LA RÉVISION DE LA TARIFICATION DES EHPAD

En 1999, deux décrets et trois arrêtés sont venus réformer la tarification des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes  (EHPAD) pour la fonder, quelle que soit la nature juridique de l'établissement d'accueil, sur l'état de dépendance de la personne âgée évalué à partir de la grille AGGIR (autonomie, gérontologie, groupes iso-ressources). Initiée par la loi du 24 avril 1997 instituant la prestation spécifique dépendance (PSD), la réforme de 1999 a ainsi remplacé une tarification binaire (hébergement/soins) par un système ternaire, les dépenses et les recettes de l'établissement étant éclatées en trois sections correspondant aux trois composantes de la prise en charge gériatrique : l'hébergement, la dépendance et les soins. Pour rentrer dans cette nouvelle tarification, les établissements doivent, au préalable, conclure une convention pluriannuelle avec le président du conseil général et l'autorité compétente en matière d'assurance maladie. Selon l'administration, cette réforme vise à une meilleure médicalisation de tous les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, par une allocation des ressources plus rationnelle et plus transparente.

Pourtant réclamée de longue date, la réforme de 1999 est loin d'avoir fait l'unanimité des organisations du secteur social et médico-social. Critiquée d'emblée pour sa complexité, elle fit même l'objet, en vain, d'un recours devant le Conseil d'Etat (1). Aussi, dès novembre 1999, Martine Aubry, alors ministre de l'Emploi et de la Solidarité, promettait d'ajuster certains paramètres «  dans les meilleurs délais  » (2). C'est enfin chose faite avec la parution au Journal officiel du décret rénovant ceux d'avril 1999, annoncé déjà depuis plusieurs mois. Accompagné notamment d'un arrêté modifiant celui relatif à la composition du tarif journalier afférent aux soins, il apporte, dans un souci de simplification, de nombreux aménagements aux règles de tarification des EHPAD, sans remettre toutefois en cause le principe de la tarification ternaire et la philosophie générale de la première réforme. Le texte procède également à quelques retouches du régime budgétaire et comptable de ces établissements.

Le gouvernement a décidé de publier le décret sans attendre le vote de la loi substituant l'allocation personnalisée à l'autonomie (APA) (3) à l'actuelle PSD, dont l'examen par le Parlement a débuté le 17 avril. Choix que déplore un certain nombre d'organisations du secteur qui, dès janvier dernier, attirait l'attention de l'administration sur le risque que ces nouvelles règles soient, de ce fait, inapplicables pour bon nombre d'établissements en raison du surcoût occasionné pour leurs résidents non encore solvabilisés par l'APA (4). Mis à part un ticket modérateur établi en fonction des ressources, cette dernière devrait en effet permettre de couvrir intégralement le tarif afférent à la dépendance acquitté par le résident, ce que ne garantit pas actuellement la PSD.

Parmi les nouvelles mesures figurent, en particulier, la diminution du nombre de tarifs applicables dans un même établissement, la modulation du tarif hébergement, l'élargissement du clapet anti-retour à l'ensemble des EHPAD et l'assouplissement de l'option tarifaire en matière de soins.

Ces nouvelles règles de tarification sont applicables dès la parution du décret, dès lors que l'établissement a conclu la convention tripartite et ce, quelle que soit sa taille.

Dans ce numéro :

I - Le maintien de la tarification ternaire

A - Le contenu des trois tarifs

B - Les trois sections tarifaires

II - La détermination des tarifs journaliers

A - Le règles de calcul communes aux trois tarifs

B - Le tarif hébergement

C - Les tarifs dépendance et soins

Dans un prochain numéro

III - La convention pluriannuelle tripartite

IV - Une procédure budgétaire et comptable peu modifiée

Depuis 1999, la tarification des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes repose sur un système ternaire et non plus binaire, afin de prendre en compte l'état de dépendance de la personne âgée accueillie. Les prestations fournies par les EHPAD comportent donc un tarif hébergement, un tarif dépendance et un tarif soins. Pour déterminer ces trois tarifs, le budget des établissements est présenté en trois sections tarifaires correspondantes. Cette présentation ternaire n'est pas remise en cause par les textes rénovant les règles de tarification.

A noter toutefois que le projet de loi instituant l'allocation personnalisée à l'autonomie prévoit la possibilité, pour les petites structures, dont la capacité est inférieure à un seuil qui sera fixé par décret, de « déroger à la section tarifaire » afférente aux soins. Dans ces établissements, les modalités de tarification des prestations remboursables aux assurés sociaux seront définies par décret.

Il est inchangé.

Il recouvre l'ensemble des prestations relatives à (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 2)  :

 l'administration générale ;

 l'accueil hôtelier ;

 la restauration ;

 l'entretien ;

 l'animation de la vie sociale de l'établissement.

