Dans un courrier du 16 novembre adressé à la caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), Martine Aubry s'est finalement résolue à admettre le principe d'un plafonnement du remboursement des prestations en matière d'optique et de soins dentaires, pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU). Dès l'examen par les parlementaires du projet de loi, en effet, la CNAM et certains organismes de protection complémentaire avaient conclu un protocole d'accord portant, notamment, sur la définition d'un panier de soins et de services éligibles au remboursement au titre des soins de santé, en raison de leur utilité médicale (1). Une position qui s'était heurtée, à l'époque, à la vive opposition de la ministre de la Solidarité.
En matière d'optique, le gouvernement retient le principe de la prise en charge, dans le cadre de la CMU, d'une seule paire de lunettes par an, sauf indications précises, comme c'est le cas, par exemple, pour les jeunes de 6 à 16 ans. En conséquence, les lunettes seront prises en charge dans la limite de 358 F (monture+ verres), pour les corrections les plus courantes. En matière de prothèses dentaires et d'orthodontie, la ministre estime que le principe d'un panier de soins ne peut être retenu que s'il ne constitue pas une restriction de l'accès aux soins dentaires, « contraire, à l'évidence, aux intentions du gouvernement comme du législateur ». Le plafond individuel de remboursement des prothèses est fixé à 1 300 F/an ou 2 600 F pour deux ans. Toutefois, il ne doit pas inclure les prothèses mobiles complètes ou quasi-complètes (de 10 à 14 dents). « Ces prothèses typiques, pour la population éligible à la CMU, du retard de soins liés à la grande exclusion restent exceptionnelles et ne peuvent être différées ou dissociées ».
Afin de permettre une mise en œuvre effective de la CMU au 1er janvier prochain, la ministre insiste pour que l'ensemble des prestations soient arrêtées par les partenaires concernés (CNAM et professionnels de santé) début décembre. Faute de quoi, elle sera conduite, « si cela s'avère nécessaire, à prendre, dès cette date, les arrêtés de substitution prévus [par la loi] ».
Enfin, la ministre reconnaît que le défraiement forfaitaire des organismes complémentaires, fixé à 1 500 F/an, pourra être réexaminé, « si cela semble nécessaire », au vu du bilan de l'application de la CMU. Cette position d'ouverture rassure les organismes de protection complémentaire, qui se sont élevés, à plusieurs reprises, contre ce seuil jugé trop bas. Et, sur la réaction des associations, voir ce numéro.
Dès la réception de ce courrier, la CNAM s'est félicitée de « cet engagement du gouvernement » de nature, selon l'institution, « à garantir une pleine implication des organismes complémentaires au profit des bénéficiaires de la CMU ».
(1) Voir ASH n° 2125 du 25-06-99.