La loi de financement de la sécurité sociale pour 2001

La loi de financement de la sécurité sociale détermine, chaque année, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) de l'ensemble des régimes obligatoires de base. Pour 2001, il est fixé à 693,3 milliards de francs, en progression de 3,5 % par rapport aux dépenses attendues pour 2000.

L'ONDAM, qui ne revêt pas par lui-même un caractère impératif, comprend les dépenses de soins ambulatoires et d'hospitalisation des risques maladie,maternité et accidents du travail et les dépenses correspondant aux prestations en espèces des risques maladie et accidents du travail. C'est d'après cet objectif que le gouvernement fixe, dans les 15 jours qui suivent la publication de la loi, le montant des enveloppes « soins de ville », « établissements sanitaires », « établissements médico-sociaux », « cliniques privées ». Ces enveloppes progresseraient respectivement de 3 % (312,7 milliards), 3,4 %(270,6 milliards), 5,8 % (49,9 milliards) et 3,3 %(43,4 milliards).

La date limite de signature des conventions tripartites relatives au financement des établissements d'hébergement pour personnes âgées est repoussée du 27 avril 2001 au 31 décembre 2003.

A l'origine, ces conventions, prévues par la loi du 24 janvier 1997 instaurant la prestation spécifique dépendance, devaient être passées par les établissements, avec le conseil général et l'assurance maladie, avant le 31 décembre 1998 pour qu'ils puissent continuer à héberger des personnes âgées dépendantes. Obligation renvoyée une première fois par la loi contre les exclusions de 1998 au 27 avril 2001.

Cette modification « revient à reporter de près de trois années l'achèvement de la réforme de la tarification », relève le sénateur Charles Descours (Rap. Sén.n° 67, novembre 2000, Descours, tome IV).

Signalons que l'existence des conventions tripartites ne doit pas être remise en cause par la révision de la réforme de la tarification, attendue pour ce début d'année.

L'échéance des expérimentations de réseaux de soins est repoussée au 31 décembre 2006. A l'origine, ces expérimentations étaient prévues par l'ordonnance du 24 avril 1996 pour une durée de 5 ans.Leur objectif est de promouvoir des formes nouvelles de prise en charge des patients, avec un accès plus rationnel au système de soins ainsi qu'une meilleure coordination des intervenants.

Par ailleurs, le dispositif existant est réformé (art. L. 162-31-1 modifié du code de la sécurité sociale). Ainsi, désormais, les projets d'intérêt régional sont agréés par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation, les autres le restant par les ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

Les dérogations en matière de tarifs,rémunérations et frais accessoires sont étendues à l'ensemble des professionnels de santé et non plus réservées aux seuls médecins.

La décision d'agrément d'un réseau doté de la personnalité morale peut en outre autoriser l'assurance maladie à financer tout ou partie des dépenses du réseau, y compris les frais exposés pour organiser la coordination et la continuité des soins, ainsi que les produits et prestations délivrés, sous la forme d'un règlement forfaitaire. Dans ce cas, la part financée par l'assurance maladie est versée directement à la structure gestionnaire du réseau. Le niveau et les modalités de versement de ce règlement et, le cas échéant,les prix facturés aux assurés sociaux sont fixés par la décision d'agrément.

Les modalités d'application doivent être déterminées par décret.

Dans notre numéro 2195 du 29 décembre 2000,page 11 :

• La famille

• La retraite et le veuvage

Dans ce numéro :

• La maladie et les accidents du travail

- L'objectif national de dépenses d'assurance maladie

- Les conventions tripartites relatives au financement des EHPAD

- Les réseaux et filières expérimentaux de soins

- Le fonds pour la modernisation sociale des établissements de santé

- Le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante

• Les autres mesures

- L'indemnité versée aux « préretraités de l'amiante »

- Les allégements de cotisations liés à la RTT

Un fonds pour la modernisation des établissements de santé (publics et privés à but non lucratif participant au service public hospitalier) se substitue à l'actuel fonds d'accompagnement social créé en 1998 (1). Il participe au financement :

• des contrats d'amélioration des conditions de travail ayant fait l'objet d'un accord négocié entre les responsables d'établissements et les organisations syndicales représentatives au sein de l'établissement ;

• des actions de modernisation sociale,notamment celles figurant dans le volet social des contrats d'objectifs et de moyens ;

• des aides individuelles destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels des établissements engagés dans des opérations de recomposition et de modernisation.