Ces prestations ne doivent pas être liées à l'état de dépendance des personnes accueillies.

Il recouvre l'ensemble des prestations d'aide et de surveillance nécessaires à l'accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas liées aux soins que la personne âgée est susceptible de recevoir (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 3).

Il correspond aux surcoûts hôteliers directement liés à l'état de dépendance des personnes hébergées, qu'il s'agisse :

 des interventions relationnelles, d'animation et d'aide à la vie quotidienne et sociale ;

 ou des prestations de services hôtelières et fournitures diverses concourant directement à la prise en charge de cet état de dépendance.

Il recouvre (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 4)  :

 l'ensemble des prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affectations somatiques et psychiques des résidents. Ce sont les «  soins techniques  »  ;

 les prestations paramédicales correspondant aux soins d'entretien, d'hygiène, de confort et de continuité de la vie. Il s'agit des «  soins de base  ».

Seuls les soins de base, aussi appelés prestations de « nursing », ont un lien avec l'état de dépendance des personnes accueillies qui ont des difficultés pour effectuer les actes de la vie quotidienne.

Pour calculer les tarifs journaliers des prestations, le budget d'un établissement est présenté en trois sections d'imputation, correspondant aux trois tarifs précédemment mentionnés. Les charges et les produits sont arrêtés séparément, sur la base de documents fournis en annexe des décrets.

Pour remédier à une grande hétérogénéité dans les budgets des établissements au regard de la répartition des charges entre l'hébergement et les soins, les décrets de 1999 ont rapatrié ces dernières au sein de chacune des trois sections tarifaires. Quelques aménagements sont apportés à cette répartition.

Depuis la première réforme, la majorité des charges d'exploitation émarge à une seule section tarifaire. Toutefois, certaines charges de personnels s'inscrivent à la fois sur la section « dépendance » et la section « soins », et des charges relatives au blanchissage et au nettoyage relèvent à la fois des sections « hébergement » et « dépendance ». Dans tous les cas, aucun poste de charge d'exploitation ne s'impute concurremment sur les trois sections tarifaires.

 Articles 23 à 26 de la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997, J.O. du 25-01-97.

 Article 34 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998, J.O. du 27-12-98.

 Article 52 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000, J.O. du 24-12-00.

 Décrets n° 99-316 et 99-317 du 26 avril 1999, J.O. du 27-04-99, modifiés par le décret n° 2001-388 du 4 mai 2001, J.O. du 6-05-01.

 Arrêtés du 26 avril 1999, J.O. du 27-04-99.

 Arrêtés du 4 mai 2001, J.O. du 6-05-01.

Si la majorité des postes de personnel émarge à une seule section tarifaire, certains sont toutefois ventilés sur deux sections distinctes.

Le maintien de la clé de répartition 30/70

Comme l'avait prévu le décret n° 99-316 du 26 avril 1999 (art. 6) , les dépenses de personnel afférentes aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques (AMP) - salaires, charges sociales et fiscales - figurent concurremment aux sections tarifaires relatives à la dépendance et aux soins, à raison de :

 30 % sur la section tarifaire dépendance, au titre des activités de ces personnels qui correspondent aux prestations de la composante sociale de la dépendance (aide à la vie quotidienne, surveillance animation)  ;

 70 % sur la section tarifaire relative aux soins, au titre des activités de ces personnels qui correspondent aux prestations relevant de la composante sanitaire de la dépendance (soins proprement dits).

Cette répartition constitue la référence à atteindre au terme de la cinquième année d'exécution de la convention tripartite (voir dans un prochain numéro).

La clé de répartition 30/70 est donc conservée, malgré les critiques de certains professionnels qui l'avaient vainement contestée devant le Conseil d'Etat (5). Cependant, le décret du 4 mai 2001 apporte une précision quant aux aides-soignants et aux aides médico- psychologiques concernés. Seuls sont visés ceux d'entre eux qui, d'une part sont diplômés ou en cours de formation dans un centre agréé et, d'autre part, exercent effectivement les fonctions attachées à ces professions. Il s'agit d'exclure des dépenses de soins et de dépendance les personnels non formés et les personnels qui ont les titres mais sont affectés à d'autres fonctions comme les services généraux ou la cuisine (art. 2).

L'élargissement du cliquet « anti-retour » à tous les établissements

Les forfaits de soins existant avant la réforme de 1999 couvrant parfois la totalité ou plus des 70 % des charges d'aides-soignants de l'institution, une application systématique de la clé de répartition 30/70 pouvait conduire, pour certains établissements, à un déport de charges sur l'usager. Aussi, les textes de 1999 ont-ils institué un cliquet « anti-retour » permettant aux établissements, dont le financement antérieur par l'assurance maladie se révélerait supérieur à celui résultant de l'application de cette clé de répartition, de continuer à bénéficier des crédits précédemment alloués. Pour cela, ils devaient toutefois soit présenter un groupe iso- ressource (GIR) moyen pondéré  supérieur à 700, soit avoir un ratio de postes d'aides-soigants ou d'AMP par lit inférieur au ratio moyen constaté au niveau régional.

