La loi de financement de la sécurité sociale pour 2000

Pour 2000, l'objectif est le retour à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale. Pour y parvenir, la loi renforce les outils de maîtrise des dépenses de santé, dans le cadre d'une nouvelle répartition des responsabilités entre l'Etat et la branche maladie. L'autre aspect important de la loi est la création d'un fonds de financement, destiné à couvrir l'ensemble des allégements de cotisations patronales, étroitement liés à la réduction du temps de travail. En matière de politique familiale, des mesures annoncées lors de la dernière conférence de la famille entreront en vigueur au cours de l'année.

Pour consolider les régimes de retraite, le fonds de réserve, récemment créé, se voit affecter de nouvelles ressources, notamment l'excédent 1999 de la caisse nationale d'assurance vieillesse. Cela dans l'attente d'une réforme dont les orientations devraient être présentées par le Premier ministre au début de cette année. A noter également :l'amélioration de la prise en charge des accidents du travail successifs et des victimes de l'amiante. Enfin, les parlementaires ont approuvé les orientations gouvernementales en faveur des personnes âgées et handicapées, de la famille et en matière de santé, réunies dans un rapport annexé à la loi (1).

Les 1 852, 6 milliards de francs d'objectif de dépenses, toutes branches confondues (maladie, vieillesse, accidents du travail, famille), des principaux régimes obligatoires de base se déclinent ainsi :731 milliards pour la branche maladie-maternité-invalidité-décès, dont 658, 3 milliards au titre de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) ;802, 9 milliards pour la retraite ; 264 milliards pour la famille ; enfin 54, 7 milliards pour les accidents du travail. Parallèlement, les recettes prévisionnelles s'élèvent à 1 873, 5 milliards de francs, dont 1 244, 4 milliards au titre des cotisations, 516, 8 milliards d'impôts et taxes affectés et 68, 8 milliards de contributions publiques.

Outre la fixation d'un objectif national de dépenses d'assurance maladie, la loi de financement de la sécurité sociale continue les politiques structurelles menées depuis 1997, visant à une meilleure maîtrise des dépenses de santé.Une étape est franchie cette année avec un dispositif de régulation des soins de ville qui donne des responsabilités accrues à la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) et aux professionnels de santé. Les cliniques, non traitées dans ce dossier, voient désormais leurs dépenses encadrées. La motivation médicale des prescriptions et le contrôle grandissant des assurés présentant un niveau de dépenses élevé font également partie des nouvelles mesures introduites par ce texte.

L'ONDAM est fixé, pour 2000, à 658, 3 milliards de francs. Rappelons que l'ONDAM correspond à l'ensemble des dépenses de soins liées aux risques maladie, maternité et accidents du travail, ainsi qu'aux prestations en espèces de la branche maladie et aux dépenses se rapportant à l'incapacité temporaire pour la branche accidents du travail. Il ne revêt pas, par lui-même, un caractère obligatoire mais les décisions qui en découlent arrêtent des financements limitatifs ou comportent des mécanismes de régulation a posteriori, qui leur donnent une portée impérative. Toutefois, cet objectif ne constitue pas un plafond de dépenses pour les assurés, dont les droits à remboursement restent ouverts et dont les prestations sont servies sans restriction quantitative.

C'est en se fondant sur l'ONDAM que le gouvernement détermine, dans les 15 jours suivant la publication de la loi, le montant des enveloppes « soins de ville », « établissements sanitaires », « établissements médico-sociaux », « cliniques privées ». A partir de l'enveloppe de dépenses « soins de ville », les caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives des professionnels de santé fixeront des objectifs de dépenses par profession, dans un cadre contractuel rénové.

Dans ce numéro :

• La branche maladie

- L'objectif national de dépenses d'assurance maladie
- La régulation des soins de ville par la CNAM

- Les autres mesures de maîtrise des dépenses par la CNAM

- Un nouveau cadre d'intervention pour les centres de santé

• La branche maladies professionnelles et accidents du travail

- La revalorisation des rentes

- L'amélioration de l'indemnisation des accidents du travail successifs

- Les périodes de rééducation professionnelle comptent pour la retraite

- Les mesures en faveur des victimes de l'amiante

Dans un prochain numéro :

• La branche famille

• La branche vieillesse

Un nouveau dispositif de régulation des soins de ville est organisé, qui confie des responsabilités accrues à l'assurance maladie et aux professionnels de santé, dans un cadre contractuel rénové.

Aux termes de la loi, la CNAM est désormais responsable de la régulation des soins de ville. Pour cela, elle dispose de deux types d'outils : un objectif de dépenses, au sein de celui des soins de ville, regroupant les honoraires des professionnels de santé ; des accords collectifs et contrats individuels de « bonne pratique des soins ».

