Le volet de modernisation sanitaire et sociale de la CMU

L'ordre du jour surchargé du Parlement a conduit le gouvernement à insérer dans la loi du 27 juillet relative à la couverture maladie universelle  (CMU)   (1), un titre V regroupant une série de mesures dites de modernisation sanitaire et sociale, sans lien avec elle. « Il s'agit de mesures urgentes, souvent attendues par les professionnels depuis longtemps et qui ne relèvent pas d'une loi de financement de la sécurité sociale », a tenté de justifier Bernard Kouchner, alors secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale (J. O. A. N. (C. R.) n° 36 du 28-04-99).

Ce procédé a été vivement contesté par l'ensemble des parlementaires. « Il ne faut pas chercher une quelconque logique entre les dispositions concernées », a reconnu Alfred Recours, rapporteur de cette partie de la loi devant l'Assemblée nationale (Rap. A. N. n° 1518, Recours). Les députés de l'opposition, pour leur part, reprochaient au titre V de la loi d'être sans relation avec l'objet de la CMU et de constituer, en lui-même, une loi portant diverses mesures d'ordre social (DMOS). Des arguments rejetés par le Conseil constitutionnel, saisi de cette question, qui a jugé, au contraire, que les dispositions introduites, « ne sont pas dénuées de lien avec le texte en discussion et ne dépassent pas, par leur objet ou leur portée, les limites inhérentes au droit d'amendement ».

Comprenant initialement 6 articles, le texte s'est enrichi, au fil des débats, pour en compter finalement 36. Ces dispositions concernent surtout le secteur hospitalier, en particulier la restructuration de l'offre et la coopération entre établissements de santé. Sont également traitées des questions relatives à la régulation des dépenses du secteur médico-social relevant des départements, au statut des infirmiers psychiatriqueset à la définition du volet de santé de la carte électronique d'assurance maladie.

La plupart de ces mesures sont entrées en vigueurdès la publication de la loi, soit le28 juillet.

Les activités des consultations de dépistage anonyme et gratuit sont élargies à de nouvelles missions. La loi institue également une expérimentation de la tarification des établissements de santé et l'opposabilité de l'enveloppe des dépenses dans le secteur social et médico-social. Par ailleurs, une série de dispositions intéressent la coopération interhospitalière.

Partant du constat que certaines maladies transmissibles(sida, hépatites, maladies sexuellement transmissibles) sontmal diagnostiquées et insuffisamment prises en charge, notamment pour les populations précarisées, le législateur a élargi les missions des consultations de dépistage anonyme et gratuit  (CDAG).

Selon l'exposé des motifs de la loi, cette réforme vise à :

•  faciliter l'accès des personnes pour lesquelles les conditions socio-économiques, culturelles ou la précarisation, d'une part, accroissent la vulnérabilité au risque, et, d'autre part, rendent plus difficile l'accès aux informations sur la prévention, au dépistage et aux soins 

•  maintenir un cadre de gratuité et d'anonymat, particulièrement nécessaire à l'accès de populations telles que les jeunes, les usagers de drogue, les migrants 

• favoriser une prise en charge globale des maladies transmissibles chez des personnes que les conditions de vie exposent à des risques multiples 

• et améliorer la qualité des nouveaux protocoles de diagnostic précoce pour permettre l'accès à des traitements aujourd'hui efficaces.

Outre les missions de prévention, de dépistage et de diagnostic de l'infection par le virus du sida initialement dévolues aux consultations de dépistage anonyme et gratuit, celles-ci doivent désormais assurer un « accompagnement dans la recherche de soins appropriés ».

De plus, ces consultations peuvent être habilitées par le préfet à participer à la lutte contre d'autres maladies transmissibles, notamment les hépatites virales. Il s'agit d' « instaurer une prise en charge globale des maladies transmissibles » (Rap. A. N. n° 1518, Recours). S'inscrivant dans le programme national de lutte contre l'hépatite C, lancé en janvier dernier par Bernard Kouchner, lorsqu'il était secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale (2), la loi met l'accent sur les hépatites virales.

