La couverture médicale des étrangers

Depuis le 1^er janvier 2000, la mise en œuvre de la couverture maladie universelle (CMU), instituée par la loi du 27 juillet 1999 (1), s'est accompagnée de lasuppression de l'aide médicale départementale, devenue, désormais, sans objet du fait de la création d'une couverture complémentaire de santé gratuite attribuée sous condition de ressources. Selon l'exposé des motifs de la loi sur la CMU, le système de l'aide médicale, passé à la charge des départements avec la décentralisation, n'a pas permis de résoudre les problèmes d'accès aux soins. Les barèmes de ressources très restrictifs mis en place dans certains départements, la difficulté de gérer des changements de résidence, la lourdeur des procédures, constituaient autant de facteurs empêchant de garantir l'égalité de traitement sur l'ensemble du territoire. La couverture maladie universelle doit, selon ses concepteurs, remédier à toutes ces critiques.

Cependant, une aide médicale résiduelle, à la charge de l'Etat, subsiste. Attribuée sous condition de ressources, elle s'adresse aux étrangers, en situation irrégulière ou ne résidant pas habituellement en France, qui, de ce fait, ne peuvent pas accéder à la CMU. En outre, la loi donne une base légale à la prise en charge ponctuelle des non-résidents, par l'Etat, sur décision du ministre chargé de l'action sociale, pour des raisons humanitaires. De nombreuses voix se sont élevées, en vain, pour critiquer le caractère « stigmatisant » d'une prestation réservée à des personnes dont la situation irrégulière ne permet pas d'accéder au dispositif de droit commun (2). De fait, la survivance d'un système d'aide sociale, réservé aux plus exclus, constitue une limite au caractère « universel » que le législateur a voulu donner à la CMU.

La loi du 27 juillet 1999 a refondé le titre III bis du code de la famille et de l'aide sociale relatif à l'aide médicale. Les dispositions relatives à l'aide médicale départementale sont donc supprimées. En revanche, à l'exception du transfert des compétences des départements à l'Etat, les règles de l'aide médicale applicables aux étrangers en situation irrégulière ne sont pas profondément modifiées. L'aide médicale de l'Etat permet, comme auparavant, de couvrir les soins hospitaliers, y compris les consultations externes, et, pour les personnes justifiant d'une résidence ininterrompue en France depuis au moins 3 ans, également les soins de ville. Une circulaire commune aux directions de l'action sociale, de la sécurité sociale, des hôpitaux, de la population et des migrations et à la délégation interministérielle au RMI, en date du 10 janvier 2000, présente le contenu de la prestation d'aide médicale de l'Etat rénovée, ses conditions d'accès et la procédure d'attribution. Rappelons que ce dispositif est applicable depuis le 1^erjanvier 2000. Une seconde circulaire précisera les modalités de contrôle, par les caisses primaires d'assurance maladie.

L'aide médicale de l'Etat est destinée à permettre l'accès aux soins de personnes qui ne remplissent pas les conditions de régularité et de stabilité de résidence en France, nécessaires pour bénéficier de la couverture de base ou de la protection complémentaire de santé au titre de la couverture maladie universelle.

L'article 186-3° du code de la famille et de l'aide sociale, modifié par la loi du 27 juillet 1999 sur la CMU, institue un double niveau d'accès aux prestations. Les dépenses de soins effectués dans un établissement de santé sont pris en charge, sans que l'étranger doive justifier d'une durée de résidence en France. En revanche, l'accès à la prise en charge des dépenses de soins de ville est subordonné à une durée de résidence ininterrompue de 3 ans en France.

A l'exception des cotisations d'assurance personnelle par l'aide médicale qui n'ont plus lieu d'être, la liste des dépenses prises en charge au titre de l'aide médicale de l'Etat n'est pas modifiée. Il s'agit de la couverture (3)  :

• des frais de médecine générale et spéciale ;

• des frais de soins et de prothèses dentaires ;

• des frais pharmaceutiques et d'appareils ;

• des frais d'analyses et d'examens de laboratoire, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d'investigation individuels ;

• des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle ;

• des frais de transports ;

• des frais de soins et d'hospitalisation afférents à l'interruption volontaire de grossesse ;

• des frais d'examens prénuptiaux ;

• des frais de vaccinations obligatoires ;

• des frais relatifs aux examens de dépistage organisé des maladies aux conséquences mortelles évitables (4)  ;

• du forfait journalier hospitalier.

