Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000

Pour 2000, les comptes prévisionnels de la sécurité sociale font état d'un retour à l'excédent. S'appuyant sur cette perspective, le gouvernement entend approfondir la politique de maîtrise des dépenses engagée depuis 2 ans, a indiqué Martine Aubry, ministre de l'Emploi et de la Solidarité, le 6 octobre, lors de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale au conseil des ministres. Ce texte doit être débattu à l'Assemblée nationale à partir du 26 octobre.

Le projet vise à « poursuivre les politiques structurelles engagées pour maîtriser l'évolution des dépenses de santé », « consolider les régimes de retraite par répartition »,« réformer les cotisations sociales patronales », « rénover la politique familiale » et« améliorer la prise en charge des maladies professionnelles », a souligné la ministre. Et ce, sans augmenter les cotisations, ni réduire les remboursements.

Les 1 856, 3 milliards de francs d'objectif de dépenses, toutes branches confondues (maladie, vieillesse, accidents du travail, famille), des principaux régimes obligatoires de base (1), se déclineraient ainsi : 733, 3 milliards pour la branche maladie  803, 3 milliards pour la vieillesse  265 milliards pour la famille, enfin 54, 7 milliards pour les accidents du travail. Parallèlement, les recettes devraient s'établir, au total, à 1 873, 2 milliards de francs dont 1 106, 6 milliards de cotisations effectives, 461, 8 milliards d'impôts et de taxes affectées et 62, 8 milliards de contributions publiques.

En 2000, l'enveloppe consacrée au secteur médico-social devrait connaître la plus forte progression : + 4, 9 %. Et le gouvernement veut innover en instaurant de nouvelles règles de régulation des dépenses de santé.

L'objectif national de dépenses d'assurance maladie  (ONDAM) serait fixé, pour 2000, à 658, 3 milliards de francs, en progression de 2, 5 % par rapport aux dépenses attendues pour 1999 (de l'ordre de 643 milliards). Dans ce cadre, l'évolution du taux pour la médecine de ville serait de 2 %, 2, 4 % pour les hôpitaux publics, 2, 2 % pour les cliniques privées et 4, 9 % pour le secteur médico-social (2). Martine Aubry a justifié ses choix devant la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale en insistant sur les« besoins des personnes âgées et handicapées » et sur le fait que l'hôpital, par rapport à la médecine de ville,« tient ses budgets ».

Le gouvernement propose au Parlement de franchir une étape en déléguant une pleine responsabilité de régulation de la médecine de ville aux caisses d'assurance maladie et aux professionnels de santé. Cependant, l'Etat conserverait le pouvoir de se substituer aux parties conventionnelles - caisses et professionnels de santé - en cas de carence.

La délégation à l'assurance maladie s'appuierait sur la distinction, au sein des dépenses de soins de ville, d'un objectif de dépenses déléguées regroupant l'ensemble des honoraires des professionnels qui exercent en ville (3). Les caisses et les syndicats représentatifs auraient la responsabilité de le gérer et de prendre toute mesure nécessaire à son respect.

Les parties conventionnelles pourraient décider d'agir sur les pratiques professionnelles - information, évaluation, promotion de références de bonnes pratiques -, fixeraient les objectifs de dépenses en début d'année et les tarifs pour chaque profession et, le cas échéant, procéderaient à la modification de la cotation des actes, dans certaines limites.

Les caisses disposeraient de prérogatives accruesen cas d'échec des négociations. En contrepartie, elles devraient établir périodiquement que leur action conduit au respect de l'objectif. Les annexes annuelles aux conventions médicales et les décisions prises seraient ainsi transmises de manière groupée, assorties d'un rapport d'équilibre établi par la caisse nationale de l'assurance maladie, pour approbation des ministres. Ce rapport de suivi des dépenses détaillerait, en outre, les mesures adoptées par l'assurance maladie pour agir sur les comportements de prescription et leurs effets sur les dépenses.

La procédure d'approbation ministérielle des textes conventionnels serait allégée. Sauf opposition des ministres compétents, pour des motifs prévus par la loi, ces textes seraient approuvés de manière tacite, après un délai déterminé.

