La mise en œuvre de la couverture maladie universelle fait l'objet d'une sortie de textes en rafale. Deux nouveaux décrets viennent s'ajouter aux cinq principaux déjà parus (voir ASH n° 2145 du 10-12-99). L'un est relatif aux conditions de suspension des prestations d'assurance maladie en cas de mauvaise foi de l'assuré. L'autre concerne le fonds de financement de la protection complémentaire. L'édifice est, en outre, complété par une série de circulaires. Elles portent sur la délégation aux caisses et l'agrément des associations, ainsi que sur la prise en charge de l'aide médicale par les départements.
La loi du 27 juillet 1999 créant la couverture maladie universelle (CMU) a confié aux préfets des départements ou, par délégation, aux directeurs des caisses d'assurance maladie, l'instruction des dossiers de demande de protection complémentaire de santé. La direction de la sécurité sociale, dans une circulaire du 8 décembre (1), invite les préfets à organiser, dès à présent, cette délégation de compétence, sans attendre la parution du décret, actuellement en préparation.
L'ensemble des caisses d'assurance maladie (caisses primaires, caisses de mutualité sociale agricole...) dont relèvent les ressortissants des différents régimes d'assurance maladie, à l'exception des organismes gérant pour le compte d'un autre un régime d'assurance maladie, peuvent recevoir délégation. Celle-ci s'applique à l'ensemble des décisions d'attribution de la protection complémentaire, y compris celles qui interviennent dès le dépôt de la demande ou concernent, à titre personnel, des jeunes de 16 à 18 ans.
Les attributaires du revenu minimum d'insertion ou del'aide médicale départementale, ainsi que lesassurés personnels, seront couverts sans avoir à effectuer la moindre démarche, a affirmé la ministre de la Solidarité, le 9 décembre, lors de la présentation de ce nouveau dispositif.
Il s'agit d'un transfert automatique des fichiers (d'aide médicale ou d'assurance personnelle, supprimées à compter du 1er janvier 2000) vers la CMU. Celui-ci ne doit entraîner ni suspension, ni rupture de droits pour les assurés personnels en 1999. A cet effet, les caisses d'assurance maladie ont commencé, dès le 13 décembre, à envoyer les premiers courriers aux personnes concernées, pour les avertir de ce changement et les informer du maintien de leurs droits.
Les personnes non titulaires du RMI, non inscrites à l'aide médicale fin 1999, dont les ressources sont inférieures au plafond, devront, quant à elles, établir une demande pour bénéficier de la CMU.
Les attributaires du RMI non connus des caisses d'assurance maladie pourront s'adresser à la caisse de leur lieu de résidence. Celle-ci procédera à l'ouverture de leurs droits à la couverture complémentaire pour un an, sur simple présentation d'une attestation de RMI et sans déclaration de ressources. Tout nouvel allocataire du RMI aura droit, de façon automatique, à la couverture complémentaire pour une durée de un an, qu'il garde ou non le bénéfice du RMI pendant cette période et ce, sans faire de déclaration de ressources.
La circulaire du 8 décembre précise les modalités d'agrément des associations et organismes à but non lucratif habilités à transmettre, en accord avec les bénéficiaires, les demandes de CMU.
Les préfets sont invités à agréer les structures qui ont vocation à mener des actions d'assistance et offrent des garanties suffisantes, par le nombre, l'expérience, la qualité de leurs responsables et de leur personnel salarié ou bénévole.
Par ailleurs, toujours dans son courrier du 6 décembre (2), la ministre met l'accent sur « la place centrale » que devraient conserver les centres communaux d'action sociale (CCAS), « en aidant les demandeurs de RMI ou de CMU qui s'adresseront à eux ». A cet effet, Martine Aubry a demandé « aux caisses nationales de prévoir les liaisons rapides qui permettront aux CCAS et aux autres organismes sociaux habilités d'apporter, sans délai, aux demandeurs les réponses dont ils ont besoin ».
A quelques jours de l'entrée en vigueur de la couverture maladie universelle (CMU), fixée au 1er janvier 2000, la ministre de Solidarité a invité, par courrier du 6 décembre (3) , les préfets, ainsi que les directeurs régionaux et départementaux des affaires sanitaires et sociales, à mobiliser l'ensemble des acteurs locaux(professionnels sanitaires et sociaux, services publics et associatifs). Elle leur enjoint de diffuser rapidement, aux organismes sociaux, et à l'ensemble des réseaux concernés, le dépliant destiné aux bénéficiaires potentiels et la brochure pour les personnes- relais. Ces documents sont consultables sur le site Internet du ministère :
De plus, elle demande aux préfets de région, sans attendre la parution du décret en cours d'examen par le Conseil d'Etat, d'établir et de diffuser, dans les jours qui viennent, la liste des organismes complémentaires (mutuelles, sociétés d'assurances et institutions de prévoyance) souhaitant participer à la couverture maladie universelle.