L'assurance maladie se voit déléguer un objectif de dépenses regroupant l'ensemble des honoraires des professionnels qui exercent en ville. Avec les syndicats représentatifs de ces professionnels, elle peut prendre toute mesure nécessaire à son respect.

Dans l'avenant annuel à la convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la CNAM, prévu à l'article L. 162-1-8 du code de la sécurité sociale (c. séc. soc), un nouvel objectif de dépenses déléguées est introduit. Il concerne tous les professionnels exerçant en ville et regroupe les dépenses d'honoraires, les rémunérations des soins (2), les frais accessoires et de transport sanitaire. Sont donc exclus les prescriptions de produits (médicaments), les indemnités journalières et les dispositifs médicaux (Rap. A. N. n° 1876, tome II, Evin). Ils font, en effet, l'objet d'autres modes de régulation avec les professionnels concernés (en particulier, régulation du médicament et des biens médicaux par les dispositifs conventionnels prévus entre les industriels et le Comité économique des produits de santé) (Rap. Sén. n° 58, tome IV, Descours).

Pour chaque profession, les caisses d'assurance maladie et les syndicats représentatifs des professionnels de santé fixent, en début d'année, les objectifs de dépenses et les tarifs des honoraires, les rémunérations et frais. Pour les médecins, deux objectifs distincts encadrent les dépenses des généralistes et celles des spécialistes(art. L. 162-15-2 I ° nouveau du c. séc. soc.).

Pour faire respecter l'objectif de dépenses déléguées et les tarifs fixés en début d'année, la CNAM et les professionnels de santé peuvent décider d'agir sur les pratiques pourréduire le volume des actes « non justifiés au plan médical » (information, évaluation, promotion de références de bonne pratique et autres mesures de maîtrise médicalisées des dépenses présentes dans le champ conventionnel depuis une loi du 4 janvier 1993). Ils peuvent, le cas échéant, modifier, dans la limite de 20 %, la cotation des actes. C'est uneprérogative nouvelle puisque jusqu'à présent les bases de la tarification relevaient du pouvoir réglementaire, seul compétent pour arrêter les dispositions de la nomenclature des actes professionnels (Rap. A. N. n° 1876, tome II, Evin). Désormais, l'assurance maladie et les professionnels de santé disposent donc de trois outils : les ajustements de tarifs, la réduction des actes inutiles et la modification de la cotation des actes.

A défaut de convention ou d'accord, après consultation des syndicats représentatifs, la CNAM et une autre caisse nationale peuvent fixer unilatéralement l'objectif de dépenses par profession et les mesures pour le respecter. Il en est de même si, en cours d'année (3), au regard des dépenses réalisées, les professionnels de santé et les caisses n'arrivent pas à s'entendre sur les ajustements à mettre en œuvre ; ces dernières pourront décider seules par exemple de modifier la cotation des actes (dans la limite de 20 %). En cas de carence de leur part, ou si elles prennent des mesures qui ne sont « manifestement pas de nature à permettre le respect de l'objectif des dépenses », le gouvernement pourra se substituer à elles.

A noter : la procédure d'approbation ministérielle des conventions est allégée. Sauf opposition des ministres compétents, dans les 45 jours à compter de la réception des textes, et pour des motifs prévus par la loi, ils sont approuvés de manière tacite.

Aux termes de la loi, la CNAM doit rendre compte régulièrement au gouvernement de ses actions et lui remettre trois rapports au minimum, établis avec au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie :

• un rapport d'équilibre, en début d'année, qui indique en particulier les moyens mis en œuvre par l'assurance maladie pour maîtriser l'évolution des dépenses. Il détaille notamment les actions de contrôle, d'information, de promotion des recommandations de bonne pratique... ;

• deux autres, mi-juillet et mi-novembre.

Toutes les annexes et les mesures prises par la CNAM font l'objet d'une approbation ministérielle. Le gouvernement ne contrôle pas chaque accord par profession. Il approuve l'enveloppe « honoraires » dans sa globalité.

Rappelons que le gouvernement entend soumettre au Parlement, au printemps prochain, un projet de loi relatif à la modernisation du système de santé. Un volet concernera la modernisation de l'assurance maladie, en particulier la gestion du risque, le contrôle médical et la cohérence des interventions des caisses (4).

Compte tenu de l'inefficacité du dispositif actuel de reversement sur les prescriptions, de nouveaux mécanismes incitatifs ont été introduits par la loi. Le rôle des caisses et des professionnels de santé est renforcé par la création d'un cadre contractuel national ou régional permettant la mise en œuvre de programmes de bon usage des soins, dont la réussite ouvrira droit à un intéressement des professionnels. Et par des contrats de bonne pratique auxquels chaque professionnel peut adhérer individuellement.