Compte tenu de l'inefficacité du dispositif de reversement sur les prescriptions, dont le projet de loi demande l'abrogation, le gouvernement entend privilégier des mécanismes incitatifs. Les signataires pourraient conclure des contrats nationaux ou régionaux pour promouvoir un meilleur usage des soins par des actions thématiques. Ainsi que des contrats de bonne pratique, auxquels chaque professionnel choisirait d'adhérer individuellement. Celui-ci prendrait des engagements précis quant à des actions d'évaluation, de formation continue, ou à ses relations avec le service médical... La participation des caisses d'assurance maladie aux cotisations sociales des professionnels pourrait alors être majorée. Les dépassements d'honoraires seraient plafonnés, dans le cadre conventionnel, de manière variable selon que le professionnel adhérerait ou pas au contrat de bonne pratique.

D'autres mesures du projet sont destinées à maîtriser l'évolution des dépenses de santé, notamment par un contrôle plus important des caisses d'assurance maladie sur la pertinence de certaines dépenses.

Le gouvernement souhaite modifier les conditions de prescription des indemnités journalières. Pour permettre aux caisses de mieux contrôler la pertinence des dépenses, le projet rend obligatoire la motivation médicale de la prescription des arrêts de travail. Il en est de même pour la prescription de transport.

En 2000, le régime général devrait être excédentaire de 2 milliards de francs (contre un déficit de 4 milliards en 1999),« sans aucun prélèvement supplémentaire », a indiqué la ministre de l'Emploi et de la Solidarité, le 22 septembre, lors d`une conférence de presse. Une prévision qui repose sur l'hypothèse d'une progression de la masse salariale de 4 % et d'une évolution des prix de 1 % (0, 9 % hors tabac). Elle tient compte également des mesures proposées pour 2000. Cet excédent se concentrerait sur la branche vieillesse et, à un moindre degré, sur la famille, mais laisserait subsister un déficit pour la branche maladie, note la commission des comptes de la sécurité sociale.

La branche maladie

Comme annoncé en mai (4), la branche maladie devrait être déficitaire, cette année, d'environ 12 milliards de francs. Notamment, l'objectif de dépenses n'a pas été respecté dans le secteur médico-social (dépassement de 0, 9 milliard, avec 38, 2 milliards de francs de prestations des établissements).

En 2000, le déficit de la branche maladie s'élèverait à 3, 7 milliards de francs. La caisse nationale d'assurance maladie devrait bénéficier d'une régularisation importante de contribution sociale généralisée (CSG), à hauteur de 3, 3 milliards de francs. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit d'ailleurs de nouvelles règles d'affectation de la CSG « maladie » qui devrait simplifier la gestion et garantir les ressources du régime en lui affectant, ainsi qu'aux autres régimes obligatoires d'assurance maladie, un montant déterminé de CSG. Ce montant correspondant aux pertes de cotisation maladie (5) réactualisées chaque année.

La branche vieillesse

Cette année, la branche vieillesse devrait enregistrer un solde positif de 4, 4 milliards de francs. Pour 2000, l'excédent pourrait être porté à 6, 5 milliards de francs, 2, 6 milliards après le coup de pouce de 0, 3 % donné aux pensions et les 2, 9 milliards versés au fonds de réserve. Les prestations atteindraient 367, 7 milliards de francs (contre 358, 1 milliards), en hausse de 2, 7 %. L'infléchissement en volume des pensions (3, 4 % en 2000, contre 3, 7 % en 1999 pour les pensions directes) devrait s'inverser avec l'arrivée à l'âge de la retraite des générations d'après-guerre, alors même que l'allongement de la durée d'assurance de 150 à 160 trimestres aura produit son plein effet en 2003. Les effets de l'allongement de 10 à 25 ans de la période de référence servant au calcul du salaire moyen poursuivront leur montée en charge jusqu'en 2008.