Désormais, le bénéfice du cliquet anti-retour est ouvert à tous les établissements accueillant des personnes âgées dépendantes. Les raisons avancées par l'administration : la première condition ne s'est pas révélée pertinente pour tous les EHPAD et la seconde, relative au ratio d'encadrement moyen régional, est apparue peu praticable compte tenu notamment de la difficulté de le calculer, des disparités interrégionales et de la faible qualité des sources d'information disponibles.

En contrepartie, il est demandé aux établissements de réaliser l'équilibre de la section tarifaire afférente aux soins à l'échéance de la première convention tripartite, soit sur 5 ans (décret du 4 mai 2001, art. 10).

La réforme de la tarification s'applique à tous les établissements, quel que soit leur statut, accueillant des personnes âgées dépendantes, c'est-à-dire :

 d'une part aux établissements médico-sociaux qui, au sens de la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, « assurent l'hébergement des personnes âgées » (art. L. 312-1 5° du nouveau code de l'action sociale et des familles) . Ce sont, notamment, les sections des hôpitaux publics (quelques hospices non encore transformés), les maisons de retraite autonomes, les logements-foyers et les maisons d'accueil pour personnes âgées ;

 d'autre part, aux établissements de santé publics et privés qui, selon l'article L. 611-2 du code de la santé publique, « dispensent des soins de longue durée, comportant un hébergement à des personnes n'ayant pas leur autonomie de vie, dont l'état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien ». A noter que la redéfinition des soins de longue durée, prévue par l'article 23 de la loi du 24 janvier 1997 instituant la prestation spécifique dépendance, n'est toujours pas intervenue (6) . Cette redéfinition doit permettre de transformer ces services soit en établissements médico-sociaux relevant de la loi de 1975, soit en unités d'hospitalisation relevant de la loi hospitalière de 1970. L'objectif est de distinguer les services ou les capacités relevant d'un véritable séjour hospitalier, des services accueillant des personnes âgées dépendantes au titre du secteur médico-social.

Les dépenses de personnels correspondant aux agents de service exerçant des fonctions de nettoyage et de blanchissage se répartissent toujours pour 70 % sur l'hébergement et 30 % sur la dépendance (décret du 4 mai 2001, annexe IV-1).

La plupart des autres postes de charges d'exploitation émargent à une seule section tarifaire. Seuls se répartissent pour 70 % sur l'hébergement et 30 % sur la dépendance (décret du 4 mai 2001, annexe IV-2 )  :

 comme auparavant, les deux comptes « blanchissage à l'extérieur » et « nettoyage à l'extérieur »  ;

 et, désormais, le compte des fournitures hôtelières, à l'exception des couches, alèses et produits absorbants qui restent imputés à 100 % sur la section dépendance.

La réforme de 1999 a créé un droit d'option tarifaire qui permet aux instances délibérantes de chaque établissement d'opter pour un mode tarifaire en matière de soins techniques en fonction de leur organisation propre, selon qu'il bénéficie, par exemple, d'une pharmacie à usage intérieur, de personnels médicaux ou paramédicaux salariés (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 9).

Ainsi, chaque établissement a le choix entre :

 un tarif journalier de soins partiel qui comprend les charges et rémunérations afférentes au médecin coordonnateur, aux médecins et auxiliaires médicaux salariés de l'établissement, aux aides-soignants et AMP déterminées selon la clé de répartition 70/30, ainsi que les rémunérations des infirmiers libéraux intervenant dans l'établissement, le petit matériel médical et l'amortissement de certains matériels médicaux dont la liste est fixée par arrêté. En outre, les médicaments  (7), jusqu'alors pris en compte dans le tarif global, sont désormais inclus dans le tarif partiel (décret et arrêté du 4 mai 2001, art. 5). Il s'agit «  d'assurer la maîtrise de cet important poste de dépenses en s'appuyant notamment sur le rôle du médecin coordonnateur  », explique-t-on au ministère.

 un tarif journalier de soins global, incluant, outre les charges comprises dans le tarif de soins partiel, les rémunérations versées aux médecins généralistes et auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l'établissement, les prescriptions des médecins généralistes, et les examens de biologie et de radiologie autres que ceux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds.

