CMU : de nouvelles dispositions réglementaires

Depuis le 1^er décembre, les mesures réglementaires nécessaires à la mise en œuvre de la couverture maladie universelle  (CMU) au 1^er janvier 2000 font l'objet d'une publication échelonnée  (voir encadré ci-dessous). Après les principales dispositions relatives aux conditions d'affiliation au régime général de sécurité sociale et d'accès à la protection complémentaire, un nouveau décret en date du 15 décembre précise une série de dispositions applicables à la couverture de base. Ainsi, les règles ayant trait à la durée de maintien du droit aux prestations d'assurance maladie, celles concernant la qualité d'ayant droit autonome et l'affiliation sur critère de résidence sont désormais fixées. Une circulaire de la direction de la sécurité sociale du 17 décembre expose, notamment, les conditions de maintien du droit aux prestations en nature du régime général applicables aux chômeurs.

Les formalités de demande et les modalités de décision d'attribution de la protection complémentaire de santé sont également prévues par le décret du 15 décembre. Les règles qui intéressent, notamment, les enfants mineurs placés au titre de l'aide sociale à l'enfance ou de la protection judiciaire de la jeunessesont détaillées par la circulaire du 17 décembre.

Enfin, les formalités d'inscription des organismes complémentaires, volontaires pour participer à ce dispositif, sont définies.

Le décret du 15 décembre augmente la durée de maintien du droit aux prestations en nature du régime général d'assurance maladie. Il précise également la situation des ayants droit autonomes et définit la compétence des caisses en matière d'affiliation sur critère de résidence.

La durée du maintien du droit aux prestations en nature du régime d'assurance maladie est portée à 4 ans (contre un an antérieurement). Cette mesure donne un caractère définitif à un décret d'avril 1998, qui prévoyait, à titre transitoire, jusqu'au 31 décembre 1999, une prolongation de 3 ans de la durée de maintien des droits aux prestations en nature. En revanche, la durée de maintien du droit aux prestations en espèces (indemnités journalières notamment) reste fixée à un an.

A compter du 1^er janvier 2000, les personnes ne remplissant plus les conditions pour être affiliées à un régime obligatoire sont maintenues pendant quatre ans dans le régime dont elles relevaient.L'affiliation sur critère de résidence, au titre de la couverture maladie universelle, n'interviendra qu'à l'issue de cette période. Selon le rapport explicatif du décret remis au Premier ministre,« la durée de 4 ans permet d'éviter des transferts interrégimes trop fréquents et de limiter les cas d'affiliation au régime général sur critère de résidence afin d'alléger la gestion du dispositif pour les caisses et d'éviter des démarches supplémentaires pour les usagers ».

Cette mesure concerne toutes les personnes qui cessent de remplir les conditions pour être affiliées à un régime obligatoire et, plus particulièrement, lorsqu'elles ne relèvent d'un régime à aucun autre titre, les ayants droit d'un assuré décédé ou l'ayant droit divorcé d'un assuré, les appeléslorsqu'ils sont libérés du service national et leurs ayants droit, les détenus à compter de leur libération et leurs ayants droit.

En revanche, souligne la circulaire du 17 décembre de la direction de la sécurité sociale, les bénéficiaires de l'allocation parentale d'éducation ou d'un congé parental d'éducation ne sont pas concernés par cette extension de la durée du maintien du droit aux prestations.

Par ailleurs, pour éviter une rupture de prise en charge, le décret prévoit, pour les personnes dont le maintien du droit aux prestations en nature d'assurance maladie a commencé entre le 2 janvier et le 31 décembre 1999, le bénéfice d'un maintien supplémentaire de ce droit pendant 3 ans, à compter de sa date d'échéance.

• Loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 et décision du Conseil constitutionnel n° 99-416 DC du 23 juillet 1999, J. O. du 28-07-99, voir ASH n° 2129 du 20-08-99.