La prise en charge des prestations par l'aide médicale de l'Etat s'effectue, en toute hypothèse, dans la limite des tarifs de responsabilité des organismes d'assurance maladie, avec une dispense d'avance des frais.

L'accès à l'aide médicale pour des prestations effectuées dans un établissement de santé obéit uniquement à la condition de résidence habituelle en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer. La loi du 27 juillet 1999 n'impose, en effet, aucune règle de durée préalable de résidence en France pour l'accès aux « soins dispensés par un établissement de santé ou pour les prescriptions ordonnées à cette occasion, y compris en cas de consultation externe ».

Le bénéficiaire a le libre choix de l'établissement de santé dans lequel il est admis, à condition qu'il s'agisse d'un établissement public ou privé participant au service public hospitalier. A défaut, précise la circulaire du ministère de l'Emploi et de la Solidarité du 10 janvier 2000, l'étranger peut s'adresser à un établissement privé, dans les limites des tarifs pratiqués par les établissements de santé proches du lieu de résidence du bénéficiaire ou du lieu où il a élu domicile.

L'article 186-3° modifié du code de la famille et de l'aide sociale impose, pour les soins dispensés en ville, une condition supplémentaire de résidence ininterrompue, depuis au moins 3 ans, en France.

L'aide médicale de l'Etat s'adresse aux :

• étrangers résidant en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer de façon habituelle, mais qui ne remplissent pas la condition de régularité de séjour prévue par la loi. La résidence habituelle en France se prouve par tout moyen et, à défaut, par une déclaration sur l'honneur ;

• étrangers résidant en France en situation régulière, mais ne remplissant pas encore la condition de stabilité de résidence de 3 mois, fixée par le décret du 1^er décembre 1999 relatif aux conditions d'accès à la CMU (5)  ;

• personnes ne résidant pas habituellement en France, mais admises à l'aide médicale à titre humanitaire. C'est le cas, par exemple, des Français expatriés ou résidant dans un territoire d'outre-mer et rapatriés en raison d'une pathologie grave ne pouvant être soignée sur place. Peuvent également y accéder des personnes gravement malades ou blessées, accueillies collectivement en France, dans le cadre d'opérations humanitaires liées à des conflits.
A noter : le délai de résidence de 3 mois en France, fixé par le décret du 1^erdécembre 1999, concernant l'accès à la CMU, n'est pas opposable aux demandeurs d'asile.

Les personnes à charge du titulaire de l'aide médicale bénéficient également de la prise en charge. Ce sont, principalement, explique la circulaire du 10 janvier 2000 :

• son conjoint, son concubin, ou son partenaire avec lequel il est lié dans le cadre d'un pacte civil de solidarité ;

• ses enfants à charge sans activité ;

• un ascendant, un descendant, un oncle, une tante, un cousin, un neveu, une nièce, ou un cohabitant, à condition que cette personne vive sous son toit et soit à la charge totale et permanente du demandeur.

Les personnes à charge doivent, au même titre que le demandeur de l'aide médicale de l'Etat,remplir la condition de résidence en France. Ainsi, souligne le ministère de l'Emploi et de la Solidarité, les membres de la famille résidant à l'étranger et en visite en France chez le demandeur de l'aide médicale n'ont pas droit à cette prestation, même s'ils sont, pendant leur séjour en France, à la charge de ce dernier.

Pour bénéficier d'une prise en charge des frais de santé au titre de l'aide médicale de l'Etat, l'étranger doit résider en France et disposer de ressources inférieures à un certain plafond.

Se référant à un avis du Conseil d'Etat rendu en janvier 1981, la circulaire du 10 janvier précise que le critère de résidence doit être apprécié « au cas par cas, lors de l'instruction du dossier avec le demandeur ».

« La situation des personnes en situation irrégulière ne rend pas toujours facile cette instruction », admet l'administration. L'objectif sanitaire et social n'est pas de freiner l'accès aux soins de personnes particulièrement précaires mais d'éviter la prise en charge des personnes de passage. En cas d'urgence médicale, ces dernières auront, dans tous les cas, accès à cette aide.

