Couverture maladie universelle : les principaux décrets d'application

La loi du 27 juillet 1999 créant la couverture maladie universelle (CMU)   (1) instaure une couverture de base obligatoire, pour les personnes ne relevant, à aucun autre titre, d'un régime professionnel d'assurance maladie, et une protection complémentaire de santé légale, accordée gratuitement, sous condition de ressources, en faveur des personnes aux revenus les plus modestes. Selon le gouvernement, 6 millions de personnes sont concernées.

Les cinq décrets en date des 1^er et 2 décembre fixent les règles relatives au droit à la couverture de base : stabilité et régularité de la résidence du demandeur,montant et modalités de recouvrement de la cotisation due par les personnes dont les ressources sont supérieures au plafond. Ils précisent également les conditions d'accès à la protection complémentaire de santé portant, d'une part, sur la stabilité et larégularité de la résidence du demandeur et, d'autre part, sur la détermination du foyer et leplafond de ressources.

Comme prévu par le législateur, la couverture maladie universelle peut, donc, entrer en vigueur le 1^er janvier 2000. Toutefois, d'autres textes réglementaires sont encore attendus, notamment celui relatif aux modalités de la participation des organismes de protection complémentaire (mutuelles, sociétés d'assurance, institutions de prévoyance) à ce dispositif. En outre, la ministre de l'Emploi et de la Solidarité a indiqué, le 16 novembre, qu'en raison du refus des professionnels du secteur dentaire de signer l'accord proposé par la caisse nationale d'assurance maladie (2), le gouvernement sera certainement amené à intervenir par voie réglementaire, comme la loi l'y autorise, pour fixer le plafond individuel de remboursement des prothèses dentaires.

A compter du 1^er janvier 2000, toute personnerésidant en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer (DOM), de façon stable et régulière, relève du régime général de sécurité sociale, lorsqu'elle n'a aucun droit, à un autre titre, aux prestations en nature d'un régime d'assurance maladie et maternité. Les intéressés, dont les ressources sont inférieures à un plafond annuel, sont affiliés gratuitement, les autres doivent acquitter une cotisation, dont le montant varie en fonction de leurs revenus.

Le décret du 1^er décembre relatif à la condition de résidence précise que, pour être affilié au régime général de sécurité sociale, l'intéressé doit justifier d'une résidence ininterrompue depuis plus de 3 mois, en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer.

Toutefois, ce délai n'est pas opposable aux bénéficiaires :

• des prestations familiales  (3) et des aides à l'emploi pour la garde de jeunes enfants (aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée et allocation de garde d'enfant à domicile)  

• de l'allocation de logement social et de l'aide personnalisée au logement 

• des allocations aux personnes âgées prévues par le code de la sécurité sociale (allocation aux vieux travailleurs salariés, allocation aux vieux travailleurs non salariés, allocation spéciale et allocations supplémentaires)  

• des prestations d'aide sociale versées aux familles, aux personnes âgées et aux personnes handicapées 

• du RMI.

Par ailleurs, les personnes reconnues réfugiées, admises au titre de l'asile ouayant demandé le statut de réfugié, sont réputées remplir cette condition de stabilité et, à ce titre, sont dispensées du délai de résidence de 3 mois en France. Il en est de même pour celles inscrites dans un établissement d'enseignement, ou venant en France effectuer un stage dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique.

La loi prévoit que les personnes de nationalité étrangère doivent prouver, en plus de la stabilité de leur séjour en France, sa régularité.

A cet effet, le décret du 1er décembre relatif à la condition de résidence précise qu'elles doivent justifier être « en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France à leur date d'affiliation ».

L'absence de référence à une liste précise de titres et documents de séjour permet aux étrangers, non titulaires de l'une de ces pièces, mais ayant effectué les démarches administratives nécessaires pour l'obtenir, d'être en situation régulière au regard de la CMU  (4).

Les personnes affiliées au régime général de la sécurité sociale, sous condition de résidence, sont redevables d'une cotisation, lorsque leurs ressources sont égales ou supérieures à un plafond. L'un des décrets du 2 décembre fixe le taux, le plafond et les modalités de calcul de cette cotisation, ainsi que les obligations incombant aux assujettis. Le second précise ses modalités de recouvrement.

La cotisation due par les personnes affiliées au régime de base d'assurance maladie, sur critère de résidence, est calculée annuellement, pour la période du 1^er octobre au 30 septembre de l'année suivante.

D'un taux fixé à 8 %, elle est assise sur les revenus perçus au cours de l'année civile précédente, après déduction du plafond annuel, qui s'établit à 42 000 F. Ce dernier est revalorisé chaque année, par arrêté, conformément à l'évolution des prix hors tabac.