• Décrets n° 99-1004, 99-1005 et 99-1006 du 1^er décembre 1999, J. O. du 2-12-99 et n° 99-1012 et 99-1013 du 2 décembre 1999, J. O. du 3-12-99, voir ASH n° 2145 du 10-12-993.

• Décrets n° 99-1028 du 9 décembre 1999 et n° 99-1042 du 13 décembre 1999, J. O. du 14-12-99, voir ASH n° 2146 du 17-12-99.

• Décret n° 99-1049 du 15 décembre 1999, J. O. du 16-12-99,voir ce numéro.

• Circulaires DH/AF3/99 n° 670 du 3 décembre 1999, DSS/2A/n° 99/681 du 8 décembre 1999 et DGCL/DSS/5A/ n° 99-679 du 8 décembre 1999, à paraître au B. O. M. E. S.,voir ASH n° 2146 du 17-12-99.

• Circulaire DSS/2A/99/701 du 17 décembre 1999, à paraître au B. O. M. E. S.,voir ce numéro.

La circulaire du 17 décembre détaille les différentes règles de maintien de droit aux prestations applicables aux chômeurs :

• les primo-demandeurs d'emploi, s'ils étaient précédemment ayants droit d'un assuré (parent...), bénéficient de l'extension de la durée du maintien de droit. S'ils ne l'étaient pas (tel est le cas des anciens assurés personnels), ils seront affiliés automatiquement, au 1^er janvier 2000, au régime général sur critère de résidence ;

• ceux qui ne sont ni indemnisés ni indemnisables bénéficient de l'extension de la durée du maintien de droit aux prestations en nature dans le régime de leur dernière activité. A l'issue de ce maintien de droit, s'ils ne relèvent d'aucun régime professionnel, ils doivent être affiliés au régime général sur critère de résidence ;

• lorsqu'ils sont en cours d'indemnisation au titre de l'assurance chômage ou du régime de solidarité, la durée de maintien de leur droit aux prestations en nature et en espèces se confond avec la période d'indemnisation. A l'issue de celle-ci, ils bénéficient du maintien du droit aux prestations en nature pour 4 ans et pendant un an pour celles en espèces. Si à l'expiration de ces 4 ans, ils ne relèvent d'aucun régime sur un critère autre que celui de la résidence, ils font l'objet d'un maintien de droit aux prestations en nature, aussi longtemps qu'ils demeurent à la recherche d'un emploi. Cette dernière condition n'est toutefois pas opposable aux chômeurs âgés de plus de 55 ans, rappelle la circulaire ;

• les chômeurs créateurs ou repreneurs d'entreprise, qui démarrent leur nouvelle activité, peuvent, à leur demande, continuer à être affiliés pendant 12 mois au régime de leur dernière activité.

En application de la loi du 27 juillet dernier, le décret du 15 décembre traduit, au niveau réglementaire, les dispositions relatives à la qualité d'ayant droit autonome aux mineurs à partir de l'âge de 16 ans. Concrètement, cela leur permet de disposer, en leur nom propre, d'une carte de bénéficiaire de l'assurance maladie et d'être personnellement remboursés de leurs dépenses de santé sans passer par le compte de l'assuré dont ils demeurent ayants droit.

En outre, les ayants droit majeurs de l'assuré (conjoint, concubin, partenaire lié par un pacte civil de solidarité, personne vivant sous le toit de l'assuré et à sa charge, ascendants, descendants...)acquièrent automatiquement la qualité d'ayants droit autonomes. L'organisme d'assurance maladie leur remet un document attestant cette qualité et leur permettant d'obtenir le versement des prestations en nature des assurances maladie et maternité auxquelles leur ouvre droit l'assuré. Toutefois, les intéressés peuvent s'opposer à cette procédure par lettre recommandée avec accusé de réception adressée dans le délai de un mois à compter de la notification de l'organisme les informant de leur prochaine identification à titre autonome. Par la suite, après une période minimale de un an, ils peuvent renoncer à cette qualité, ou, au contraire, demander à se la voir reconnaître.