L'assurance maladie et les représentants des médecins généralistes et spécialistes peuvent conclure des accords nationaux et régionaux sur le bon usage des soins, par des actions thématiques spécifiques. Les économies dégagées peuvent être partagées avec les médecins, selon des modalités fixées par l'accord.

Les parties signataires de l'accord définissent la nature de l'intéressement des médecins (primes, prise en charge de cotisations sociales, etc.), ses modalités (forfait ou individualisation) et son montant, même si un plafond est prévu, le cas échéant. Cependant, avant de procéder à un reversement, la loi rend obligatoire une évaluation financière des actions entreprises. En outre, ces accords suivent les mêmes règles d'approbation implicite que les autres conventions concernant les professionnels de santé (sauf opposition des ministres pour des motifs précis, comme la non-conformité aux lois ou l'incompatibilité manifeste avec le respect des objectifs de dépenses, l'approbation intervient de manière tacite dans un délai fixé à 45 jours).

Les professionnels de santé conventionnés, médecins et autres, peuvent adhérer à un contrat de bonne pratique et ainsi s'engager, à titre individuel, sur : l'évaluation de leurs pratiques, la formation continue, le suivi de leur activité avec le service du contrôle médical, la prescription de médicaments génériques, l'application des références opposables et des recommandations de bonne pratique. A titre facultatif, le contrat peut porter sur une meilleure coordination des soins, voire des « regroupements professionnels », un engagement sur le niveau d'activité, une participation, voire une collaboration, aux services des caisses d'assurance maladie en direction des assurés. Il peut être complété par des dispositions définies par accord régional. Là encore, « il s'agit de privilégier l'échelon régional dans l'organisation du système de santé et de la médecine ambulatoire en particulier » (Rap. A. N. n° 1876, tome II, Evin).

En contrepartie, la participation des caisses d'assurance maladie à la prise en charge des cotisations de ces professionnels est majorée. Son niveau doit être fixé par décret.

A noter : ce sont les conventions nationales qui prévoient les conditions dans lesquelles les caisses mettent fin à l'adhésion du professionnel au contrat de bonne pratique, si celui-ci ne tient pas ses engagements. « Les parties conventionnelles ont donc une grande marge de manœuvre. » Cependant, aucun mécanisme de sanction n'est prévu en cas de non respect du contrat. Il y est simplement mis fin. De la même manière, le dispositif n'est qu'incitatif sur le plan financier, puisque la participation des caisses aux cotisations sociales des professionnels ne peut être que majorée(Rap. A. N. n° 1876, tome II, Evin).

D'autres mesures législatives visent à renforcer la maîtrise des dépenses de santé, essentiellement par un contrôle plus important, de la part des caisses d'assurance maladie, de la pertinence de certaines dépenses.

Désormais, les médecins doivent motiver médicalement les prescriptions d'arrêts de travail et de transports sanitaires, en y ajoutant « les indications permettant leur identification », afin de mieux cibler les contrôles.

Le Conseil constitutionnel a validé cette disposition, contestée par les parlementaires de l'opposition. Il a estimé que le nouvel article L. 162-4-1 ne constituait pas une atteinte au secret médical, dans la mesure où les indications portées sur les prescriptions sont destinées exclusivement aux médecins-conseils des caisses de sécurité sociale, eux-mêmes soumis au secret médical.

La loi impose aux médecins une obligation nouvelle :transmettre au service du contrôle médical des caisses d'assurance maladie, lors de l'établissement d'une prescription d'arrêt de travail, les éléments d'ordre médical justifiant cette interruption. Ces informations doivent permettre de mieux évaluer la raison de l'arrêt de travail.

Cette mesure concerne les indemnités journalières de l'assurance maladie, soit 24, 9 milliards de francs en 1998, ce qui représente environ 14 % du total des soins de ville. La loi vise essentiellement les arrêts maladie inférieurs à 3 mois, soit environ 15 milliards de francs en 1998. Les arrêts maladie croissent à un rythme annuel soutenu depuis 2 ans, de 6 à 7 %. Si cette progression s'explique, en partie, par l'augmentation de la masse salariale, il existe également des arrêts de travail médicalement injustifiés (Rap. A. N. n° 1876, tome II, Evin).

La loi impose les mêmes obligations en matière de transport sanitaire pris en charge par l'assurance maladie (transports liés à une hospitalisation, par exemple). Le médecin doit indiquer « les éléments d'ordre médical précisant le motif du déplacement et justifiant le mode de transport prescrit ». Là encore, ce poste (7, 8 milliards de francs en 1998) a connu une progression particulièrement vive (+ 9% en 1998). En fait, c'était l'une des propositions du plan stratégique de la CNAM (Rap. A. N. n° 1876, tome II, Evin).

A noter : si le motif donné ne correspond pas à l'état de besoin réel du malade, la régularité de la prescription est affectée et peut donc conduire le prescripteur à reverser à la caisse d'assurance maladie la somme indûment supportée par celle-ci.