Comme le gouvernement s'y était engagé en mars 2000 dans le cadre du protocole d'accord sur l'hôpital (2), il est doté de 300 millions de francs en 2001.

Un décret est prévu pour la mise en œuvre de cette mesure.

Dans la continuité des actions menées les années passées en faveur des salariés en contact avec l'amiante, un « fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante » est créé.Administré par un établissement public, sous tutelle des ministères chargés de la sécurité sociale et du budget, il a pour fonction d'assurer laréparation intégrale des préjudicessubis par ces victimes dans des délais rapides,au-delà de la stricte indemnisation forfaitaire accordée aux personnes relevant du régime accidents du travail et maladies professionnelles de la sécurité sociale.

Le fonds est financé par les entreprises et par l'Etat au titre de ses responsabilités d'employeur. Il doit être doté en 2001 de 1,5 milliard de francs,prélevé sur les excédents de la branche accidents du travail et maladies professionnelles du régime général et de 500 millions de francs, inscrits au budget de l'Etat.

Cette indemnisation se substitue à celle accordée par les commissions d'indemnisation des victimes de dommages résultant d'infractions auxquelles les intéressés pouvaient s'adresser lorsque le dommage était dû à une faute. Les demandes en cours d'instruction devant ces commissions seront transférées au fonds lors de sa mise en œuvre effective (à la date de publication du décret).

La mise en place du dispositif est subordonnée à la publication de décrets d'application.

Toutes les personnes directement victimes d'une exposition à l'amiante ou leurs ayants droit vont pouvoir déposer une demande d'indemnisation. Sont visés :

• les personnes ayant obtenu la reconnaissance d'une maladie professionnelle liée à l'amiante. Il peut s'agir soit de travailleurs dépendant du régime général de sécurité sociale ou d'un régime assimilé, soit de fonctionnaires sous statut relevant du code des pensions civiles et militaires d'invalidité ;

• celles justifiant d'un préjudice résultant de leur exposition à l'amiante sur le territoire français,« quelle que soit leur situation au regard de la législation de sécurité sociale ou leur nationalité » (Rap. A.N. n° 2633, octobre 2000, Evin, tome II). Les victimes de l'amiante dans un environnement non professionnel (usagers de services publics par exemple) sont en particulier concernées. Le dispositif inclut les personnes de nationalité étrangère qui ont été exposées à l'amiantedurant un séjour en France ;

• leurs ayants droit.

A noter : le fait qu'une procédure en réparation ait été engagée avant la création du fonds n'interdit pas la saisine de cet organisme, sous réserve que l'intéressé n'ait pas déjà obtenu la réparation intégrale de ses préjudices.

• Dotation du fonds d'aide à la qualité des soins de ville

700 millions de francs sont affectés à ce fonds en 2001. Pour mémoire, il a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 pour 5 ans afin d'apporter un soutien financier aux mutations de l'exercice de la médecine ambulatoire. Toutefois, il n'a pas pu fonctionner l'année de sa création, ni sur une partie de l'année 2000, les modalités de mise en œuvre ayant été définies tardivement.

• Rapport d'équilibre de la CNAM sur l'objectif des dépenses déléguées

Le troisième rapport d'équilibre de la caisse nationale d'assurance maladie, prévu à la mi-novembre, tiendra désormais compte de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) proposé dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l'année suivante.