La branche famille

La branche famille dégagera probablement un solde positif de 3, 2 milliards de francs en 1999. En 2000, l'excédent serait moindre, de l'ordre de 2, 5 milliards de francs, 1, 4 milliard si l'on tient compte des mesures prises dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (notamment le coup de pouce de 0, 3 % donné à la revalorisation de la base mensuelle de calcul des allocations familiales et le report à 21 ans de l'âge limite pour les allocations de logement et le complément familial). La commission des comptes de la sécurité sociale table sur des dépenses de l'ordre de 265, 7 milliards de francs, en recul de 0, 2 % par rapport à 1999, et sur 268, 2 milliards de francs de recettes.

La branche accidents du travail

Pour 1999, les prévisions, établies en mai, se confirment. Avec un montant des prestations de 35, 3 milliards de francs (soit + 4, 9 %), le solde resterait positif de 1, 2 milliard de francs. Cependant, la commission des comptes relève l'alourdissement des prestations (un surcroît de 0, 89 milliard). Les indemnités journalières ont, en effet, continué de progresser vivement (+ 8, 2 %). Pour 2000, le compte seraitexcédentaire de 650 millions de francs, 590 millions si l'on tient compte du coup de pouce de 0, 3 % proposé par le gouvernement dans le projet de loi. Les prestations devraient s'élever à 35, 76 milliards de francs, en progression de 1, 3 %par rapport à 1999.

Le service médical des caisses d'assurance maladie pourrait analyser le fondement médical des prestations servies à des assurés présentant, hors cas d'affection de longue durée, un niveau de dépenses particulièrement important. Et, afin de garantir l'utilité des soins et limiter les effets iatrogènes, il pourrait établir, conjointement avec le médecin choisi par l'assuré, un plan de soins qui déterminerait les traitements appropriés.

Les relations entre les caisses d'assurance maladie et les centres de santé reposent, aujourd'hui, sur un dispositif principalement de nature réglementaire, la convention les liant étant conclue pour chacun d'eux, sur la base d'une convention type fixée par décret.

Le projet de loi entend réserver la possibilité d'ouverture des centres à des organismes à but non lucratif ou à des collectivités territoriales. Les centres de santé seraient soumis à l'agrément de l'autorité administrative « sous réserve du résultat d'une visite de conformité, au vu d'un dossier justifiant qu' [ils]fonctionneront dans des conditions conformes à des prescriptions techniques correspondant à leur activité ».

En outre, les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les centres seraient définis par un accord national, d'une durée maximale de 5 ans, conclu par la caisse nationale d'assurance maladie des salariés, au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations représentatives des centres. Cet accord déterminerait, notamment, les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des centres de santé, les modalités d'organisation des actions de prévention sanitaire menées par ceux-ci, les mesures jugées appropriées pour favoriser l'accès aux soins des assurés sociaux et garantir la qualité et la coordination des soins, ou encore les dispenses de frais pour la part garantie par les organismes d'assurance maladie. L'accord s'appliquerait aux centres qui adhèrent. Et la caisse primaire d'assurance maladie pourrait décider de placer hors de la convention un centre qui violerait ses engagements.

Les centres, agréés sur les bases antérieures, conserveraient le bénéfice de cet agrément.

Le gouvernement entend soumettre au Parlement, en mars 2000, un texte relatif à la modernisation du système de santé public. Ce texte devrait, selon Martine Aubry, permettre de progresser sur quatre thèmes majeurs :

• une meilleure coordination des politiques de santé et des lois de financement de la sécurité sociale 

• une amélioration et une garantie de laqualité des soins 

• l'instauration d'une véritabledémocratie sanitaire (affirmation du droit des malades, reconnaissance des droits et obligations des acteurs de santé)  

• la modernisation de l'assurance maladie(par rapport à la CNAM et à la gestion du risque, au contrôle médical, à la cohérence des interventions des caisses).

Le projet de loi prévoit de transférer, à compter du 1^er janvier 2000, aux organismes d'assurance maladie, la part à la charge de l'Etat (6) des dépenses relatives au dépistage et au traitement de certaines maladies réalisés par les consultations de dépistage anonyme et gratuit et les centres de planification ou d'éducation familiale.