Que l'établissement opte pour le tarif partiel ou le tarif global, certaines prestations, bien qu'à la charge de l'assurance maladie ou de l'aide médicale, ne peuvent être prises en compte dans le calcul du tarif journalier afférent aux soins (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 10). Leur liste, légèrement modifiée (art. 14), est fixée en annexe III du décret de 1999. Sont visés :

 les soins avec ou sans hébergement de courte durée, de suite ou de réadaptation incluant les prises en charge au sein des structures de soins alternatives à l'hospitalisation ainsi que les prestations fournies par les services de suppléance aux insuffisances chroniques ou par les structures de soins alternatives à l'hospitalisation en psychiatrie ;

 les séjours et interventions de services de suppléance aux insuffisants rénaux et respiratoires chroniques ;

 les interventions in situ des équipes pluridisciplinaires relevant des secteurs de psychiatrie générale ;

 les soins conservateurs, chirurgicaux et de prothèses dentaires réalisés tant en établissement de santé qu'en cabinet de ville ;

 les dispositifs médicaux autres que le matériel médical imputé à la section tarifaire soins (voir ci-dessous)  ;

 les examens médicaux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds lorsqu'ils ne requièrent pas d'hospitalisation de la personne ;

 les honoraires des médecins spécialistes libéraux.

La réforme de 1999 avait prévu que l'option retenue par l'établissement était révisable uniquement au moment du renouvellement de la convention tripartite, soit tous les 5 ans. Or, il est apparu que si les responsables d'établissements faisant appel à des professionnels libéraux ont compris l'intérêt de l'option tarifaire globale, beaucoup d'entre eux hésitent à l'adopter immédiatement. Aussi, le nouveau décret (art. 5) offre-t-il désormais la possibilité de changer d'option tarifaire en cours de convention, par avenant à cette dernière. L'établissement peut toujours demander un changement d'option tarifaire 6 mois avant l'arrivée à échéance de la convention tripartite.

Pour résoudre les difficultés résultant de la présence de personnes de moins de 60 ans dans les unités de soins de longue durée, dont le nombre est estimé à environ 2 %, l'article 11 du décret du 4 mai 2001 dispose que ces dernières ne font pas l'objet du classement, selon leur niveau de dépendance, dans les groupes iso-ressources (GIR) et que, de ce fait, seuls un tarif hébergement et un forfait soins leur sont applicables. Il reprend ainsi la solution du Conseil d'Etat qui a considéré, dans un arrêt du 21 janvier 2000, que la réforme de la tarification ne pouvait pas s'appliquer aux personnes de moins de 60 ans dans la mesure où ces dernières ne sont pas éligibles à la prestation spécifique dépendance (8) .

Le prix de journée hébergement des résidents de moins de 60 ans est calculé en divisant le montant total des charges nettes des sections tarifaires afférentes à l'hébergement et à la dépendance par le nombre annuel de journées prévisionnelles de l'ensemble des personnes accueillies dans l'établissement. Le forfait de soins journaliers, quant à lui, est obtenu en divisant le montant total des charges nettes de la section tarifaire afférente aux soins par le nombre annuel de journées prévisionnelles de l'ensemble des résidents de l'EHPAD. Les dépenses correspondantes sont prises en compte pour le calcul de la dotation globale de financement relative aux soins versée à l'établissement.

Comme auparavant, la section d'imputation « hébergement » comprend en charges (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, annexe I)  :

 les charges d'exploitation à caractère hôtelier et d'administration générale ;

 les charges relatives à l'emploi de personnel assurant l'accueil, l'animation de la vie sociale, l'entretien, la restauration et l'administration générale ;

 les amortissements des biens meubles et immeubles autres que le matériel médical ;

 les dotations aux provisions, les charges financières et exceptionnelles.

En produits, elle reçoit essentiellement les recettes résultant de l'application du tarif hébergement.

La section tarifaire dépendance comprend toujours en charges (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, annexe I)  :

 les fournitures et prestations de services hôtelières liées à la prise en charge de la dépendance ;

 les charges relatives à l'emploi de personnel assurant l'aide et le soutien aux personnes hébergées dépendantes, y compris celles afférentes aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques à hauteur de 30 % ;

 les amortissements du matériel et du mobilier permettant la prise en charge de la dépendance et la prévention de son aggravation.

En produits, elle reçoit notamment les recettes résultant de l'application du tarif dépendance.

Comme auparavant, la section tarifaire soins comporte en charges (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, annexe I)  :

 les charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical (9) et aux fournitures médicales ;

 les charges relatives à l'emploi de personnel assurant les soins, y compris celles afférentes aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques à hauteur de 70 % ;

 l'amortissement de certains matériels médicaux comme les armoires à pharmacie, les béquilles et cannes anglaises, les fauteuils roulants collectifs, les lits médicalisés et les soulève-malades (arrêté du 26 avril 1999, annexe II, modifié par arrêté du 4 mai 2001).

En produits, elle reçoit principalement la dotation globale de financement versée par l'assurance maladie.