Les personnes non couvertes, à un autre titre, par le régime général de sécurité sociale, sont affiliées obligatoirement, le cas échéant d'office, sur critère de résidence, par la caisse primaire d'assurance maladie de leur lieu de résidence habituelle.

Toutefois, si la demande a été adressée à une autre caisse, cette dernière doitprocéder à l'affiliation provisoire et transmettre ensuite le dossier soit à la caisse de la résidence, soit à celle du lieu d'élection de domicile ou, si l'intéressé relève d'un régime autre que le régime général, à l'organisme compétent.

La circulaire du 17 décembre détaille la procédure particulière qui s'applique aux enfants mineurs confiés au service de l'aide sociale à l'enfance (ASE) (soit 130 000 mineurs) ou à la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) (soit 10 000 mineurs). Ce texte précise leurs droits à la CMU, ce qui répond aux interrogations formulées notamment par l'Association nationale des directeurs d'action sociale et de santé des conseils généraux (Andass)   (1).

La loi reconnaît un droit à l'affiliation au régime général sur critère de résidence aux pupilles de l'Etat. Celle-ci doit être opérée à la diligence du président du conseil général. Ils ont égalementaccès de plein droit à titre personnel à la protection complémentaire. C'est le président du conseil général, lorsque l'enfant est confié au service de l'aide sociale à l'enfance, ou le directeur de l'établissement gardien de l'enfant, lorsque ce dernier est confié à la protection judiciaire de la jeunesse, qui effectue, pour le compte de l'enfant, la demande de protection de santé.

Lorsque le mineur confié au service de l'ASE ou à la PJJ dépend, pour sa couverture complémentaire, de sa famille, et qu'il n'est pas possible, par suite de difficultés de relation, de faire jouer la protection sociale de celle-ci, le président du conseil général ou le directeur de l'établissement effectue la démarche d'identification autonome au lieu et place du représentant légal.
Si le régime d'assurance maladie du représentant légal n'est pas connu, la situation de ces mineurs est assimilée à celle des pupilles de l'Etat. Ils doivent être, par conséquent, affiliés au régime général sur critère de résidence. Les demandes de couverture complémentaire sont présentées soit par le président du conseil général, soit par le directeur de l'établissement.

Le décret du 15 décembre fixe les dernières règles attendues relatives aux formalités de demande et aux modalités de décision d'attribution de la protection complémentaire de santé.

Pour bénéficier de la protection complémentaire, les personnes doivent adresser, à la caisse d'assurance maladie dont elles relèvent, un dossier comprenant un formulaire de demande, conforme à un modèle qui sera défini par arrêté, ainsi que les renseignements relatifs à la composition et aux revenus du foyer  (2).

Toutefois, le décret précise que si le demandeur ne peut produire les éléments d'appréciation relatifs aux revenus du foyer, il peut attester sur l'honneur ne pas dépasser le plafond de ressources prévu (3). A ce titre, souligne la direction de la sécurité sociale, « si la production de pièces justificatives, s'agissant des ressources, doit être encouragée, son défaut ne peut faire obstacle à l'attribution du droit ».

La demande doit également indiquer l'organisme choisi pour assurer la protection complémentaire :caisse d'assurance maladie, mutuelle, société d'assurances ou institution de prévoyance.

Les demandes de protection complémentaire émanant de personnes dont le dossier a été transmis à la caisse d'allocations familiales en vue de l'attribution du revenu minimum d'insertion (RMI) doivent recevoir un traitement spécifique, indique la direction de la sécurité sociale.

En effet, les caisses d'assurance maladie recevront des organismes habilités (services sociaux, associations ou organismes à but non lucratif agréés et établissements de santé) l'attestation de transmission de la demande de RMI, accompagnée du formulaire de demande de protection complémentaire de santé. Cette dernière devra être accordée dès réception de ces documents par la caisse d'assurance maladie.