Son impact financier s'élèverait à 27 millions de francs pour les consultations de dépistage anonyme et gratuit et à 2, 72 millions pour les centres de planification ou d'éducation familiale, indique l'exposé des motifs.

La loi n° 70-1320 du 31 décembre 1970 modifiée relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie organise, notamment, les modalités et le financement, par l'Etat, de la prise en charge sanitaire de la personne toxicomane.

Le projet de loi préconise un transfert vers les régimes d'assurance maladie, à compter du 1^er janvier 2000, des dépenses liées aux cures de désintoxication, réalisées avec hébergement dans les établissements de santé. Elles seraient incluses dans la dotation globale annuelle de ceux-ci.

L'impact financier de ce transfert est estimé à 73 millions de francs.

La croissance des dépenses de matériels médicaux (prothèses, accessoires, pansements) est très importante. La réduction des durées de séjour et le développement de l'hospitalisation à domicile expliquent cette forte augmentation. Il faut cependant pouvoir évaluer la pertinence de ces dépenses. Aussi, le projet de loi cherche-t-il à mieux réguler ce secteur. Sur le mode du dispositif mis en œuvre pour les médicaments, les conditions d'inscription au remboursement seront révisées pour mieux apprécier l'utilité médicale de ces matériels.

Enfin, la rénovation des conditions d'exercice des professionnels de santé sera poursuivie. Les dispositions pour favoriser une meilleure coordination des soins et le développement des réseaux de soins seront étendues à l'ensemble des professionnels, notamment les paramédicaux.

Au début de l'année 2000, le Premier ministre annoncera les objectifs généraux de la réforme des retraites et le cadre dans lequel devront s'inscrire les négociations spécifiques à chaque régime.

Le projet de loi de financement prévoit, parallèlement à l'abondement du fonds de réserve pour les futurs retraités, une revalorisation des pensions de 0, 5 %.

Le fonds de réserve, destiné à assurer l'avenir des retraites par répartition, a été constitué cette année (6), avec une dotation de 2 milliards de francs. Selon le projet de loi, il devrait recevoir 3 catégories de recettes : une fraction des excédents disponibles de la contribution sociale de solidarité à la charge des sociétés, une partie des excédents de la section de solidarité du Fonds de solidarité vieillesse, et toute autre ressource déterminée par voie législative. Les excédents de la caisse nationale d'assurance vieillesse y seraient affectés à partir de cette année.

Ainsi, en 2000, il serait abondé d'environ 4 milliards de francs d'excédents de la branche vieillesse pour 1999. L'objectif est d'atteindre de 15 à 20 milliards de francs au début 2001 (7). Par ailleurs, une consultation est actuellement menée sur l'organisation et le champ d'intervention de ce fonds, a précisé Martine Aubry, devant la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale, le 22 septembre.

Le dispositif relatif à la limitation des possibilités de cumul entre pensions de retraite et revenus d'activité (8) serait à nouveau prorogé d'une année (soit jusqu'au 31 décembre 2000).

Parallèlement, une mission a été confiée, fin juillet, à Dominique Balmary, conseiller d'Etat, pour étudier un aménagement éventuel des règles actuelles. Elle portera sur l'analyse des dispositions en vigueur, notamment leur champ d'application, leur cohérence avec les dispositifs de retraite progressive et de préretraite.

Le gouvernement a décidé de donner un « coup de pouce » aux pensions de 0, 3 %, en plus de la revalorisation de 0, 2 % selon les règles habituelles (9). Ainsi, pour 2000, le montant des retraites progressera, au total, de 0, 5 %, indique le ministère de l'Emploi et de la Solidarité.

L'exposé des motifs du projet de loi ajoute que« l'élaboration d'une règle pérenne de revalorisation des pensions pour les années suivantes sera examinée dans le cadre de la concertation relative aux retraites ».

Afin d'assurer la pérennité des allégements de charges, un « fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale » est prévu. Il prendrait la forme d'un établissement public, doté d'un conseil de surveillance comprenant, notamment, des membres du Parlement et des représentants des partenaires sociaux.