Pour chaque établissement, sont arrêtés un tarif journalier afférent à l'hébergement, un à la dépendance et un aux soins. Le décret du 4 mai 2001 modifie substantiellement les modalités de fixation de ces trois tarifs, notamment par la création d'un tarif journalier hébergement moyen et, pour les tarifs soins et dépendance, par la mutualisation deux par deux des groupes iso-ressources qui servent de base à leur calcul.

Les tarifs journaliers hébergement, dépendance et soins sont obtenus à partir des dépenses nettes de la section tarifaire correspondante. Les dépenses nettes étant égales à la totalité des charges d'exploitation autorisées de la section tarifaire, diminuée des produits d'exploitation autres que ceux résultant du versement de la dotation globale ou de l'application du tarif concerné, et après incorporation, le cas échéant, des résultats. Chaque tarif est déterminé à partir d'une formule de calcul spécifique fixée en annexe II du nouveau décret.

Dans tous les cas, certaines prestations ne peuvent pas être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers hébergement, dépendance et soins. Il s'agit de la prise en charge des frais couverts par un organisme mutualiste, de la participation de l'assuré social aux frais de soins (ticket modérateur) et des frais d'inhumation des pensionnaires (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 10).

Le nouveau décret (art. 4) précise que les tarifs ainsi calculés comprennent la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) applicable.

Auparavant, il existait un seul tarif hébergement dans un établissement donné. Or, il est apparu anormal que les prix de journée hébergement soient identiques pour tous les résidents alors que les éléments de confort et de cadre de vie peuvent être très hétérogènes au sein d'un même établissement. Aussi, désormais, le tarif journalier hébergement est-il un tarif moyen qui peut être modulé par l'organisme gestionnaire afin notamment de tenir compte (décret du 4 mai 2001, art.9)  :

 du nombre de lits par chambre ;

 des chambres pour couples dont l'un des membres n'est pas dépendant ;

 de la localisation et du confort de la chambre ;

 de la non-utilisation du service de restauration collective de l'établissement.

Le tarif journalier moyen afférent à l'hébergement est calculé en divisant les dépenses nettes de la section tarifaire hébergement par le nombre de journées prévisionnelles « hébergement » de l'établissement (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 22).

Comme auparavant, en cas d'absence de plus de 72 heures pour convenances personnelles, le tarif hébergement est minoré des charges variables relatives à la restauration et à l'hôtellerie pour un montant fixé dans le règlement départemental d'aide sociale. Pour les absences de plus de 72 heures pour cause d'hospitalisation, cette minoration doit tenir compte du forfait hospitalier (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 7).

Le tarif journalier moyen afférent à l'hébergement est arrêté par le président du conseil général, après une procédure d'avis croisés (voir dans un prochain numéro). En cas de modulation, ce dernier arrête les tarifs, sur proposition du directeur de l'établissement, après s'être assuré (décret du 4 mai 2001, art. 9)  :

 qu'ils ne génèrent pas de recettes supérieures à celles qu'aurait entraînées l'application uniforme à tous les hébergés du tarif journalier moyen ;

 que les bénéficiaires de l'aide sociale à l'hébergement ne font pas l'objet d'une quelconque discrimination.

Le tarif journalier moyen afférent à l'hébergement est facturé mensuellement, selon le terme à échoir. Le président du conseil général peut aussi prévoir, par convention avec l'établissement, le versement d'un acompte mensuel d'une dotation globale de financement relative à l'hébergement des personnes ayants droit de l'aide sociale départementale (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 23).

Ce tarif est à la charge de la personne accueillie et, éventuellement, du département si celle-ci est admise à l'aide sociale.

A noter  : les dispositions relatives au tarif hébergement ne sont pas applicables aux établissements qui ne sont ni habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, ni conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement, c'est-à-dire ceux régis par la loi du 6 juillet 1990 (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art.31).

La réforme de 1999 a modulé les tarifs afférents à la dépendance et aux soins en classant les résidents selon leur degré de dépendance dans les six groupes iso-ressources (GIR) de la grille nationale AGGIR (voir encadré). Un tarif dépendance et un tarif soins étaient ainsi fixés pour chacun de ces GIR. Dans un souci de simplification, le nouveau décret regroupe les GIR deux par deux.

Au total, avec le tarif hébergement, ce ne sont donc plus que 7 tarifs (contre 13) qui vont coexister pour chaque établissement. Toutefois, un seul tarif est présenté à l'usager, constitué du tarif hébergement auquel s'ajoute le tarif dépendance du niveau de son GIR.

En outre, afin de prendre en compte la prévention de la dépendance, 120 points sont ajoutés pour chaque GIR.