La loi fait obligation aux personnes sans domicile fixe, qui ne peuvent bénéficier de la CMU faute de résidence stable et régulière, comme précédemment et dans les mêmes conditions, d'élire domicile auprès d'un centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'un organisme agréé par le préfet, pour pouvoir bénéficier de l'aide médicale de l'Etat.

Cette procédure, explique le ministère de l'Emploi et de la Solidarité, « est destinée à faciliter l'accès à l'aide médicale des personnes sans domicile, en leur fournissant une adresse administrative pour la gestion de leurs droits en un lieu unique du territoire ». Aussi, outre les CCAS, « il serait utile que les organismes agréés pour recevoir les demandes d'aide médicale soient également agréés pour recevoir les déclarations d'élection de domicile ».

Un décret à paraître, relatif aux conditions d'élection de domicile des SDF demandant le bénéfice de la CMU ou de l'aide médicale de l'Etat,  prévoira une habilitation de plein droit des centres communaux et intercommunaux d'action sociale pour recevoir les déclarations de domicile.

Les ressources prises en compte pour l'admission à l'aide médicale de l'Etat sont constituées par l'ensemble des ressources de toute nature que le demandeur et ses ayants droit, habitant avec lui, ont à leur disposition.

Le plafond de ressources applicable est le même que celui fixé pour l'attribution de la protection complémentaire de santé par le décret du 1^er décembre 1999 (6). Il est fixé à 42 000 F/an pour une personne seule (3 500 F/mois), majoré de :

• 50 % (+ 1 750 F/mois) au titre de la 2^e personne membre du foyer (soit un total de 5 250 F)  ;

• 30 % (+ 1 050 F/mois) au titre de la 3^e et de la 4^e personne, (soit respectivement un total de 6 300 F/mois et 7 350 F/mois)  ;

• 40 % (+ 1 400 F/mois) par personne supplémentaire à compter de la 5^epersonne.

En raison de leur situation, les étrangers qui demandent l'aide médicale de l'Etat, explique la circulaire du 10 janvier, bénéficient de ressources qui « ont souvent un caractère d'instabilité et de précarité qui rend leur justification malaisée (travail au noir, aide communautaire ou familiale)  ».

Même si ces difficultés ne doivent pas constituer un obstacle pour l'accès des personnes concernées aux droits à l'aide médicale de l'Etat, la décision d'admission à l'aide médicale doit être fondée sur la constatation de l'insuffisance des ressources par rapport au plafond applicable. Les organismes chargés de l'instruction des dossiers doivent, en conséquence, veiller à obtenir les éléments « permettant d'évaluer la moyenne mensuelle des ressources perçues pendant les 12 derniers mois précédant le mois du dépôt de la demande, en dépit du caractère souvent fluctuant et sporadique des revenus de l'intéressé ».

Le demandeur doit justifier de ses ressources par tout moyen. S'il ne dispose d'aucun document pouvant les attester, il doit obligatoirement établir une déclaration sur l'honneur. L'absence de déclaration entraîne nécessairement le rejet de la demande, insiste le ministère. Lequel considère, par ailleurs, que cette procédure doit « conserver un caractère exceptionnel ».

En outre, le demandeur est tenu de fournir des éléments permettant d'avoir des informations substantielles, susceptibles de faire l'objet de vérifications ultérieures, notamment en matière d'identité, de conditions d'entrée sur le territoire et de résidence.

Les CPAM doivent effectuer un suivi spécifique des déclarations sur l'honneur, et dès lors qu'elles en constatent la multiplication, saisir les DDASS.

Contrairement au droit commun de l'aide sociale où ce mécanisme joue a priori, la mise en jeu de l'obligation alimentaire en matière d'admission à l'aide médicale de l'Etat, intervient a posteriori.

Ainsi, l'appréciation du droit à l'aide médicale se fait à partir des charges et des ressources du demandeur, à l'exclusion des créances alimentaires éventuelles dont il est susceptible de bénéficier. Cependant, les dépenses engagées par l'Etat peuvent être ultérieurement recouvrées auprès des personnes tenues à la dette alimentaire. C'est pourquoi, lors de sa demande d'admission à l'aide médicale, le demandeur doit désigner les personnes susceptibles de lui fournir cette aide.

