Les délais d'instruction strictement limités institués en avril 1999 (un mois pour les accidents du travail, trois mois pour les maladies professionnelles) (1), ont conduit les caisses primaires et les services médicaux à revoir leurs procédures internes de reconnaissance des accidents du travail et des maladies professionnelles. A la suite d'un audit sur la mise en œuvre de ce dispositif, la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) rappelle les règles applicables en la matière et apporte certaines précisions.
« Sauf cas marginaux », les délais d'instruction « se révèlent applicables », relève la CNAM. Cependant, des cas de « reconnaissances implicites non voulues » ont été constatés. La caisse a donc décidé que « toutes les décisions, sans exception, doivent désormais faire l'objet d'une notification à la victime ou à ses ayants droit », adressée soit par pli simple (décision de prise en charge), soit par pli recommandé avec demande d'avis de réception (décision de rejet). De même, en cas de recours à un délai complémentaire d'instruction, la CNAM insiste sur la nécessité d'en informer le salarié par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Faute de quoi, la caisse primaire d'assurance maladie « ne pourrait pas prouver qu'elle a recouru au délai complémentaire et la victime pourrait se prévaloir d'une reconnaissance implicite ».
Par ailleurs, l'enquête menée montre que de nombreuses décisions de prise en charge se font sans certificat médical indiquant l'état de la victime et les conséquences de l'accident ou les suites éventuelles. Une pratique qui ne permet pas de s'assurer que des lésions ont été médicalement constatées, ni, si elles l'ont été, qu'elles paraissent bien être en rapport avec le fait accidentel déclaré, déplore la CNAM. Aussi l'absence de certificat, après relance de la victime, doit-elle « conduire à une décision de rejet ».
La circulaire souligne également le risque de contentieux pour non-respect des obligations réglementaires en matière d'information du salarié et de l'employeur. Les caisses sont donc invitées à veiller « rigoureusement » au respect du contradictoire et à l'accès au dossier au cours de l'instruction. A l'issue de celle-ci, elles doivent informer les deux parties qu'elles peuvent consulter le dossier dans un délai de dix jours et faire d'ultimes observations avant la décision. Sont visés les cas pour lesquels l'employeur a émis des réserves ou qui ont demandé des investigations de la part de la caisse. Enfin, la lettre de clôture de l'instruction doit « absolument » être envoyée par pli recommandé avec demande d'avis de réception à l'employeur et au salarié.
(1) Voir ASH n° 2147 du 24-12-99.