Les permanences d'accès aux soins de santé heurtent la culture hospitalière

« De nombreuses inhibitions sont encore à vaincre et des préjugés à combattre afin que les établissements s'engagent sans réserve dans ce qui n'est après tout qu'une de leurs responsabilités de santé publique. » C'est l'un des constats du rapport sur les permanences d'accès aux soins de santé (PASS) que Jacques Lebas, praticien hospitalier à l'hôpital Saint- Antoine, à Paris, a rendu fin mai - très discrètement - à la direction des hôpitaux du ministère de l'Emploi et de la Solidarité (1). Instituées par la loi contre les exclusions (2), ces permanences hospitalières médico- sociales visent à assurer le repérage des personnes en difficulté, leur prise en charge médicale et sociale, et leur réintégration au plus tôt dans le système de soins de droit commun. Des principes « simples au premier abord », mais qui requièrent en fait de « développer des savoir-faire qui ne sont pas encore communs dans nos hôpitaux et [de] s'adapter à des demandes souvent vécues comme contradictoires avec l'organisation hospitalière traditionnelle », souligne le document.

Premier élément trahissant les obstacles à cette mise en œuvre, leur nombre relativement faible. Le groupe de travail piloté par Jacques Lebas, qui s'est rendu dans les 22 régions, en compte en moyenne quatre par région, « ce qui situerait à un maximum de 90 les PASS effectivement opérationnelles ». On est loin, au passage, des 300 à fin 1999 affichées par le ministère. En outre, la plupart des permanences d'accès aux soins qui fonctionnent préexistaient, sous un autre nom, à la loi contre les exclusions.

Des partenariats hétérogènes

Sur le plan qualitatif, les modes de fonctionnement, leur localisation, les catégories de personnes impliquées (administratifs, soignants, travailleurs sociaux, médecins) apparaissent très hétérogènes. De même que l'engagement des tutelles : agences régionales de l'hospitalisation (ARH), directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales (DDASS et DRASS). Concrètement, deux types de dispositifs prédominent sur le terrain. Les permanences d'accès aux soins internes, au sein des établissements. Et celles externes, situées aux centres-villes, dans des locaux autonomes, mais dépendant juridiquement de l'hôpital, partagés avec des associations. Dans ce second cas, du personnel hospitalier est mis à disposition, souvent associé à des médecins généralistes de ville qui bénéficient de vacations. « Dans les projets les plus élaborés (CHU de Poitiers, CH de Chambéry), un multipartenariat réunit l'établissement hospitalier, les associations caritatives et la municipalité, et le dispositif associe à des degrés variables l'hébergement, la restauration à prix modiques, les soins et le travail social », note également le rapport. Lequel recommande la généralisation d'un tel travail en réseau. A la condition, toutefois, « que l'hôpital ne se décharge pas de sa mission sur les associations de terrain. Et que la PASS ne soit pas une simple antenne d'une association humanitaire avec laquelle l'hôpital a des liens distendus et incertains. »

Sortir de l'urgence

D'une façon générale, l'environnement législatif et réglementaire se révélant insuffisant pour développer et pérenniser ces structures, Jacques Lebas préconise « de nouvelles façons d'agir au sein de l'hôpital :ouverture sur la cité, prise en compte de la trajectoire de précarité et de vie des malades, soins de santé [...] intégrant la dimension sociale et administrative des malades ». Une démarche qui doit passer par le développement des consultations sans rendez-vous, à horaires élargis, ouvertes à tous, et distinctes des urgences. Celles-ci, en effet, constituent trop souvent la seule voie d'accès à l'hôpital pour les personnes qui sont à distance du système de soins. Mais, fondées sur l'élimination du risque vital et le traitement des dangers les plus graves, elles ont des difficultés à dépister les problèmes de santé chroniques ou à assurer la prise en charge de pathologies liées aux conditions de vie, au contexte social. D'autres consultations, en dehors de l'urgence, pourraient en revanche intégrer la détection des addictions aux médicaments, aux produits illicites, à l'alcool, les violences conjugales... « Plutôt que de développer des pratiques spécifiques vis-à-vis des personnes en précarité, il nous paraît plus judicieux d'adopter sur le long terme, de façon générale et systématique, des attitudes et pratiques d'évaluation individuelle des risques de vulnérabilité chez les personnes qui recourent à l'hôpital », insiste le groupe de travail.

Autres recommandations : développer, au cours des études médicales, l'enseignement de la prise en charge des patients en situation de précarité. Et surtout « faire connaître les PASS, encore et encore ». « Dans la plupart des cas, celles existantes, même fonctionnant de façon satisfaisante, restent peu connues au sein des établissements  », constate l'équipe de Jacques Lebas. Pour combler ce « réel manque d'information des personnels concernés », elle propose que la direction des hôpitaux mette à la disposition des ARH, DRASS, DDASS et établissements un fascicule regroupant les textes législatifs relatifs au rôle des hôpitaux dans la lutte contre les exclusions, ainsi qu'un vade- mecum présentant des exemples de projets, des procédures d'évaluation, ainsi que le rôle des divers acteurs au sein des PASS.  C.G.