Comme auparavant, les résidents sont classés selon leur niveau de dépendance dans les groupes iso-ressources de la grille AGGIR par l'équipe médico-sociale de l'établissement, sous la responsabilité du médecin coordonnateur (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 12).

Cette répartition est transmise, pour contrôle et validation, à un médecin appartenant à l'équipe médico- sociale du conseil général habilité à accorder la prestation spécifique dépendance et à un praticien conseil de la caisse primaire d'assurance maladie.

En cas de désaccord entre les deux médecins, une commission départementale de coordination médicale, dont les modalités d'organisation et de fonctionnement sont fixées par arrêté du 26 avril 1999, est chargée de déterminer le classement définitif à retenir et le transmet aux deux autorités chargées de la tarification.

En cas de contestation par un établissement de la répartition globale de ses résidents dans les six groupes iso-ressources, un recours peut être formé devant la commission interrégionale de la tarification sanitaire et sociale, dès lors que cette répartition a une incidence directe sur le niveau d'allocation des ressources attribué à l'établissement.

Lors de l'admission en établissement, la personne âgée doit présenter la carte d'assuré social justifiant de cette qualité ou de celle d'ayant droit. A défaut, une demande de prise en charge doit être adressée à l'organisme compétent par l'établissement (art. 174-15 du c. séc. soc. ; art. 27 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999) .

L'article 29 du décret de 1999 prévoit que, dans les cas où les tarifs journaliers afférents aux soins ne sont pas susceptibles d'être pris en charge soit au titre de l'aide médicale, soit par un organisme d'assurance maladie, ou par tout autre organisme public, les intéressés ou, à défaut, leur famille ou un tiers responsable, doivent souscrire un engagement d'acquitter les frais de toute nature afférents au régime choisi. Ils sont tenus, sauf dans les cas d'urgence, de verser au moment de leur entrée dans l'établissement une provision renouvelable calculée sur la base de la durée estimée du séjour. En cas de sortie avant l'expiration du délai prévu, la fraction dépassant le nombre de jours de présence est restituée.

Ces dispositions ne devraient cependant plus trouver réellement à s'appliquer avec la mise en place de la couverture maladie universelle.

Le nouveau décret indique que la convention tripartite (voir ci-dessous) précise la périodicité de la révision du classement des résidents dans les groupes iso-ressources, cette périodicité étant au moins annuelle (art. 7).

A noter que le projet de loi instituant la future allocation personnalisée à l'autonomie  (APA) prévoit d'inscrire cette règle dans le code de l'action sociale et des familles.

Déjà envisagée par la direction de l'action sociale au moment de la première réforme, la mutualisation des tarifs est reprise par le nouveau décret. Ainsi, dans chaque établissement, sont arrêtés un tarif dépendance et un tarif soins (décret du 4 mai 2001, art. 3)  :

 pour les personnes hébergées classées dans les GIR 1 et 2 ;

 pour celles classées dans les GIR 3 et 4 ;

 et pour celles classées dans les GIR 5 et 6.

Il n'existe donc plus que 3 tarifs dépendance et 3 tarifs soins, soit 6 au total, contre 12 auparavant.

Le classement des personnes âgées dans chacun des groupes de niveau de dépendance donne lieu à une cotation en points de l'établissement à partir de laquelle seront calculés les tarifs dépendance et soins qui lui seront alloués.

Pour le calcul des tarifs dépendance et soins, 120 points sont ajoutés pour chaque groupe iso-ressources afin de prendre en compte la prévention de la dépendance ou de son augmentation, mission essentielle des établissements.

Compte tenu de la mutualisation des groupes GIR deux par deux, le mode de calcul de la production des points GIR est donc désormais la suivante (décret du 4 mai 2001, annexe VII)  :

Il est procédé pour chaque établissement à une totalisation des cotations en points précédemment opérées.

Comme auparavant, le total des points dans les différents groupes divisé par le nombre de personnes âgées hébergées dans l'établissement permet d'obtenir une valeur correspondant à la dépendance moyenne des personnes accueillies dans l'établissement. Cette valeur, établie entre le 1^er janvier et le 30 septembre de l'année, est dénommée GIR moyen pondéré (GMP) de l'établissement (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 13). Le nouveau décret prévoit que le calcul du GMP continue à se faire sans tenir compte de l'ajout des 120 points pour la prévention de la dépendance, ni de la mutualisation des GIR deux par deux (annexe VII). Il reste donc établi sur la base de la cotation suivante :

Les tarifs dépendance de l'exercice en cours sont déterminés, sur la base du total des points de l'année précédente, selon une formule de calcul particulière à chacun des trois sous-groupe de GIR (1 et 2,3 et 4,5 et 6), et définie en annexe II du nouveau décret (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 8 et 15).