Les conjoints et les autres personnes rattachées au foyer peuvent, lorsque la situation ayant justifié ce rattachement prend fin, demander à bénéficierà titre personnel de la protection complémentaire de santé. C'est le cas, par exemple, indique le rapport explicatif au décret remis au Premier ministre, en cas de « séparation du conjoint, fin de rattachement au foyer fiscal des parents, fin de perception d'une pension ouvrant droit à déduction fiscale ».

S'ils ne sont pas en mesure de présenter les justificatifs de ressources, les intéressés peuvent fournir une déclaration sur l'honneur ainsi que les éléments de leurs revenus en leur possession, en s'engageant dorénavant à établir une déclaration de revenus distincte du foyer fiscal auquel ils étaient rattachés.

La loi reconnaît aux mineurs de plus de 16 ans, dont les liens avec la vie familiale sont rompus, le bénéfice de la protection complémentaire. Dans ce cas, souligne la direction de la sécurité sociale, « le rattachement éventuel au foyer fiscal de leurs parents ou de la personne qui les a recueillis ne peut être opposé à ces jeunes demandeurs ».

La décision d'attribuer la protection complémentaire de santé est prise par lepréfet du département dans lequel est située la caisse d'affiliation du demandeur. Celui-ci peut déléguer sa compétence aux directeurs des caisses d'assurance maladie. Par circulaire en date du 8 décembre, la direction de la sécurité sociale avait, sans attendre la publication du décret du 15 décembre, d'ores et déjà invité les préfets à organiser cette délégation de compétence (4).

La décision est notifiée à l'intéressé dans le délai de2 mois à compter de la réception par la caisse compétente du dossier complet de demande d'attribution de la protection complémentaire. Une attestation d'ouverture du droit est délivrée à chaque bénéficiaire âgé de 16 ans révolus, mentionnant la période d'ouverture du droit et l'adresse de l'organisme qui en assure le service.

14 % des assurés sociaux, mais surtout 30 %des chômeurs, déclarent avoir renoncé à des soins, pour des motifs financiers, au cours de l'année 1998, relève l'enquête annuelle du Centre de recherche, d'étude et de documentation en économie de la santé  (Credes)   (5) . Si, en moyenne, 84 % des Français bénéficient d'une couverture complémentaire maladie, cette proportion tombe à 58 % pour les chômeurs et à 52 % pour les plus démunis. Près de la moitié des personnes non couvertes jugent les contrats trop chers. Plus de 40 % d'entre elles ont cependant déjà été protégées auparavant, mais subissent pour la plupart les conséquences d'un changement de situation pécuniaire. Par ailleurs, cette inégalité face à la complémentaire maladie se trouve renforcée par la nature des contrats conclus par les publics les plus précaires. En effets,seuls 55 % des contrats de couverture complémentaire prévoient le remboursement des dépassements d'honoraires médicaux. Comme le rappelle le Credes, la qualité des garanties offertes peut faire varier de façon importante le montant restant à charge.
Moins bien couvertes, les personnes à revenus modestes souffrent davantage d'affections pulmonaires, de troubles mentaux ou du sommeil, de problèmes digestifs et du système nerveux. Pourtant, elles recourent nettement moins souventque les autres aux médecins, notamment aux spécialistes et aux dentistes.

Les procédures d'instruction doivent permettre, insiste la circulaire du 17 décembre, « d'attribuer le droit dans des délais très brefs ». A ce titre, l'administration invite les caisses à prendre les décisions « bien avant l'expiration du délai réglementaire de 2 mois ».

En outre, poursuit-elle, « la précarité à laquelle est confrontée une part importante de la population destinataire de la protection complémentaire doit conduire les caisses à recourir dans toute la mesure du possible à la procédure d'admission dès le dépôt de la demande ». C'est le cas « non seulement quand des soins immédiats ou programmés sont nécessaires, mais aussi lorsqu'il apparaît indispensable que les personnes bénéficient sans délai de la possibilité de recourir au système de santé ».