En 2000, les dépenses du fonds, constituées par le remboursement à la sécurité sociale des exonérations afférentes au nouveau barème d'allégement de charges, sont évaluées entre62 et 67 milliards de francs. Environ 40 milliards représentent le coût des allégements déjà existants en faveur des bas salaires, 22 à 27 milliards le coût des nouveaux allégements de charges au titre de la réforme des cotisations sociales patronales (jusqu'à 1, 8 SMIC au lieu de 1, 3 SMIC, et plus de 85 % des cotisations sociales patronales) et des aides incitatives et pérennes à la réduction du temps de travail. A terme, ces dépenses devraient atteindre de 100 à 110 milliards de francs par an.

Ses recettes comprendraient une fraction des droits de consommation sur le tabac, fixée à 39, 5 milliards dans le projet de loi de finances pour 2000 (10), la recette de la contribution sociale sur les bénéfices (11) (de l'ordre 4, 3 milliards), la taxe générale sur les activités polluantes (12) (de l'ordre de 3, 2 milliards). La part de l'Etat s'élèverait à 7, 5 milliards environ. Des contributions conventionnelles des organismes gérant des régimes de protection sociale et de l'Unedic sont prévues (5, 5 milliards sont inscrits au budget de la sécurité sociale). A défaut de signature des conventions entre l'Etat et ces organismes sociaux avant le 31 janvier 2000, le projet indique que « la contribution de chacun des organismes est déterminée à partir du surcroît de recettes et des économies de dépenses induits par la réduction du temps de travail pour cet organisme ». Les règles pour calculer le montant et l'évolution de ces contributions seraient fixées par décret en Conseil d'Etat.

Les mesures annoncées lors de la conférence de la famille du 7 juillet 1999 (13) trouvent leur traduction législative dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000.

Il en est ainsi de l'engagement de pérenniser l'allocation de rentrée scolaire à son niveau actuel (soit 1 600 F). Celle-ci a donc vocation à devenir progressivement une prestation familiale, a indiqué Martine Aubry devant la commission des comptes de la sécurité sociale du 21 septembre. Il est prévu que, dès 2000, la caisse nationale des allocations familiales  (CNAF) prenne en charge 2, 5 milliards de francs supplémentaires. En contrepartie, l'Etat assumerait la contribution actuelle de la CNAF au Fonds d'action sociale pour les travailleurs immigrés et leurs familles  (FAS).

Il sera également proposé que l'âge limite des enfants pour l'ouverture des droits à l'allocation de logement et au complément familial soit porté à 21 ans, par dérogation à la limite d'âge de 20 ans fixée pour les autres prestations familiales. L'article 22 de la loi du 25 juillet 1994, qui prévoyait de relever par décret, avant le 31 décembre 1999, l'âge limite d'ouverture du droit aux prestations familiales au-delà de 20 ans, serait abrogé.

La caisse nationale des allocations familiales bénéficierait d'une garantie des ressources pour la période du 1^er janvier 1998 au 31 décembre 2002. Ainsi, les ressources de la caisse, perçues au titre de l'année 2002, ne seraient pas inférieures à ses ressources pour l'année 1997 revalorisées, déduction faite de la subvention versée par l'Etat au titre de la majoration d'allocation de rentrée scolaire et d'un montant équivalant aux ressources transférées en 2000 à la caisse nationale d'assurance maladie pour financer la couverture maladie universelle.

Autre mesure inscrite dans le texte, la revalorisation de la base mensuelle de calcul des allocations familiales. Elle serait de0, 5 % au 1^er janvier prochain, suite à un « coup de pouce » de 0, 3 %, venant s'ajouter au 0, 2 % normalement prévu.

