus éventuel, est imputé aux charges d'exploitation de l'exercice en cours ou de l'exercice suivant celui au cours duquel il a été constaté. Toutefois, en cas de circonstances exceptionnelles et avec l'accord de l'autorité de tarification concernée, la reprise du déficit peut être étalée sur trois exercices.

Afin de faciliter le passage dans la réforme des EHPAD et de simplifier les tâches pour les gestionnaires comme pour les autorités de tarification, le nouveau décret unifie pour partie le régime budgétaire et comptable des établissements accueillant des personnes âgées, qu'ils soient ou non signataires de la convention tripartite (art. 22). Ainsi, il énumère les dispositions du décret de 1999 qui leur sont applicables, en fonction de la catégorie à laquelle ils appartiennent (établissements autonomes, gérés en budget annexe...). De ce fait, il prévoit pour les EHPAD devant passer à terme dans la réforme une présentation de leurs propositions budgétaires sous forme binaire (ancienne tarification) et ternaire (nouvelle tarification). Ils devront ainsi transmettre avec leurs propositions un projet de convention tripartite, les informations relatives au classement des personnes hébergées par niveau de dépendance ainsi qu'un état de répartition des charges et des produits par sections d'imputation tarifaires, accompagné des propositions de tarifs de prestations et de dotation globale de financement.

Sandrine Vincent