Un dispositif destiné à mieux comprendre et contrôler les dépenses des patients présentant un niveau de consommation élevé, sans être sujets à une affection de longue durée, est institué.

Les médecins-conseils peuvent désormais convoquer un assuré, ayant, hors cas d'affection de longue durée (cancer...), un niveau de dépenses important, après avoir procédé à une « évaluation de l'intérêt thérapeutique » de cette surconsommation médicale. Avec l'aide du médecin choisi par le patient, le service du contrôle médical pourra ensuite établir « un plan de soins », à la fois médicalement fondé et moins coûteux pour l'assurance maladie.

Ainsi, le service du contrôle médical de la caisse effectue le repérage, en volume et en valeur, des soins qui lui semblent nécessiter un entretien avec l'assuré. A cette fin, il convoque l'intéressé et voit, avec lui, les suites à donner : orienter le patient vers un médecin généraliste choisi par celui-ci ;requalifier les besoins du patient en affection de longue durée (si une telle affection est, en fait, à l'origine des consommations de soins constatées) ;définir, avec un médecin choisi par le patient, un plan de soins cohérent.

Ce dispositif reprend l'une des propositions du plan stratégique défendu par la CNAM. Il répond à trois objectifs : réduire les dépenses inutiles, limiter les effets iatrogènes, responsabiliser les patients. Les modalités - mode de convocation de l'assuré, nature du plan de soins et son support, degré d'opposabilité, conditions de réévaluation du plan, mode de rémunération du plan et obligations du médecin traitant - seront fixées par décret en Conseil d'Etat.

Il vise à limiter la surconsommation inutile, par « nomadisme médical » (pratique de certains patients qui se rendent chez plusieurs médecins à la fois), ou la surconsommation médicamenteuse. Cependant, le but n'est pas d'agir a posteriori, en refusant le remboursement d'une prestation, mais d'intervenir en amont, en associant un médecin choisi par le patient à une stratégie optimale de soins. Le plan de soins est donc différent du protocole de soins, qui, pour les cas d'affection de longue durée, d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à 6 mois, impose à l'assuré de procéder à un examen spécial. Puis, le médecin traitant et le médecin-conseil définissent d'un commun accord le traitement à suivre.

Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville se voit doter, pour 2000, de 500 millions de francs (comme en 1999). Rappelons que ce fonds a été créé en janvier 1999, pour 5 ans (5), afin d'apporter un soutien financier aux mutations de l'exercice de la médecine ambulatoire. A cet effet, il distribue des aides destinées à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins de ville, attribuées à des professionnels de santé, individuellement ou collectivement, au sein d'un réseau de soins ou de tout autre groupement. Les ressources de ce fonds sont constituées par une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie. La loi de financement de la sécurité sociale en fixe donc le montant chaque année.

A noter : ce fonds n'a vu ses modalités de fonctionnement précisées qu'en novembre 1999 (6). Il n'a donc pas pu être opérationnel jusque-là.

Les conditions de prise en charge par l'assurance maladie des produits, fournitures et appareils (prothèses, accessoires, pansements...), autres que les médicaments, s'organisent autour d'un tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS). Or, cette tarification a fait l'objet de critiques en raison notamment de ses conséquences au regard des assurés (prise en charge par l'assurance maladie peu rationnelle, voire défaillante) et des dépenses générées. Une réforme d'ensemble est ainsi mise en place.

Le nouveau dispositif, analogue à celui qui concerne les médicaments, vise à mieux évaluer la pertinence des dépenses. Il s'articule autour de deux phases distinctes : une phase d'évaluation, réalisée au sein de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, et une phase économique, confiée au Comité économique du médicament, qui devient le Comité économique des produits de santé. Celui-ci est entre autres chargé de proposer les tarifs de responsabilité et les prix. Les deux fonctions, évaluation et tarification, sont donc dissociées. Au final, les tarifs de responsabilité, d'une part, des dispositifs médicaux (seringues, pansements, véhicules pour handicapés..) et, d'autre part, ceux des tissus et cellules d'origine humaine, sont établis par arrêté, après avis du comité. Il subsiste, pour les autres biens médicaux, un secteur à prix libres et un à prix réglementés.

Par ailleurs, un mécanisme conventionnel de régulation des volumes de biens médicaux vendus est institué. Les entreprises et distributeurs de ces biens peuvent s'engager collectivement, avec le comité économique, à faire bénéficier l'assurance maladie de remises, au vu des dépenses réalisées.

Les missions et le statut des centres de santé sont désormais inscrits dans le code de la santé publique (CSP). De plus, ils sont dotés d'un dispositif conventionnel propre, reposant sur la conclusion d'un accord national. Ces modifications reprennent des préconisations d'un rapport de l'IGAS de décembre 1998 (7), qui recommandait notamment l'institution d'un cadre conventionnel pour soutenir les actions « hors soins » (Rap. Sén. n° 58, tome IV, Descours).