La cotisation est due à compter du premier jour du trimestre civil suivant la date d'effet :

• de l'affiliation au régime de base sur critère de résidence 

• de la fin du droit à la protection complémentaire.

A l'inverse, elle cesse d'être due à compter du premier jour du trimestre civil de la date d'effet de la fin d'affiliation au régime de base ou de l'ouverture du droit à la protection complémentaire.

Les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) doivent adresser, avant le 1^er août de chaque année, une déclaration de ressources, aux personnes affiliées au régime général sur critère de résidence et qui ne bénéficient pas du droit à la couverture complémentaire (3). Celle-ci doit être retournée, avant le 15 septembre de chaque année, dûment remplie par le demandeur et accompagnée, le cas échéant, de documents attestant ses ressources.

Toutefois, une procédure particulière est prévue pour les personnes nouvellement affiliées au régime général ou pour celles qui n'ont plus droit à la protection complémentaire. Dans ce cas, la CPAM leur adresse la déclaration de ressources, sans délai, cette dernière devant lui être retournée sous un mois.

A noter : les personnes affiliées au régime de l'assurance personnelle au 31 décembre 1999 bénéficient, sauf demande contraire de l'assuré, du maintien, jusqu'au 1^er octobre 2000, des bases déclaratives utilisées dans le cadre de cette assurance.

A partir du 15 décembre, pour une durée de 3 mois, la caisse nationale d'assurance maladie met en place un numéro vert national0 800 555 222 sur la couverture maladie universelle  (CMU). Des personnels spécialement formés répondront aux questions des bénéficiaires potentiels de la CMU, des travailleurs sociaux et de toute personne concernée par ce dispositif.

La cotisation est liquidée par les CPAM et recouvrée par les Urssaf. Elle doit êtrepayée trimestriellement, au plus tard le dernier jour de chaque trimestre civil.

Lorsque l'assuré n'a pas fourni les éléments permettant de calculer la cotisation dont il est redevable, celle-ci est fixée d'office par la CPAM, à partir des éléments dont elle dispose. A défaut, elle est établie sur la base d'une assiette qui ne peut excéder 5 fois le plafond annuel de la sécurité sociale (soit 882 000 F, pour un plafond annuel qui devrait s'élever à 176 400 F, au 1^er janvier 2000). L'assuré est informé du montant de cette contribution par lettre de mise en demeure de l'Urssaf.

Lorsque la cotisation n'a pas été acquittée dans le délai prévu, des majorations de retard et des pénalités peuvent être appliquées, conformément au droit commun du code de la sécurité sociale.

20 jours après la date d'échéanceprévue, l'Urssaf adresse au débiteur une lettre recommandée avec demande d'avis de réception, lemettant en demeure de régulariser sa situation, dans le délai de un mois. La mise en demeure donne le détail des sommes réclamées au titre des cotisations et des majorations de retard. Elle précise également que la dette peut être contestée dans un délai de un mois par une réclamation adressée à la commission de recours amiable.
A défaut de règlement dans le délai de un mois après la mise en demeure, le directeur de l'Urssaf peut décerner unecontrainte  (4).
A noter : en application de la loi, le défaut de paiement de la cotisation n'entraîne pas la suppression de l'affiliation au régime général d'assurance maladie.

A compter du 1^er janvier 2000, les demandeurs de la protection complémentaire, justifiant d'une résidence régulière et stable et dont lesressources sont inférieures à un plafond, variable selon la composition du foyer et le nombre de personnes à charge, ont droit à une couverture complémentaire de leurs frais de santé.

Toute personne résidant régulièrement en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer, de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois, a droit à la couverture complémentaire, instituée par la loi du 27 juillet.

Toutefois, indique le décret du 1^er décembre relatif à la protection complémentaire, ce délai n'est pas opposable aux :

• intéressés affiliés à un régime obligatoire de sécurité sociale au titre d'une activité professionnelle en France métropolitaine ou dans un DOM, s'ils peuvent attester par tout moyen que cette activité doit excéder une durée de 3 mois 

• personnes inscrites à un stage de formation professionnelle pour une durée supérieure à 3 mois 

• bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés 

• chômeurs indemnisés (titulaires de l'allocation unique dégressive ou de l'une des allocations de solidarité).

Enfin, s'agissant de la preuve de la régularité du séjour, la réglementation renvoie aux règles désormais fixées pour la couverture de base.

Selon le décret du 1^er décembre relatif à la protection complémentaire, le foyer se compose de l'auteur de la demande de protection complémentaire de santé et de son conjointsoumis à une imposition commune ou de son concubin oupartenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS)   (5).