Pour simplifier l'appréciation des ressources et « en attendant des liaisons informatiques entre les caisses d'allocations familiales et les caisses primaires qui permettront à ces dernières de connaître les montants effectifs », la direction de la sécurité sociale engage les caisses à apprécier les prestations familiales de manière forfaitaire. A cet effet, des tableaux établissant ces forfaits sont annexés à la circulaire du 17 décembre.

Les caisses sont invitées, par l'administration, à « concilier l'impératif de contrôle et celui de sécurité juridique qui ne s'accommode pas de remises en cause intempestives du droit accordé ». Le contrôle doit être principalement « concentré sur les dossiers ayant donné lieu à attribution immédiateet ceux qui seraient accompagnés de pièces insuffisantes pour justifier le niveau de ressources ».

Si le bénéficiaire a choisi une mutuelle, une société d'assurances ou une institution de prévoyance, la caisse d'assurance maladie doit transmettre à l'organisme concerné, sans délai,les renseignements relatifs au bénéficiaire et aux personnes à sa charge.

L'organisme adresse, alors, un formulaire d'adhésion ou un contrat précisant le contenu et les modalités de la prise en charge consentie au titre de la protection complémentaire, ainsi que les conditions dans lesquelles le contrat prend fin. Par ailleurs, ce document ne doit comporter « aucune disposition afférente à d'autres garanties ».

Le renouvellement de la demande de protection complémentaire doit être effectué au moins 2 mois avant l'expiration de la période pour laquelle elle a été accordée.

Pour participer à la protection complémentaire, les mutuelles, les sociétés d'assurances et les institutions de prévoyance volontaires doivent demander à être inscrites sur une liste établie par le préfet de région. Cette inscription prend effet, à compter du 1^er janvier, si la déclaration est parvenue au préfet avant le 1^er novembre de l'année précédente. Elle se renouvelle par tacite reconduction par année civile.

Au vu des inscriptions effectuées, le préfet de région transmet, le 1^er janvier de chaque année, aux caisses d'assurance maladie etaux services sociaux, associations, organismes et établissements de santé, la liste des organismes participant à la protection complé- mentaire.

Un organisme peut renoncer à participer à la couverture complémentaire en notifiant sa renonciation au préfet de la région qui l'a inscrit, par lettre recommandée avec accusé de réception. La renonciation prend effet au 1^er janvier de l'année suivant celle au cours de laquelle elle a été effectuée, à condition d'être parvenue au préfet au plus tard le 1^er novembre précédent.

A titre transitoire, pour l'année 2000, les préfets de région établissent, au 1^er janvier, une première liste des organismes complémentaires, au vu des déclarations qui leur sont parvenues à cette date. Les organismes peuvent déposer leur déclaration jusqu'au 31 mars 2000.

Toute décision d'attribution de la protection complémentaire de santé emporte l'obligation de servir au bénéficiaire les prestations prévues par la loi, pendant un an à compter de la décision d'attribution.

En cas de manquement à ses obligations, l'organisme complémentaire est radié de la liste. Dans ce cas, il ne peut faire l'objet d'une nouvelle inscription avant la troisième année suivant sa radiation. Dans cette hypothèse, les prestations sont versées par l'organisme maladie qui sert les prestations en nature.

Sophie Courault

L'Union des opticiens de France a conclu un accord avec le ministère de la Solidarité sur la nature et le montant des fournitures optiques qui seront remboursées aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle. Aux termes de celui-ci, une paire de lunettes (monture+ verres) sera remboursée entre 358 F et 500 F pour les verres unifocaux, entre 700 F et 900 F pour les verres progressifs, selon leur puissance. Cet accord doit être validé par la caisse nationale d'assurance maladie pour entrer en vigueur le 1^er janvier 2000.