Les centres de santé « assurent des activités de soins sans hébergement et participent à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales ». La référence à ces actions sociales constitue un apport de l'Assemblée nationale par rapport au projet de loi initial.

La définition de ces missions (activités de soins, actions de santé publique, actions de prévention et d'éducation, actions sociales) s'inspire du rapport de l'IGAS précité. Ce dernier estimait que la création des centres avait bien répondu à certains desseins de nature sociale - assurer l'accès aux soins, répondre aux besoins particuliers de certains publics (jeunes, chômeurs, personnes âgées isolées...) par exemple, et sanitaire

- soigner au meilleur coût et en prenant en compte l'individu dans sa globalité, contribuer à l'éducation sanitaire. Tout en relevant que le service rendu par ces centres était parfois très proche de la médecine libérale. Cependant, il reconnaissait également l'existence de réelles et intéressantes actions, en particulier de prévention primaire, de dépistage et d'éducation sanitaire(Rap. Sén. n° 58, tome IV, Descours).

La loi prévoit également que les centres sont « créés et gérés soit par des organismes à but non lucratif, à l'exception des établissements de santé, soit par des collectivités territoriales ». Il existe à l'heure actuelle de 20 à 25 centres gérés par des organismes à but lucratif, essentiellement des sociétés d'assurances. Ces centres conserveront le bénéfice de leur agrément et pourront continuer à exercer. Toutefois, ils ne pourront être conventionnés. Les tarifs qui leur seront applicables sont ceux prévus par les conventions régissant les professions de santé (Rap. A. N. n° 1876, tome II, Evin).

A noter : la procédure d'agrément par l'autorité administrative est conservée. Celui-ci est de nature technique : pour y prétendre, les centres doivent fonctionner dans des conditions conformes à des prescriptions techniques correspondant à leur activité. Conditions qui seront fixées par décret.

Les bases légales d'un dispositif national conventionnel de régulation sont établies. Un tel dispositif avait été recommandé par l'IGAS, dans son rapport précité, qui faisait valoir qu'une convention nationale des centres de santé pourrait être l'instrument de l'adaptation de l'exercice professionnel en leur sein, en définissant des exigences ou des avantages spécifiques.

Ce dispositif conventionnel consiste en un « accord national », conclu pour 5 ans maximum, entre, d'une part, la CNAM et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie et, d'autre part, au minimum 2 organisations représentatives des centres de santé. L'une de ces organisations devra être représentative des centres de soins infirmiers, l'autre des centres de soins médicaux, dentaires et polyvalents.

La référence à cette notion d'organisation représentative risque de soulever une difficulté, dans la mesure où il ne s'agit pas d'organisations syndicales dont la représentativité répond à des critères fixés par le code du travail(Rap. A. N. n° 1876, tome II, Evin).

Jusqu'ici, les relations des centres de santé avec l'assurance maladie reposaient sur un dispositif réglementaire. Les centres passaient avec leur caisse primaire de rattachement une convention-type fixée par décret.

Par cet accord national, les centres de santé déterminent, avec l'assurance maladie, les conditions d'application des conventions signées avec les professionnels de santé libéraux.

Aux termes de la loi, l'accord comporte trois séries de dispositions. Les premières sont relatives auxobligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des centres de santé. Elles figurent dans les textes législatifs relatifs aux conventions avec les professionnels de santé.

Les secondes concernent les missions spécifiques des centres de santé : l'accord définit les modalités d'organisation des actions de prévention sanitaire et les mesures jugées appropriées pour favoriser l'accès aux soins des assurés sociaux et garantir la coordination des soins.

Enfin, une troisième série de dispositions a trait aux conditions particulières d'exercice des professionnels au sein des centres de santé. L'accord détermine ainsi les conditions d'application des conventions conclues avec les professionnels de santé libéraux dans les centres et les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins et des activités non curatives (par exemple en matière de prévention et d'éducation pour la santé).

Par contre, la règle générale selon laquelle les centres de santé font bénéficier les assurés sociaux du tiers payant pour la part garantie par les organismes d'assurance maladie ne relève pas du champ conventionnel.

La loi ne prévoit pas de dispositif de régulation des dépenses des centres de santé. L'IGAS n'a pas préconisé un tel encadrement, compte tenu de la relative faiblesse de l'enjeu financier et de la difficulté vraisemblable de sa mise en œuvre, en raison de la multiplicité des professionnels intervenant dans ces centres(Rap. Sén. n° 58, tome IV, Descours). En revanche, les actes délivrés par les professionnels de santé des centres seront inclus dans l'objectif de dépenses déléguées, puisque celui-ci comprend l'ensemble des dépenses de soins de ville santé (Rap. A. N. n° 1876, tome II, Evin).