Font également partie du foyer, les personnes qui sont à la charge réelle et continue du demandeur. Il s'agit :

• des enfants et des autres personnes, âgées de moins de 25 ans à la date du dépôt de la demande, rattachés au foyer fiscal du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un PACS 

• des enfants du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un PACS âgés de moins de 25 ans à la date du dépôt de la demande, vivant sous le même toit que le demandeur et ayant établi une déclaration en leur nom propre au titre de l'impôt sur le revenu 

• des enfant majeurs du demandeur, de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un PACS, âgés de moins de 25 ans à la date du dépôt de la demande, qui reçoivent une pension faisant l'objet d'une déduction fiscale et dont le versement ne fait pas suite à une décision de justice.

Selon le rapport explicatif du décret remis au Premier ministre, « ces règles sont destinées à faire jouer la solidarité familiale pour les jeunes de moins de 25 ans, sans pour autant reprendre les dispositions relatives à l'obligation alimentaire ». En effet, seules les personnes de moins de 25 ans vivant en dehors du domicile du demandeur, ne percevant pas de pension et procédant personnellement à une déclaration de revenus, peuvent faire une demande de protection complémentaire en matière de santé à titre personnel. Toutefois, souligne le rapport explicatif, ces dispositions ne font pas obstacle à la possibilité, instituée par la loi, pour « les personnes mineures de plus de 16 ans, sur décision administrative, [d'] effectuer une demande à titre personnel, si elles sont en situation de rupture familiale »   (6).

L'imposition commune du conjoint et le rattachement au foyer fiscal s'apprécient « au regard de la dernière déclaration effectuée au titre de l'impôt sur le revenu à la date de la demande de protection complémentaire », indique le décret du 1^er décembre relatif à la protection complémentaire.

Pour avoir droit à la protection complémentaire, les ressources du foyer du demandeur ne doivent pas dépasser un plafond annuel, fixé, au 1^er janvier 2000, à 42 000 F pour une personne seule (soit 3 500 F/mois).

Celui-ci est majoré de :

• 50 %(+ 1 750 F/mois, soit un total de 5 250 F/mois) au titre de la 2^e personne membre du foyer 

• 30 %(+ 1 050 F/mois) au titre de la 3^e et de la 4^e personne (soit respectivement un total de 6 300 F et 7 350 F/mois)  

• 40 %(+ 1 400 F) par personne supplémentaire à compter de la 5^e personne.

Ces coefficients constituent une version simplifiée de ceux appliqués pour le revenu minimum d'insertion.

Les montants des plafonds de ressources, tels qu'ils sont fixés par le décret du 1^er décembre relatif à la protection complémentaire, sont conformes à ceux annoncés par le ministère de l'Emploi et de la Solidarité, lors de l'examen de la loi par le Parlement, l'été dernier. Le gouvernement n'a pas cédé, sur cette question, aux revendications des associations de solidarité, unanimes pour critiquer ce seuil jugé trop bas (7).

Les revenus pris en compte pour la détermination du droit à la couverture complémentaire comprennentl'ensemble des ressources, de quelque nature qu'elles soient, effectivement perçues au cours des12 mois civils précédant la demande, nettes de prélèvements sociaux obligatoires, de CSG et de CRDS. Les avantages en nature et les revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers et par des capitaux sont intégrés dans les ressources.

Toutefois, cette disposition ne s'applique pas aux non-salariés, pour lesquels les modalités particulières de détermination des ressources ne permettent pas de prendre en considération une telle période de référence (voir encadré).

Lorsque le nombre de personnes composant le foyer diminueau cours de la période de référence, lesressources de celles ayant quitté foyer ne sontpas prises en compte, du fait de la diminution du plafond de ressources correspondant.

Par ailleurs, les charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires sont déduites des ressources.

Les avantages en nature procurés par le logement occupé, soit par son propriétaire ne bénéficiant pas d'aide personnelle au logement, soit, à titre gratuit, par les membres du foyer du demandeur, sontévalués mensuellement et de manière forfaitaire.

De même, les aides personnelles au logement(allocation de logement sociale ou familiale et aide personnalisée au logement) sont incluses dans les ressources, sur la base d'un forfait.

Dans les deux cas, celui-ci est fixé à (8)  :

• 12 % du montant du RMI, lorsque l'allocataire est seul 

• 14 % du montant du RMI pour 2 personnes, lorsque le foyer se compose de 2 personnes 

• 14 % du montant du RMI pour 3 personnes, lorsque le foyer se compose de 3 personnes ou plus.

Ces dispositions sont, sur le principe, calquées sur celles applicables en matière de RMI (9).