« Le dispositif de reconnaissance des maladies professionnelles a été simplifié et étendu depuis 2 ans », a rappelé Martine Aubry, lors du conseil des ministres du 6 octobre. En 2000, le dispositif de cessation anticipée d'activité, initialement réservé aux travailleurs des établissements fabriquant de l'amiante, serait étendu à de nouvelles catégories de bénéficiaires :

• les salariés ou anciens salariés spécialisés dans le flocage ou le calorifugeage à base d'amiante 

• ceux des entreprises de construction navale et de réparation navale ayant exercé certains métiers utilisant des matériaux contenant de l'amiante 

• les dockers ou anciens dockers ayant déchargé ou chargé de l'amiante dans les ports où le trafic d'amiante était particulièrement important.

Les conditions d'accès, le mode de calcul et de versement de l'allocation de cessation anticipée d'activité au profit de ces nouvelles catégories seraient identiques à ceux déjà fixés pour les actuels bénéficiaires (14).

Véronique Halbrand

En annexe du projet de loi, le gouvernement présente d'autres réformes en cours, ou à venir, dans leRapport sur les orientations de la politique de santé et de la sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier.

La politique de santé

La politique de santé conduite par le gouvernement vise à mettre la « santé au service des populations », d'abord par l'accès de tous aux soins. Ainsi, il « entend assurer, en liaison avec l'ensemble des acteurs concernés, une pleine application de la loi sur la couverture maladie universelle à partir du 1^er janvier ». Pour promouvoir le droit des malades et la participation des citoyens, une loi visant à affirmer les droits des malades va être proposée (voir encadré). Les actions deprévention et de promotion de la santé doivent se poursuivre, voire être renforcées (notamment par rapport au suicide et aux pratiques addictives). De même, la sécurité et la qualité de la prise en charge de la grossesse seront améliorées, avec la poursuite de la politique périnatale. Et le dispositif de prise en charge à domicile des personnes en fin de vie sera renforcé.

La politique familiale

Le gouvernement « a entrepris une rénovation en profondeur de la politique familiale ». Il« s'attache à conforter les parents dans leur rôle éducatif ». Ainsi, il compte continuer, avec la CNAF, une politique active pour favoriser l'accueil des enfants, hors du temps scolaire, à travers les contrats temps libres et les contrats éducatifs locaux. Les contraintes particulières des parents devraient être prises en compte dans le cadre de la loi sur l'aménagement du temps de travail (actuellement discutée devant le Parlement). La question de l'accueil du jeune enfant est à l'étude. La délégation interministérielle à la famille, chargée de conduire une réflexion, devrait formuler des propositions sur les conditions d'accueil, lors de la prochaine conférence de la famille.

La politique en faveur des personnes âgées

Partant du constat que le nombre des personnes dépendantes est appelé à s'accroître,« l'effort consenti pour assurer le développement des services de soins infirmiers à domicile et des lits de sections de cure médicale sera poursuivi », indique le rapport. L'action du gouvernement tendrait d'abord à améliorer lacoordination des aides autour de la personne. Des expérimentations de « guichets uniques » ou de « bureaux d'informations et de conseils »   (15) seront lancées, sur une dizaine de sites, a indiqué le ministère de l'Emploi et de la Solidarité, le 1^er octobre. Ensuite, pour favoriser le maintien à domicile, les modalités de tarification des aides à domicile seraient améliorées, en concertation avec l'ensemble des acteurs de ce secteur. Enfin, le gouvernement veut préparer, dans les meilleures conditions, l'entrée en vigueur de la réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées.

La politique en faveur des personnes handicapées

La politique globale conduite par le gouvernement est axée autour de deux objectifs majeurs : favoriser l'intégration des personnes handicapées dans le milieu de vie ordinaire et améliorer la prise en charge des plus gravement handicapées d'entre elles. Le financement des centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP), et des services d'éducation spécialisée et de soins à domicile (SESSAD), ainsi que la mise en œuvre du plan pluriannuel (1999-2003), destinée à créer 5 500 nouvelles places dans les maisons d'accueil spécialisées (MAS) et les foyers à double de tarification (FDT), doivent se poursuivre. Enfin, les actions pour la prise en charge de certains types de handicaps trop lourds ou mal connus (notamment polyhandicapés et traumatisés crâniens) devraient continuer, de manière amplifiée.