La demande d'aide médicale peut être déposée auprès :

• d'un organisme d'assurance maladie ;

• d'un centre communal ou intercommunal d'action sociale ;

• des services sanitaires et sociaux du département de résidence ;

• des associations ou organismes à but non lucratif agréés par le préfet du département.

Le dossier de demande d'aide médicale est mis à la disposition du public dans les organismes assurant l'accueil des demandeurs, ainsi que dans les établissements de santé.

Ce dossier rappelle, notamment, aux demandeurs que les ressources de leurs obligés alimentaires ne sont pas prises en compte pour l'octroi de l'aide médicale. Il indique également les voies de recours devant les commissions départementale et centrale d'aide sociale.

Les organismes et associations ayant vocation à mener des actions d'assistance aux personnes concernées par l'aide médicale peuvent être agréés. Ils doivent, pour cela, offrir des garanties suffisantes, de par le nombre, la qualité et l'expérience de leur personnel salarié ou bénévole.

L'agrément est accordé, par le préfet, pour une durée de 3 ans renouvelable. Il peut être retiré, en cas de manquements répétés ou d'un manquement grave de la part de l'organisme.

Même si les établissements de santé ne figurent pas de plein droit au nombre des organismes assurant le dépôt des demandes d'aide médicale, la majeure partie des demandes formulées par des étrangers concerne des soins dans les établissements de santé. Ils doivent donc, estime le ministère de l'Emploi et de la Solidarité, être « étroitement associés à la procédure de constitution des dossiers ».

La situation particulière liée au caractère irrégulier de la résidence en France, peut, souligne la circulaire, conduire les étrangers à « éviter de se rendre à la mairie de leur commune, au centre communal d'action sociale ou dans une association pour établir une demande d'aide médicale ». Lorsque des soins sont nécessaires, ils s'adressent directement à l'établissement hospitalier et « hésitent à régulariser a posteriori leur demande de prise en charge des soins ».

Les permanences d'accès aux soins instituées par la loi contre les exclusions (7) sont habilitées à instruire les demandes d'aide médicale.

La loi a prévu la prise en charge par l'aide médicale de l'Etat des frais de soins et d'hospitalisation en cas d'interruption volontaire de grossesse (IVG) des femmes qui ne peuvent pas prétendre au bénéfice de la couverture maladie universelle (CMU). Cette prise en charge est intégrale et donne lieu à une dispense totale d'avance des frais. L'instruction des demandes de prise en charge d'IVG par l'aide médicale doit se fonder exclusivement sur l'examen des conditions de droit commun d'accès à l'aide médicale.
Depuis 1997, la gestion des prises en charge des IVG par l'aide médicale de l'Etat est assurée par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM), au même titre que les autres prestations d'aide médicale. Les services des établissements de santé et les centres de planification, constituant les dossiers de demande d'aide médicale de l'Etat pour IVG, doivent, par conséquent, comme par le passé, transmettre ces demandes, sous pli confidentiel, directement et exclusivement au service médical de la CPAM. Après avoir vérifié le dossier, celui-ci le remet, sous pli confidentiel, au médecin inspecteur de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales, en indiquant sa décision de prise en charge de l'IVG au titre de l'aide médicale de l'Etat. La circulaire du 10 janvier du ministère de l'Emploi et de la Solidarité rappelle qu' « aucune enquête ne doit être effectuée au domicile de l'intéressée et que celle-ci ne doit pas recevoir notification de la décision ».
Enfin, l'administration souligne que l'autorité compétente peut prononcer, indépendamment de la condition de justification des ressources, la prise en charge par l'aide médicale de l'Etat pour la part non couverte par l'assurance maladie, de toute femme se trouvant en situation de détresse matérielle ou morale et désirant garder l'anonymat.

Lorsque le demandeur se trouve manifestement hors d'état de déposer lui-même sa demande d'aide médicale, en raison d'une diminution momentanée ou durable de ses facultés physiques ou mentales, celle-ci peut l'être par un proche. Dans ce cas, la personne établissant la demande pour le compte du malade empêché doit attester sur l'honneur la véracité des renseignements qu'elle apporte sur la situation de ce dernier.

A défaut, le directeur de l'établissement de santé établit lui-même un dossier de demande d'aide médicale en spécifiant les conditions dans lesquelles le malade lui a été adressé ainsi que les raisons précises de l'impossibilité de constituer un dossier.