Les biens ou capitaux non exploités, ni placés, sont censés procurer aux intéressés un revenu annuel évalué, en fonction de leur valeur locative, à :

• 50 % de leur valeur locative, s'il s'agit d'immeubles bâtis 

• 80 % de cette valeur, pour desterrains non bâtis 

• 3 % de cette valeur, pour des capitaux.

Les bourses d'enseignement supérieur sont prises en compte dans les ressources du foyer du demandeur.

Les rémunérations d'activitésperçues par toutes les personnes composant le foyer, pendant la période de référence, sont affectées d'un abattement de 30 %, si l'intéressé :

• justifie d'une interruption de travail supérieure à 6 mois ouvrant droit aux indemnités journalières de maladie 

• se trouve en chômage total et perçoit l'allocation d'assurance ou est en chômage partiel et touche l'allocation de chômage partiel prise en charge par l'Etat. La rémunération des stagiaires de la formation professionnelle est assimilée à l'allocation de chômage à laquelle elle s'est substituée lors de l'entrée en formation 

• est titulaire de l'allocation d'insertion 

• est bénéficiaire de l'allocation de solidarité spécifique 

• sans emploi, perçoit une rémunération de stage de formation professionnelle légale, réglementaire ou conventionnelle.

Certaines ressources ne sont pas prises en compte. Il s'agit de :

• l'allocation d'éducation spéciale et de ses compléments 

• l'allocation de rentrée scolaire 

• les primes de déménagement 

• les majorations pour tierce personne, ainsi que l'allocation compensatrice instituée par la loi du 30 juin 1975 en faveur des handicapés ou la prestation spécifique dépendance 

• les prestations en nature dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité ou de l'assurance accident du travail 

• l'indemnité complémentaire de remplacement 

• l'indemnité en capital attribuée à la victime d'un accident du travail atteinte d'une incapacité permanente inférieure à 10 % 

• la prime de rééducation et le prêt d'honneur versés par la caisse primaire d'assurance maladie en vue de faciliter le reclassement de la victime d'un accident du travail 

• l'aide à la famille pour l'emploi d'une assistante maternelle agréée, ainsi que sa majoration, et l'allocation de garde d'enfant à domicile 

• les aides et secours financiers versés par des organismes à vocation sociale, dont le montant ou la périodicité n'ont pas de caractère régulier, ainsi que les aides et secours affectés à des dépenses concourant à l'insertion du bénéficiaire et de sa famille, notamment dans les domaines du logement, des transports, de l'éducation et de la formation 

• les bourses d'études des enfants 

• les frais funéraires, payés par la CPAM en cas d'accident suivi de décès 

• le capital-décès servi par un régime de sécurité sociale 

• l'allocation du Fonds de solidarité en faveur des anciens combattants d'Afrique du Nord 

• l'aide spécifique en faveur des conjoints survivants des membres des formations supplétives 

• l'allocation pour jeune enfant 

• l'allocation spécifique d'attente.

En outre, il n'est pas tenu compte des rémunérations de stages de formation professionnelle légales, réglementaires ou conventionnelles, perçues pendant l'année de référence, lorsque l'intéressé justifie que la perception de celles-ci est interrompue de manière certaine et qu'il ne peut prétendre à un revenu de substitution.

Sophie Courault

Le décret du 1^er décembre relatif à la protection complémentaire fixe des règles particulières concernant la prise en compte des revenus des travailleurs non salariés.
Ainsi, les non-salariés agricoles, relevant de l'impôt dans la catégorie des bénéfices agricoles, qui mettent en valeur une exploitation pour laquelle le dernier bénéfice forfaitaire connu n'excède pas 1 030 fois le montant du SMIC ont, d'office, droit à la protection complémentaire en matière de santé. Il en est de même pour les aides familiaux, qui participent à la mise en valeur d'une exploitation pour laquelle les conditions de revenus sont remplies.
En outre, les créateurs d'entreprises, relevant de l'impôt sur le revenu dans la catégorie des bénéfices industriels et commerciaux ou des bénéfices non commerciaux, dont le dernier chiffre d'affaires hors taxes annuel connu n'excède pas le montant des limites fiscales du régime des micro-entreprises,ont, eux aussi, d'office droit à cette protection.
Lorsque les demandes n'ont pas été admises d'office, les intéressés peuvent produire des éléments de nature à établir que les ressources de leur foyer n'excèdent pas le plafond prévu par la loi. Le préfet fait alors procéder à l'examen de leurs droits à la protection complémentaire.
Des règles particulières permettent d'apprécier les revenus des non-salariés non agricoles, quand la demande de protection complémentaire est présentée au cours de la première ou de la deuxième année d'activité. Enfin, lorsque les revenus professionnels ne sont pas connus, ils sont évalués selon un forfait correspondant à une fraction du plafond annuel de la sécurité sociale, qui sera déterminé par arrêté.