• Création d'un fonds de promotion de l'information médicale et médico-économique à destination des professionnels de santé

Ce fonds est destiné à financer une information,indépendante de l'industrie pharmaceutique, en matière de bon usage des produits de santé et de stratégie thérapeutique.

• Réforme du financement du service de santé des armées et de l'Institution nationale des invalides

Les établissements de santé des armées et l'Institution nationale des invalides sont désormais intégrés dans le dispositif de droit commun des établissements de santé (financement par dotation globale déterminée en fonction de l'objectif prévisionnel des dépenses d'assurance maladie fixé pour les établissements de santé).

Le demandeur (la victime ou ses ayants droit) doit justifier d'une exposition à l'amiante et de l'atteinte à l'état de santé.

Le fonds examine si les conditions d'indemnisation sont réunies. Il recherche les circonstances de l'exposition à l'amiante et ses conséquences sur la santé de la victime. A cet effet, il est doté de moyens d'investigations étendus : le secret professionnel ou industriel ne peut lui être opposé par les entreprises concernées ; il peut obtenir communication d'informations auprès des services publics,des organismes de sécurité sociale et des assureurs, susceptibles d'intervenir dans la réparation. En contrepartie, le personnel du fonds est astreint au secret professionnel dans l'exercice de ses fonctions.

Pour alléger les procédures, la loi prévoit deux cas dans lesquels l'exposition à l'amiante sera réputée justifiée a priori et pour lesquels les investigations du fonds seront réduites et donc moins longues (Rap. Sén. n° 67, novembre 2000,Descours, tome IV) :

• lorsque la victime est reconnue atteinte d'une maladie professionnelle occasionnée par l'amiante ;

• lorsqu'elle est atteinte d'une maladie provoquée par l'amiante reconnue sur une liste établie par arrêté interministériel.

Dans le cas d'une maladie présumée d'origine professionnelle, et en l'absence de déclaration préalable de celle-ci, le fonds transmet « sans délai » le dossier à l'organisme de sécurité sociale concerné, de manière à ce que ce dernier assure la réparation forfaitaire,le fonds étant chargé de verser les indemnités complémentaires. La transmission du dossier vautdéclaration de maladie professionnelle. Le délai d'instruction est alors suspendu jusqu'à la décision de la caisse qui doit intervenir dans les 3 mois, renouvelables une fois. A défaut de décision dans ce délai, le fonds doit statuer dans les 3 mois qui suivent.

Le demandeur doit informer le fonds des autres procédures contentieuses éventuellement en cours. Parallèlement,si une action en justice est intentée, il informe le juge de la saisine du fonds d'indemnisation.

Enfin, il peut obtenir la communication de son dossier, sous réserve du secret médical.

Le dépôt de la demande doit entraîner la présentation, par le fonds, d'une offre d'indemnisation. Son acceptation vaut désistement des actions juridictionnelles en indemnisation en cours et renonciation à toute action juridictionnelle en réparation du même préjudice.

Dans les 6 mois à compter de la réception d'une demande d'indemnisation, délai porté à 9 mois la première année de mise en œuvre du dispositif, le fonds doit présenter une offre d'indemnisation, même si l'état de santé de la victime n'est pas stabilisé. En cas de transmission du dossier à la caisse de sécurité sociale, ce délai est suspendu.

Une nouvelle offre sera présentée ultérieurement, dans les mêmes conditions, s'il y a aggravation de l'état de santé ou si une indemnisation complémentaire est susceptible d'être accordée dans le cadre d'une procédure pour faute inexcusable de l'employeur.

Dans l'attente de cette proposition d'indemnisation, uneprovision peut être accordée à l'intéressé, dans le délai de un mois à compter de sa demande, s'il se trouve dans un cas valant justification d'une exposition à l'amiante (maladie professionnelle liée à l'amiante selon la sécurité sociale ou maladie inscrite sur une liste).