La loi du 27 juillet ne subordonne plus le versement des prestations en nature d'assurance maladie à l'acquittement des cotisations. Toutefois, en cas de mauvaise foi du bénéficiaire, les prestations peuvent être suspendues, selon des modalités définies par le décret du 13 décembre (4).
Décidée par le directeur de la caisse d'assurance maladie, la suspension peut intervenir en présence d'un assuré « dont la mauvaise foi est établie par des faits caractérisant l'intention de ne pas payer les cotisations obligatoires d'assurance maladie ». Le directeur doit prendre en compte, notamment,l'ancienneté et l'importance de la dette de l'assuré en matière de cotisations, ledéfaut de réponse aux courriers de la caisse ou de l'Urssaf et l'existence d'une capacité contributive. La décision de suspendre le versement des prestations doit être motivée et notifiée à l'intéressé par lettre recommandée avec avis de réception.
La suspension du droit aux prestations cesse dès lors que l'assuré est à jour de ses cotisations ou qu'il respecte l'échéancier qui lui a été accordé.
Enfin, le droit aux prestations ne peut être suspendu à l'encontre des personnes dont les ressources ouvrent droit à la couverture complémentaire de santé (5). Il en est de même lorsque l'assuré fait l'objet d'une procédure de surendettement ou de celle prévue par la commission de sécurité sociale chargée d'examiner la situation des débiteurs retardataires.
La loi instituant la couverture maladie universelle (CMU) a créé un fonds de financement de la protection complémentaire du risque maladie, géré par un établissement public administratif. Le décret du 9 décembre (6) fixe les règles relatives à sa composition, son organisation et sa gestion.
Le conseil de surveillance de ce fonds est composé de 30 membres, dont, notamment, huit représentants des organisations œuvrant dans le domaine économique et social en faveur des populations les plus démunies.
A compter du 1er janvier 2000, l'aide médicale départementale est supprimée. Il n'en demeure pas moins, souligne une circulaire commune aux ministères de la Solidarité et de l'Intérieur en date du 8 décembre (7), que les conseils généraux doivent acquitter les soins dispensés jusqu'au 31 décembre 1999, ainsi que les cotisations d'assurance personnelle.
Il en est de même des éventuels dettes ou contentieux qui ne donneront lieu à règlement qu'après le 1er janvier prochain.
Par ailleurs, la direction des hôpitaux a invité, le 3 décembre (8), les établissements de santé à émettre, avant la fin de cette année, les titres de recettes, ou les demandes de paiement correspondant à des soins délivrés aux bénéficiaires de l'aide médicale.
S. C.
Le Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l'exclusion sociale (CNLE), présidé par le député (PS, Sarthe) Jean-Claude Boulard (9) , a décidé, le 15 décembre, de se saisir prochainement, d'un projet d'amendement législatif visant à étendre « l'affiliation autonome à l'ensemble des mineurs, dont les parents n'ont pas de droits ouverts à la sécurité sociale de base ». La protection complémentaire de santé serait accordée« de façon autonome à ces mêmes mineurs, si les ressources de leurs parents sont en dessous des seuils prévus ».
(1) Circulaire DSS/2A/n° 99/681 du 8 décembre 1999, à paraître au B. O. M. E. S.
(2) Lettre ministérielle du 6 décembre 1999, à paraître au B. O. M. E. S.
(3) Lettre ministérielle du 6 décembre 1999, à paraître au B. O. M. E. S.
(4) Décret n° 99-1042 du 13 décembre 1999, J. O. du 14-12-99.
(5) 3 500 F par mois pour une personne seule, 5 250 F pour 2 personnes, 6 300 F pour 3 personnes, 7 350 F pour 4 personnes. Voir ASH n° 2145 du 10-12-99.
(6) Décret n° 99-1028 du 9 décembre 1999, J. O. du 10-12-99.
(7) Circulaire DGCL/DSS/5A/ n° 99-679 du 8 décembre 1999, à paraître au B. O. M. E. S.
(8) Circulaire DH/AF3/99 n° 670 du 3 décembre 1999, à paraître au B. O. M. E. S.
(9) Pour mémoire, Jean-Claude Boulard avait été chargé par le gouvernement d'une mission sur la mise en place d'une couverture maladie de base et complémentaire. La loi sur la CMU, dont il fut le rapporteur devant l'Assemblée nationale, est inspirée des conclusions de son rapport. Voir ASH n° 2085 du 18-09-98.