Ainsi, pour chaque sous-groupe de GIR, le tarif dépendance est égal au produit des dépenses nettes de la section tarifaire dépendance et du pourcentage de la production en points GIR, divisé par le nombre de journées prévisionnelles « soins et dépendance » des personnes classées dans le sous-groupe considéré.

Comme auparavant, les tarifs dépendance sont arrêtés par le président du conseil général, après une procédure d'avis croisés (voir dans un prochain numéro). Ils sont facturés mensuellement, selon le terme à échoir. Le président du conseil général peut également prévoir, par convention avec l'établissement, le versement d'un acompte mensuel d'une dotation globale de financement relative à la dépendance des personnes âgées bénéficiaires de la prestation spécifique dépendance (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 23).

Le tarif dépendance est à la charge de la personne âgée, éventuellement solvabilisée par la prestation spécifique dépendance.

A noter : dans les établissements qui ne sont ni habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, ni conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement, les modalités de tarification afférentes à la dépendance sont applicables uniquement aux contrats conclus entre les établissements et les personnes hébergées postérieurement à la date de signature de la convention tripartite, et non plus au 27 avril 1999 (décret du 4 mai 2001, art. 12).

Comme les tarifs dépendance, les tarifs soins de l'exercice en cours sont déterminés, sur la base du total des points de l'année précédente selon une formule de calcul particulière à chacun des trois sous-groupes de GIR, et définie en annexe 2 du nouveau décret (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 8 et 15).

Le tarif soins est composé de deux éléments : les soins techniques et les soins de base. Pour chaque sous- groupe de GIR :

 le tarif soins techniques est égal aux dépenses nettes de la section tarifaire « soins », à l'exception de la quote-part des charges relatives aux aides-soignants et aides médico-psychologiques, multipliées par le pourcentage du nombre de journées prévisionnelles « soins et dépendance » du sous-groupe considéré, le tout étant divisé par le nombre de journées prévisionnelles « soins et dépendances » du sous-groupe considéré ;

 le tarif soins de base est égal à la quote-part des charges relatives aux aides-soignants et aides médico-psychologiques imputables à la section tarifaire soins multipliée par le pourcentage de la production en points GIR du sous-groupe considéré et divisé par le nombre de journées prévisionnelles « soins et dépendance » de ce sous-groupe.

Les tarifs journaliers afférents aux soins demeurent arrêtés par « l'autorité compétente pour l'assurance maladie », après une procédure d'avis croisés (voir dans un prochain numéro). En l'état actuel de la législation, l'autorité compétente pour l'assurance maladie est le préfet ou le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) pour les centres de soins de longue durée et, pour les établissements ne recevant pas de bénéficiaires de l'aide sociale, la caisse régionale d'assurance maladie (CRAM). Le projet de loi réformant la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, actuellement débattu au Parlement (10), tout comme celui instituant la future APA, prévoit d'instaurer un tarificateur unique, l'autorité administrative, c'est-à-dire le préfet ou le directeur de l'ARH. L'avis du président du conseil général ainsi que celui de la CRAM devraient être sollicités.

L'autorité compétente pour l'assurance maladie notifie les tarifs, avec la dotation globale de financement, à l'établissement ainsi qu'à la CRAM et à la caisse chargée du versement de la dotation globale. Ce dernier s'effectue mensuellement, selon des modalités inchangées (art. R. 174-9 à 174-14 du code de la sécurité sociale).

Dans la mesure où les résidents justifient de la qualité d'assuré social (voir encadré), les tarifs soins des EHPAD sont à la charge de l'assurance maladie, la réforme de 1999 ayant supprimé la participation des usagers pour les dépenses de soins comprises dans ces tarifs (art. R. 174-16 du c. séc. soc. ; décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art.27).

La loi du 24 janvier 1997 a défini la dépendance comme « l'état de la personne qui, nonobstant les soins qu'elle est susceptible de recevoir, a besoin d'être aidée pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie ou requiert une surveillance régulière ». Le degré de dépendance des personnes âgées est évalué à l'aide de la grille AGGIR, qui permet de les répartir, en fonction de l'importance des aides directes à la personne nécessitées par leur état, sur six groupes dénommés groupes iso-ressources (GIR).

 Le groupe iso-ressources 1 correspond essentiellement aux personnes âgées ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d'intervenants. Dans ce groupe, se trouvent les personnes en fin de vie.

 Le groupe iso-ressources 2 se décompose en deux sous-groupes :

- celui des personnes qui sont confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge des activités de la vie courante ;

- celui des personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités locomotrices.

 Le groupe iso-ressources 3 correspond aux personnes âgées ayant gardé leur autonomie mentale et partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle.

 Le groupe iso-ressources 4 comprend deux sous-groupes :

- celui des personnes qui n'assument pas seules leurs transferts mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l'intérieur du logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l'habillage. La grande majorité d'entre elles s'alimentent seules ;

- celui des personnes qui n'ont pas de problèmes locomoteurs, mais qu'il faut aider pour les activités corporelles ainsi que pour les repas.