Le demandeur a droit à la réparation intégrale de l'ensemble des préjudices subis. L'offre d'indemnisation indique l'évaluation retenue par le fonds pour chaque chef de préjudice et le montant des indemnités à verser. Pour fixer ce montant,le fonds tient compte des sommes que, le cas échéant,l'intéressé va recevoir ou a reçu au titre des mêmes préjudices, notamment :

• les prestations prévues par le régime général de la sécurité sociale ;

• les indemnités versées par l'Etat en cas de mise en jeu de sa responsabilité ;

• les remboursements de frais médicaux et de rééducation ;

• les rémunérations maintenues par l'employeur pendant la période d'inactivité ;

• les indemnités journalières de maladie ou prestations d'invalidité versées par les mutuelles, les institutions de prévoyance et les assureurs.

L'acceptation de l'offre vaut désistement des actions juridictionnelles en indemnisation en cours et rend irrecevable toute autre action juridictionnelle future en réparation du même préjudice. En revanche, si un autre préjudice apparaissait, une nouvelle procédure pourrait être ouverte (J.O.A.N. [C.R.] n° 94 du 24-11-00).

Le désistement est également reconnu d'office en cas de décision juridictionnelle définitive à la suite d'un recours contentieux devant la cour d'appel contre le fonds (pour rejet de la demande d'indemnisation, non-respect du délai de 6 mois, 9 mois la première année, ou non-acceptation de l'offre). Il en va de même desdécisions juridictionnelles devenues définitives allouant une indemnisation intégrale pour les conséquences de l'exposition à l'amiante.

Au cours des débats, il a été confirmé que les victimes pouvaient toujours« se constituer au pénal sur une action en responsabilité » (J.O.A.N. [C.R.] n° 94 du 24-11-00).

Le fonds est subrogé, « à due concurrence des sommes versées », dans les droits du demandeur contre les personnes responsables du dommage ou les organismes tenus d'en assurer les réparations (intervention de droit devant les juridictions civiles, y compris celles du contentieux de la sécurité sociale, et pénales).

A noter : si le fait générateur du dommage a donné lieu à des poursuites pénales,le juge civil peut statuer avant le juge pénal.

Dans le rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale, approuvé par les parlementaires, le gouvernement fixe les orientations de la politique de santé et de la sécurité sociale pour 2001 et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier. L'occasion de rappeler les réformes en cours.

« Se pose de plus en plus la question de la définition du champ de la responsabilité de l'Etat et des caisses de sécurité sociale dans la gestion du système, en particulier dans leurs relations avec les professions de santé. »Aussi le gouvernement prévoit-il de mettre en place une commission associant les différents partenaires concernés et le Parlement « afin de remettre à plat le fonctionnement actuel et de définir de nouvelles relations entre l'Etat, les caisses et les prestataires de services de soins, fondées sur des objectifs d'amélioration de la qualité des soins et de l'accès aux soins pour l'ensemble de la population ».

« Rendre égal l'accès aux soins » est l'une des priorités. Ainsi,après avoir publié l'ensemble des textes nécessaires à l'application de la couverture maladie universelle, le gouvernement « veille avec attention » à la montée en charge du dispositif. Par ailleurs, les permanences d'accès aux soins de santé en direction des personnes démunies (3) , mises en place par 273 hôpitaux, doivent voir leurs moyens consolidés, particulièrement pour assurer leurs fonctions d'accompagnement. L'évolution du système de santé est toujours d'actualité avec le projet de loi de modernisation, qui doit être présenté par le gouvernement en 2001 (4) . La politique de prévention contre l'hépatite C et les maladies sexuellement transmissibles va être amplifiée. Le gouvernement insiste également sur le programme de prévention des suicides (5) ainsi que sur le travail mené en matière de contraception et d'interruption volontaire de grossesse (6) . Autre préoccupation : la santé des personnes détenues, avec, notamment, le renforcement des actions de prévention des pratiques addictives, de la prise en charge des problèmes psychiatriques et la mise en place des unités hospitalières sécurisées interrégionales (7).