A noter : le principe d'une subvention de l'assurance maladie aux centres de santé agréés, correspondant à la prise en charge partielle des cotisations maladie des personnels de santé employés par ces centres, est repris. Il concerne tous les centres, qu'ils aient ou non adhéré à l'accord.

Les conditions d'entrée en vigueur de l'accord national, de ses annexes et avenants sont prévues. Elles sont identiques à celles régissant l'ensemble des conventions nationales des professions de santé. Les centres y adhèrent à titre individuel. Ils doivent le faire dans un délai déterminé par l'accord.

En cas d'absence d'accord ou pour les centres non adhérents, les tarifs applicables sont les tarifs conventionnels des professionnels de santé. Il en est de même pour ceux qui auraient violé l'accord national et se verraient déconventionnés, selon des modalités définies par l'accord lui-même.

Depuis le 1^er janvier 2000, les organismes d'assurance maladie assument la part du financement des dépenses de dépistage et du traitement de certaines maladies, réalisées par les consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) et les centres de planification ou d'éducation familiale (CPEF), qui restait encore à la charge de l'Etat. De plus, ces derniers peuvent désormais, dans le cadre de leur activité de prescription de la contraception, assurer de manière anonyme le dépistage et le traitement des maladies sexuellement transmissibles.

L'assurance maladie finance ainsi des dépenses qui« entrent naturellement dans son champ et vont dans la logique d'une extension de la prise en charge de la prévention par [elle] » (Rap. A. N. n° 1946, Evin).

Les dépenses des consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) seront désormais intégralement prises en charge par l'assurance maladie, laquelle ne devra pas subordonner les actes de dépistage, effectués par ces centres, à la vérification que ses bénéficiaires sont des assurés sociaux. Un décret en précise les modalités d'application (8).

Les dépenses des centres installés dans des établissements de santé seront financées sur la dotation globale des hôpitaux et incluses dans l'objectif prévisionnel des dépenses hospitalières. Elles seront réparties entre régimes selon les mêmes modalités qu'en matière de dotation globale hospitalière. Pour les dépenses correspondant aux centres situés dans des structures autres que des établissements de santé, le financement par l'assurance maladie sera effectué par une dotation forfaitaire annuelle. Les modalités en seront fixées par voie réglementaire.

Jusqu'à présent, la part du financement relevant de l'Etat était seulement de 15 %, en application d'une loi du 30 juillet 1987 imposant, dans chaque département, au moins une consultation destinée à effectuer de façon anonyme et gratuite le dépistage du VIH.

Le gouvernement estime à 26, 6 millions de francs la portée du transfert financier de l'Etat vers l'assurance maladie. Cependant, il faut y ajouter les dépenses liées à l'élargissement des missions des CDAG, consécutif à la loi instituant la couverture maladie universelle (notamment accompagner les malades dans la recherche de soins appropriés), tout comme celles relevant du dépistage de l'hépatite C, compte tenu du nombre élevé de personnes atteintes par le virus qui ne connaissent pas leur état (Rap. Sén. n° 58, tome IV, Descours).

A présent, les centres de planification ou d'éducation familiale peuvent, dans le cadre de leur activité de prescription de la contraception, assurer de manière anonyme le dépistage et le traitement des maladies sexuellement transmissibles. Leur activité est gratuite pour les mineurs et les personnes qui ne relèvent pas d'un régime de base d'assurance maladie (ou qui n'ont pas de droits ouverts dans un tel régime). Jusqu'à présent, le financement était assuré par l'Etat (pour 30 %) et l'assurance maladie. La loi introduit le principe de leur financement exclusif par les régimes d'assurance maladie (des salariés et autres régimes de base), sur la base des tarifs conventionnels, sans appliquer les règles relatives au ticket modérateur et à l'ouverture du droit aux prestations d'assurance maladie.

L'ampleur du transfert financier est évaluée à 2, 72 millions de francs par le gouvernement (Rap. Sén. n° 58, tome IV, Descours).

Les dépenses relatives aux cures de désintoxication, lorsqu'elles sont réalisées avec hébergement dans un établissement de santé, sont désormaisintégralement prises en charge par l'assurance maladie, au lieu de l'Etat, sans ticket modérateur et forfait hospitalier et sans appliquer les règles relatives à l'ouverture du droit aux prestations couvertes par les régimes de base. Cette mesure s'inspire de celle exposée ci-dessus.

Pour les cures de désintoxication ordonnées par décision de justice, une répartition est instituée entre l'Etat et l'assurance maladie (contre, antérieurement, une prise en charge exclusive de l'Etat). Si les dépenses de soins et d'aménagement des centres de cure sont financées par l'Etat, l'assurance maladie assume à présent les dépenses d'hospitalisation susceptibles d'être entraînées par les cures de désintoxication ordonnées par des décisions de justice. Cette prise en charge s'effectue sans ticket modérateur, ni forfait hospitalier, et sans appliquer les règles concernant l'ouverture des droits à l'assurance maladie (art. L. 628-5 al.2 modifié du CSP).