La loi fait obligation à l'organisme, auprès duquel la demande a été déposée, d'établir un dossier et de le transmettre, dans un délai de 8 jours, à la caisse primaire d'assurance maladie. Ce délai doit être considéré « comme une tolérance maximale », estime la circulaire du 10 janvier, qui recommande aux organismes de transmettre, « sans délai », les dossiers, « notamment pour les personnes dont la situation exige une admission immédiate ». Pour chaque demande qu'elle reçoit, la CPAM doit se prononcer immédiatement et délivrer le titre d'admission à l'aide médicale permettant au demandeur d'accéder aux soins.

La décision d'admission à l'aide médicale est, désormais, confiée au préfet, en sa qualité de représentant de l'Etat dans le département. Celui-ci peut déléguer son pouvoir au directeur de la CPAM.

En application de la loi du 27 juillet dernier, une convention conclue entre l'Etat et la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) fixe les conditions dans lesquelles les caisses primaires exercent, au nom de l'Etat, les compétences en matière d'attribution de l'aide médicale.

La convention prévoit, notamment, les conditions dans lesquelles les prestations sont payées aux prestataires de soins par les CPAM, ainsi que les modalités de versement par l'Etat des sommes dues à la CNAM au titre de l'aide médicale.

Toutefois, en cas d'admission à l'aide médicale pour raison humanitaire, la décision relève du ministre chargé de l'action sociale.

La décision doit indiquer la date d'effet de la prise en charge et sa période de validité, fixée à un an par le code de la famille et de l'aide sociale.

La date d'effet est, en règle générale, ladate du dépôt de la demande. Cependant, dans l'hypothèse où le dossier est déposé en retard, après le début de l'hospitalisation ou des soins, la décision d'admission à l'aide médicale prend effet à compter du jour de l'entrée dans l'établissement. Pour cela, il est nécessaire que la demande ait été présentée dans un délai de 2 mois, à compter du jour d'entrée dans l'établissement. Toutefois, avec l'accord de la DDASS, ce délai peut être porté à 4 mois, si le cas le justifie.

A noter : à titre transitoire, dans le cadre des transferts des dossiers des départements (ou de l'Etat) aux CPAM, les droits à l'aide médicalede l'Etat réformée par la loi du 27 juillet dernier, ouverts avant le 31 décembre 1999, sont maintenus jusqu'au 30 juin 2000, s'ils arrivaient à échéance au cours du premier semestre.

La décision doit également préciser l'étendue de la prise en charge d'aide médicale de l'Etat au regard des dispositions de l'article 186-3° du code de la famille et de l'aide sociale :

• soit que l'étranger bénéficiaire de l'aide médicale est pris en charge exclusivement pour les soins et hospitalisations dans les établissements de santé ;

• soit que l'intéressé résidant en France depuis plus de 3 ans peut prétendre à la prise en charge à la fois des soins à l'hôpital et des soins de ville.

Hormis cette distinction portant sur l'étendue des soins pris en charge, « la décision d'admission ne doit jamais mentionner d'autres spécifications qui rendraient partielle la prise en charge en la limitant à certaines prestations ».

En cas de rejet, la décision doit mentionner samotivation à l'égard de la condition de résidence en France ou de celle de ressources. Elle doit préciser les éléments du dossier qui établissent que l'intéressé ne réside pas en France ou que ses ressources excèdent le plafond applicable.

Les demandeurs, dont la situation l'exige, peuvent être admis immédiatement à l'aide médicale. Et ce,afin d'éviter que le délai d'instructionn'ait des conséquences graves pour la santé du malade.

Toutefois, la circulaire du 10 janvier recommande de recourir à l'admission immédiate de façon extrêmement limitée.

Le demandeur reçoit immédiatement un titre d'admission qui lui permet d'obtenir la dispense d'avance de frais pour les soins couverts par la prise en charge.

Ce document doit obligatoirement indiquer, à l'attention des pharmaciens, fournisseurs et praticiens de santé, l'adresse et le service de la CPAM auprès de laquelle ils peuvent obtenir le remboursement des prestations et des médicaments dispensés. Il précise également les conditions de prise en charge.

Sophie Courault