La conférence de la famille du 15 juin 2000 a été l'occasion d'engager de « nouvelles étapes dans la rénovation de la politique familiale ». Bon nombre de mesures sont déjà prises : réforme des aides au logement (8) , création d'un congé spécifique pour enfant malade assorti d'une allocation de présence parentale, modulation de la majoration de l'AFEAMA en fonction des ressources, création d'un fonds exceptionnel d'investissement (9), aide à la reprise d'activité des femmes en difficulté... La modernisation du droit de la famillese poursuivra avec l'assouplissement des régimes matrimoniaux, l'amélioration de la situation du conjoint survivant, la promotion d'une « véritable autorité parentale partagée » (10) et la création d'un Conseil national des origines(11).

Le gouvernement rappelle s'être« engagé dans la voie de la consolidation des régimes de retraite par répartition » (mise en place d'un fonds de réserve et du Conseil d'orientation des retraites...).

S'agissant de sa politique gérontologique, il évoque succinctement la révision, tant attendue, de la prestation spécifique dépendance. Mais revient plus longuement sur l'instauration des centres de liaison,d'information et de coordination (CLIC) (12), la réforme de la tarification, le plan de 6 milliards de francs sur 5 ans en faveur des moyens médicaux des établissements destinés aux personnes âgées, ainsi que la« professionnalisation et l'amélioration de la qualité des services d'aide à domicile » ; sur ce dernier point, il confirme,entre autres, la préparation d'un décret permettant la création de services « polyvalents », prenant en charge à la fois les soins et l'accompagnement social.

Toujours dans son rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001, le gouvernement assure « mener une politique globale et déterminée en direction des personnes handicapées ».

Il s'agit, en premier lieu, d'« amplifier le développement des dispositifs les plus favorables à l'intégration ». Ainsi, pour la prise en charge des plus jeunes, le document cite l'installation,dans tous les départements, de centres d'action médico-sociale précoce, ainsi que la création ou l'extension de capacités de services d'éducation spécialisée et de soins à domicile. Pour lesadultes, « l'amélioration de l'accès aux aides techniques fait l'objet d'un examen concerté avec l'ensemble des acteurs et les départements disposeront d'ici 2003 de “sites pour la vie autonome” ». En outre, les interventions des services de soins infirmiers à domicile seront étendues aux personnes handicapées et le nombre d'auxiliaires de vie passera de 1 850 à 5 000 d'ici à 2003.

Deuxième axe de cette politique :« Apporter une réponse adaptée et durable à l'insuffisance de places dans les établissements spécialisés. »2001 verra se poursuivre la mise en œuvre du plan pluriannuel destiné à créer 5 500 places nouvelles dans les maisons d'accueil spécialisées et les foyers à double tarification (13).

Enfin, le gouvernement insiste sur « l'effort spécifique » en direction des personnes frappées par un handicap particulièrement grave : création de sections supplémentaires dans les instituts médico- éducatifs pour les enfants les plus lourdement handicapés, nouvelles places pour les autistes et les traumatisés crâniens...

L'article 3 de la loi de finances rectificative pour 2000 du 13 juillet a prévu l'exclusion de l'indemnité de cessation d'activité attribuée aux travailleurs de l'amiante de l'assiette des cotisations de sécurité sociale, de la contribution sociale généralisée et de la contribution pour le remboursement de la dette sociale.

La loi de financement de la sécurité sociale en tire les conséquences en toilettant les dispositions du code de la sécurité sociale.

La loi vient lever l'ambiguïté sur le bénéfice des allégements de cotisations liés à la réduction du temps de travail (RTT)pour les salariés soumis à des horaires d'équivalence.