L'ensemble des dépenses de cure en établissement, qu'elles fassent ou non suite à une décision de justice, seront intégrées dans la dotation globale des établissements de santé. Elles sont réparties entre régimes, avec la dotation globale hospitalière, et entrent dans l'objectif de dépenses hospitalières issu de l'ONDAM (art. L. 174-17 nouveau du c. séc. soc.).

Ces nouvelles règles sont entrées en vigueur le 1^er janvier 2000.

Outre une revalorisation des rentes de 0, 5 % en 2000, la loi de financement de la sécurité sociale comporte des mesures spécifiques en faveur des salariés victimes d'accidents du travail ou de maladies liées à l'amiante.

Depuis le 1^er janvier 2000, les rentes d'accidents du travail, comme celles d'invalidité ou les pensions de retraite, sont revalorisées de 0, 5 %. Cette augmentation, prévue par la loi, correspond à une majoration de 0, 3 points par rapport à celle qui aurait résulté de la seule application du mécanisme de réévaluation habituelle, fondé sur l'évolution des prix.

Le principe du cumul des taux d'incapacité successifs est désormais clairement posé (art. 434-2 modifié du c. séc. soc.). En effet, le mode de calcul est modifié, afin que soient pris en compte le ou les taux d'incapacité antérieurement reconnus à la victime pour le calcul de la nouvelle rente, que le seuil d'incapacité soit inférieur ou supérieur à 10 %. La loi tend ainsi à réparer l'injustice du système actuel, qui conduit à des inégalités de traitement entre les victimes d'accidents successifs et les victimes d'un seul accident pour un taux d'invalidité donné.

Jusqu'à présent, selon une jurisprudence constante, les accidents successifs devaient être pris en compte séparément. Ainsi, par exemple, lorsque se produisaient deux accidents correspondant chacun à 7 %d'incapacité, il n'était pas procédé au versement d'une rente calculée à partir de 14 %d'incapacité (chaque taux n'atteignant pas les 10 % minimaux exigés par la loi) ; chaque accident donnait lieu à l'attribution d'une indemnité en capital indemnisant une incapacité de 7 %. De même, si une personne était victime d'un accident provoquant une incapacité de 50 %, un nouvel accident entraînant une incapacité de 9 % ne donnait pas lieu au versement d'une rente calculée à partir de 59 %d'incapacité permanente, mais au maintien de la rente à 50 %, assortie du versement d'une indemnité en capital relative aux 9 % d'incapacité.

Par ailleurs, la loi prévoit que les petits accidents successifs, portant le taux d'incapacité totale à 10 % au moins, pourront être indemnisés au choix de la victime, soit par une rente, soit par une indemnité en capital. Lorsque la victime choisira d'être indemnisée sous forme de rente, il sera bien sûr tenu compte, pour le calcul de celle-ci, des indemnités en capital précédemment versées..

Ces nouvelles dispositions sont applicables au calcul des rentes versées pour les accidents de travail et les maladies professionnelles déclarées à compter du1^er janvier 2000 ou ayant fait l'objet d'une nouvelle fixation de réparation à compter de cette date. La déclaration de l'accident du travail à la caisse primaire d'assurance maladie est une formalité qui incombe à l'employeur. « La mesure peut donc s'appliquer à des accidents survenus avant le 1^er janvier 2000 [...] mais également[aux] maladies » (Rap. Sén. n° 58, tome IV, Descours).

Il a été précisé, lors des débats parlementaires, que la dépense correspondant à la majoration du montant des rentes versées pour accidents successifs n'incombera pas à l'employeur, mais fera l'objet d'une prise en charge mutualisée par la branche accidents du travail-maladies professionnelles.

Autre nouveauté introduite par la loi : les périodes de rééducation professionnelle des titulaires de rentes d'accident du travail, qui ne peuvent reprendre leur ancien métier sans une nouvelle adaptation ou qui doivent se reconvertir du fait de leur état de santé, sont validées gratuitement pour le calcul des droits à pension de vieillesse (art. L. 432-11 nouveau du c. séc. soc.).

Les périodes de rééducation professionnelle étaient en principe déjà assimilées à des périodes de cotisation pour l'ouverture des droits à la retraite. Toutefois, les dispositions du code de la sécurité sociale n'étant pas très claires en la matière, le législateur a décidé, en adoptant cette mesure, de lever une fois pour toute cette incertitude.

De nouvelles victimes de l'amiante vont pouvoir bénéficier du dispositif de cessation anticipée d'activité, sur des bases complétées et améliorées.