Selon l'étude d'impact de la loi, le coût global des CDAG pour l'année 2000 sera de 215 millions de francs. « Le surcoût par rapport à la situation actuelle est évalué à 50 millions de francs pour les pratiques nouvelles (diagnostic précoce, accompagnement vers les soins...) et 12 millions pour le dépistage de l'hépatite C, c'est-à-dire un transfert de charge de la médecine de ville vers le dispositif spécifique des CDAG », a précisé Alfred Recours (Rap. A. N. n° 1518, tome II, Recours).

A partir du 1^er janvier 2000, le gouvernement est autorisé à expérimenter, pour une période n'excédant pas 5 ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé publics et privés, fondés sur une tarification à la pathologie. « Il s'agit d'ouvrir la possibilité d'explorer les pistes d'évolution des systèmes d'allocations de ressources avec deux objectifs : mieux prendre en compte l'activité médicale et mieux prendre en compte, pour l'hôpital, toutes les missions du service public hospitalier », a expliqué Bernard Kouchner (J. O. A. N.  (C. R.) n° 39 du 5-05-99).

Ces expériences peuvent être menées dans unezone géographique déterminée, pour tous les établissements de la zone ou pour une partie d'entre eux, selon des modalités qui seront définies par voie réglementaire.

Les dépenses, mises à la charge des régimes obligatoires de base d'assurance maladie, sontprises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM)   (3).

Une nouvelle définition est donnée aux objectifs respectifs de la carte sanitaire, créée par la loi du 31 décembre 1970, et du schéma régional d'organisation sanitaire (SROS), institué par la loi du 31 juillet 1991.
Dans un arrêt du 15 février dernier, le Conseil d'Etat a jugé que le schéma régional d'organisation sanitaire ne peut être élaboré sans référence à la carte sanitaire. Or, a expliqué le député Claude Evin (PS, Loire-Atlantique), « cela est contraire à la volonté du législateur ». En effet, le SROS se veut un outil de planification qualitatif et prospectif. Il détermine la répartition géographique des installations et activités de soins. Aussi, a poursuivi le parlementaire, « il est nécessaire de légiférer pour recadrer les missions respectives de la carte sanitaire et du schéma régional d'organisation sanitaire » (J. O. A. N. ( C. R.) du 5-05-99).
Désormais, la loi du 27 juillet précise que « la carte sanitaire détermine la nature et, s'il y a lieu, l'importance des installations et activités de soins nécessaires pour répondre aux besoins de la population. Le schéma d'organisation sanitaire fixe des objectifs en vue d'améliorer la qualité, l'accessibilité et l'efficience de l'organisation sanitaire. » Il est établi pour chaque région sanitaire pour tout ou partie des moyens dont la nature est arrêtée par la carte sanitaire. Toutefois, des schémas nationaux ou interrégionaux peuvent être établis pour certaines installations ou activités de soins.
En outre, le SROS vise à susciter les adaptations et les complémentarités de l'offre de soins, ainsi que les coopérations, notamment entre les établissements de santé. Et enfin, le schéma spécifie l'organisation territoriale des moyens de toute nature, compris ou non dans la carte sanitaire, qui permettra la réalisation des objectifs. Il peut comporter des recommandations utiles à celle-ci.

La loi du 27 juillet institue le principe del'opposabilité de l'enveloppe des dépenses dans le secteur social et médico-social financé par les départements.

Rappelons que le principe de l'opposabilité des enveloppes financières a été institué par les lois de finances et de financement de la sécurité sociale pour 1999, pour les établissements et services qui dépendent pécuniairement de l'Etat et de l'assurance maladie (4). En conséquence, « il était urgent, pour éviter tout transfert de charges au détriment des finances départementales, qu'un dispositif analogue de responsabilisation soit instauré pour le financement des établissements sous la tutelle du conseil général » (Rap. Sén. n° 376, Descours et Huriet).