L'allégement instauré par la loi du 19 janvier 2000 (loi Aubry II) est réservé aux entreprises dont la durée du travail est fixée au plus à 35 heures par semaine (ou 1 600 heures par an) et qui s'engagent à créer ou à préserver des emplois (14). Or, les horaires d'équivalence se caractérisent par une durée de travail supérieure à ces limites. Il a été fait remarquer que« l'interprétation stricte de ces dispositions pourrait empêcher l'application de l'allégement de cotisations » aux employeurs de salariés soumis à un horaire d'équivalence (Rap. A.N.n° 2633, octobre 2000, Recours, tome I).

L'article 19 I est donc modifié. Désormais, il garantit expressément l'accès à l'allégement aux entreprises appliquant des horaires d'équivalence, mis en place conformément au dernier alinéa de l'article L. 212-4 du code du travail, tel que réécrit par la loi Aubry II. Sont ainsi visées les durées équivalentes à la durée légale instituées, dans les professions et pour des emplois déterminés comportant des périodes d'inaction, soit par décret, pris après conclusion d'une convention ou d'un accord de branche,soit par décret en Conseil d'Etat (15).

L'article 3 de la loi du 13 juin 1998 (loi Aubry II)relatif à l'aide incitative à la RTT est revu dans le même esprit. Il est dorénavant indiqué que la réduction d'au moins 10 % du temps de travail à laquelle est subordonnée l'aide doit porter le nouvel horaire collectif au plus au niveau de la durée légale de 35 heures ou de la durée considérée comme équivalente en application de l'article 212-4 dernier alinéa (voir ci-dessus) ou de dispositions réglementaires ou conventionnelles antérieures à l'entrée en vigueur de la loi Aubry II.

La loi du 23 décembre complète également l'article L. 241-13-1 du code de la sécurité sociale pour permettre l'application de l'allégement de charges sociales Aubry II aux entreprises dont les salariés sont soumis à des dispositions spécifiques en matière de durée maximale du travail. Le calcul de l'aide pourra être adapté pour tenir compte de la rémunération mensuelle minimale, dans des conditions et selon des modalités fixées par décret.

Le fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (Forec) finance désormais deux mesures d'allégements de cotisations résultant de la législation antérieure,jusqu'à présent compensées par l'Etat :

• l'incitation à la réduction collective du temps de travail prévue par la loi de Robien du 11 juin 1996 ;

•l'exonération de cotisations d'allocations familiales dont bénéficient les salariés des entreprises et exploitants agricoles, les salariés et non-salariés des entreprises situées dans les zones de revitalisation rurale et ceux des entreprises relevant de certains régimes spéciaux.Cette mesure étant par ailleurs supprimée dans les autres cas particuliers où elle demeurait applicable.

Pour mémoire, le Forec a été mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 afin de prendre en charge l'allégement et l'aide incitative liés à la réduction du temps de travail ainsi que la réduction dégressive de cotisations sociales patronales sur les bas salaires dite « ristourne Juppé » (16).

La loi réaffecte l'essentiel des droits sur les tabacs(97 % contre 77,7 %) au Forec, au détriment de la caisse nationale d'assurance maladie. Il en est de même pour l'ensemble des droits sur les boissons revenant jusqu'à présent au Fonds de solidarité vieillesse.

Il lui est également attribué une fraction de la taxe sur les conventions d'assurance et de celle sur les véhicules, pour un total de 8 milliards de francs en 2001(Rap. Sén. n° 67, novembre 2000, Descours, tome IV).

Pour compenser cette perte, l'assurance maladie bénéficie d'une part plus importante du produit de la contribution sociale généralisée (7 à 8 milliards de francs). Celle affectée au Fonds de solidarité vieillesse diminue d'autant.

Véronique Halbrand

Le seuil annuel au-delà duquel le paiement des cotisations sociales doit obligatoirement se faire par moyens automatisés (virements, prélèvements automatiques...) est abaissé de 6 millions à 1 million de francs, à partir du1^er avril 2001 (soit 150 000 € à compter du 1^er janvier 2002).