La loi prolonge jusqu'à la fin de l'année 2001 le délai ouvert aux victimes de l'amiante pour faire reconnaître leur maladie en tant que maladie professionnelle.

D'une manière générale, et depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, la reconnaissance du caractère professionnel d'une maladie doit obligatoirement être effectuée dans les 2 ans à compter du jour de la date à laquelle la victime a été informée par un certificat médical du lien possible entre sa maladie et une activité professionnelle (9). Par dérogation exceptionnelle, la forclusion a été levée pour les assurés du régime général et du régime salarié agricole, victimes d'affections professionnelles consécutives à l'inhalation de poussière d'amiante ou provoquées par elle, dont la maladie a été constatée médicalement entre le 1^er janvier 1947 (date de création de la branche accidents du travail-maladies professionnelles) et le 29 décembre 1998, (date d'entrée en vigueur de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999). Les victimes, ou leurs ayants droit, devaient disposer de 2 ans, à partir de la publication de la loi (le 27 décembre 1998), pour déposer une demande de réouverture de leur dossier (soit jusqu'à la fin de l'année 2000). Ce délai est prolongé de un an, soit 3 ans au total depuis la publication de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Les victimes, ou leurs ayants droit, auront donc jusqu'à la fin de l'année 2001 pour faire leur demande.

Le dispositif de cessation anticipée d'activité est étendu à de nouvelles catégories de travailleurs. De plus, les règles de calcul de l'allocation sont modifiées dans un sens favorable aux intéressés.

La loi étend son champ d'application aux établissements de flocage et de calorifugeage à l'amiante, ainsi qu'aux établissements de construction et de réparation navale. Jusqu'à présent, seuls les établissements de fabrication de matériaux contenant de l'amiante étaient visés. Etaient donc exclues les industries, notamment liées aux bâtiments et travaux publics, qui faisaient un usage fréquent de l'amiante.

S'agissant des chantiers navals, un arrêté ministériel doit préciser la liste des métiers pour lesquels existe une présomption de contact avec l'amiante. Diverses corporations traditionnelles seront recensées : ajusteurs, chaudronniers, menuisiers, etc.(Rap. Sén. n° 58, tome IV, Descours).

Les dockers professionnels, dans les ports où était manipulée de l'amiante, bénéficient également de ce dispositif de cessation anticipée d'activité. Un arrêté ministériel doit déterminer la liste des ports dans lesquels les sacs d'amiante étaient manipulés. La prise en compte de la période de durée du travail dans le port, permettant d'évaluer l'âge de l'anticipation de la retraite, s'effectue selon les mêmes modalités que celles déjà prévues pour les bénéficiaires de la préretraite.

La loi améliore les conditions dans lesquelles doit être apprécié le niveau de rémunération d'activité des bénéficiaires pour le calcul de leur allocation. Désormais, pour tenir compte des situations rencontrées sur le terrain, le montant de l'allocation est calculé par référence aux salaires mensuels bruts correspondant aux « douze derniers mois d'activité salariée » (au lieu de « la dernière année » ) du bénéficiaire, tout en ne prenant pas en compte certaines périodes d'activité ayant donné lieu à rémunération réduite, « formule qui recouvre a priori les périodes de travail à temps partiel imposées au salarié » (Rap. Sén. n° 58, tome IV, Descours). Un décret doit préciser les cas en question. Il s'agit, en fait, d'éviter notamment une diminution de rémunération, au cours de la dernière année de travail, pour des raisons non imputables aux salariés et de neutraliser les périodes, par exemple, de travail à temps partiel ou durant lesquelles le salarié a bénéficié d'allocations de chômage.

La loi précise que le bénéfice de l'allocation de cessation d'activité ne peut se cumuler avec une allocation de préretraite ou une autre allocation de cessation anticipée d'activité. Elle vise les préretraites du Fonds national de l'Emploi (FNE) et l'allocation de remplacement pour l'emploi (ARPE) (Rap. Sén. n° 58, tome IV, Descours). Il était déjà prévu que l'allocation ne pouvait se cumuler avec un avantage de vieillesse , d'invalidité ou une allocation de chômage.

Cette mesure d'interdiction du cumul est logique dans la mesure où les dispositifs ont bien le même objet ;d'ailleurs le niveau de la prestation prévue en faveur des travailleurs de l'amiante a été fixé par référence à celui des préretraites du FNE (Rap. Sén. n° 58, tome IV, Descours).

A noter : ce dispositif de préretraite n'a aucune incidence sur la cotisation accidents du travail des entreprises, dans la mesure où il est financé par un fonds ad hoc alimenté par l'Etat et la sécurité sociale. La loi prévoit qu'en 2000, la participation de l'Etat sera financée par une fraction du produit des droits de consommation sur les tabacs.