 Le groupe iso-ressources 5 correspond aux personnes qui assurent seules leurs déplacements à l'intérieur de leur logement, s'alimentent seules, mais qui nécessitent néanmoins une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage.

 Le groupe iso-ressources 6 réunit les personnes qui n'ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie courante.

Rappelons que seules les personnes classées dans l'un des groupes 1 à 3, correspondant à un niveau de dépendance important, peuvent prétendre à la prestation spécifique dépendance, qu'elles vivent en établissement ou à domicile. A noter toutefois que la future allocation personnalisée à l'autonomie (APA) devrait s'appliquer, quant à elle, aux personnes âgées classées dans les GIR 1 à 4.

La réforme de 1999 a mis en place un tableau de bord normalisé, composé de 16 indicateurs médico-socio-économiques, qui permet au préfet comme au président du conseil général de comparer le niveau des prestations délivrées par les établissements et de contribuer ainsi à une allocation optimale des ressources, notamment grâce à la valeur nette des points iso- ressources de chacun d'eux. Il est également utilisé par le préfet de région pour répartir les enveloppes de crédits régionales.

Les tableaux de bord permettent de comparer les établissements entre eux sur la base de critères objectifs. Afin que l'allocation des ressources soit plus rationnelle et tienne compte de l'état réel de dépendance des résidents et des charges qui en résultent, les tableaux de bord incluent notamment la valeur nette des points iso-ressources afférents à la dépendance et aux aides- soignants et aides médico-psychologiques (11), ainsi que le GIR moyen pondéré.

Lorsque les valeurs d'un établissement s'écartent des valeurs nettes moyennes du point GIR départemental, calculées par le président du conseil général, les autorités tarifaires peuvent demander à l'établissement les raisons qui, en dehors de celles liées à l'augmentation des prix et des salaires, expliquent et justifient cet écart et, le cas échéant, les mesures qu'il entend prendre pour mettre en adéquation ses charges, ses produits et l'état de dépendance des personnes accueillies.

La convention tripartite pluriannuelle peut prévoir les modalités de réduction des écarts ainsi constatés entre la valeur nette du point résultant des propositions de l'établissement et la valeur nette moyenne départementale du point correspondant.

Afin de répartir les enveloppes régionales de crédits, allouées chaque année en fonction de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu par la loi de financement de la sécurité sociale, l'autorité régionale compétente pour l'assurance maladie tient compte de la valeur nette moyenne régionale du point relatif aux aides-soignants et aides médico-psychologiques calculée par le préfet de région, et de l'ensemble des indicateurs médico-socio- économiques.

Le préfet de région détermine également la valeur moyenne régionale du point relatif à la dépendance qui, avec le calcul de la valeur régionale des indicateurs des tableaux de bord, permet les comparaisons interdépartementales et inter-établissements.

À SUIVRE...

La loi du 24 janvier 1997 instituant la prestation spécifique dépendance a prévu que la création de nouvelles places en section de cure médicale par les établissements hébergeant des personnes âgées ne serait plus possible une fois la nouvelle tarification mise en œuvre. Pour mémoire, les sections de cure médicale sont destinées aux personnes qui ont perdu la capacité d'effectuer seules les actes ordinaires de la vie ou qui sont atteintes d'une affection stabilisée requérant une surveillance médicale, mais n'ont pas besoin d'être hospitalisées. Elle permettent ainsi une médicalisation des établissements médico-sociaux, via une prise en charge forfaitaire de l'assurance maladie.

Le dispositif est en voie de résorption par le passage progressif des établissements dans la tarification ternaire. Dans un souci de clarification et de prévention des contentieux, le décret du 4 mai 2001 (art. 13) indique que les établissements de personnes âgées qui bénéficient actuellement de forfaits de soins de section de cure médicale et de soins courants, et qui n'ont pas encore conclu la convention tripartite, peuvent continuer à percevoir ces forfaits journaliers de soins déterminés dans la limite d'un montant fixé annuellement par décision conjointe des ministres chargés de l'action sociale et de la sécurité sociale (12) .

Comme auparavant, c'est le préfet de département qui fixe les forfaits journaliers de soins mais, désormais, après avis de la caisse régionale d'assurance maladie (CRAM). En outre, il peut déterminer un forfait journalier de soins supérieur au montant fixé par arrêté, toujours après avis de la CRAM et non plus d'une commission consultative tripartite composée de trois représentants des organismes d'assurance maladie, des établissements et de l'administration. Les articles 37-4 à 37-7 du décret du 11 décembre 1958 décrivant la procédure de fixation de ces forfaits de soins sont abrogés.