A cet effet, l'article 11-1 de la loi du 30 juin 1975 relatif aux refus d'habilitation ou d'autorisation de fonctionner d'un établissement est modifié. Désormais, le président du conseil général peut supprimer ou diminuer les prévisions de dépenses « susceptibles d'entraîner pour les budgets des collectivités territoriales, des charges injustifiées ou excessives compte tenu d'un objectifannuel ou pluriannuel d'évolution des dépensesdélibéré par la collectivité concernée en fonction de ses obligations légales, de ses priorités en matière d'action sociale et des orientations des schémas ».

La loi autorise deux ou plusieurs centres hospitaliers à rapprocher leurs activités, notamment en ce qui concerne la chirurgie et l'activité périnatale.

Par ailleurs, elle crée des établissements publics de santé interhospitaliers, afin de permettre à des établissements publics de regrouper leurs activités de soins.

Les compétences des groupements de coopération sanitaire sont complétées. Les autorisations sont étendues à l'ensemble des installations, c'est-à-dire notamment aux lits et places (et plus seulement aux seuls équipements lourds) et auxactivités de soins, à savoir « les activités de soins d'un coût élevé ou nécessitant des dispositions particulières dans l'intérêt de la santé publique », déterminées par la carte sanitaire (voir encadré ci-contre).

Les syndicats interhospitaliers peuvent désormais exercer les missions d'un établissement de santé et donc, notamment, gérer des activités de soins. Cet exercice reste soumis à autorisation, celle-ci étant donnée soit lors de la création du syndicat, soit ultérieurement, par arrêté du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.

La loi permet expressément aux établissements sociaux et médico-sociaux relevant de la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales d'adhérer à un syndicat interhospitalier.

Outre les maisons d'accueil spécialisées, est concerné l'ensemble des établissements mentionnés à l'article 3 de la loi de 1975, c'est-à-dire :

• les établissements d'accueil des mineurs 

• les établissements médico-éducatifs 

• les établissements d'éducation spéciale 

• les établissements d'éducation surveillée 

• les établissements d'hébergement des personnes âgées et adultes handicapés 

• les centres d'aide par le travail 

• les foyers de jeunes travailleurs 

• les centres d'hébergement et de réinsertion sociale.
« Le principe même de l'adhésion de certains établissements sociaux et médico-sociaux à des syndicats interhospitaliers est un élément de nature à favoriser le renforcement des liens entre le secteur sanitaire et le secteur social et médico-social  », ont souligné les rapporteurs de la loi devant le Sénat (Rap. Sén. n° 376, tome II, Descours et Huriet).

Attendu de longue date par les professionnels du secteur, le statut des infirmiers psychiatriques est désormais clarifié. Une assise juridique est donnée au financement de l'action sociale dans la fonction publique hospitalière. Enfin, les actes individuels des conventions médicales de 1997, annulées par le Conseil d'Etat, sont validés.

Le droit communautaire européen interdit aux infirmiers psychia- triques de recevoir automatiquement un diplôme d'Etat de soins généraux. Aussi, pour contourner cette difficulté et répondre aux attentes de ces professionnels, il est désormais prévu que :

• un diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique est attribué de droit aux infirmiers titulaires du diplôme de secteur psychiatrique (54 000 infirmiers environ sont concernés)  

• un diplôme d'Etat d'infirmier est délivré par l'autorité administrative (le préfet de région), sur proposition d'une commission, aux candidats qui ont suivi un complément de formation. Celle-ci est composée, en nombre égal, de médecins, d'infirmiers diplômés d'Etat et d'infirmiers de secteur psychiatrique titulaires d'un diplôme de cadre de santé. « Cette possibilité d'obtention a surtout une symbolique forte. En effet, l'accession au diplôme d'Etat d'infirmier peut être considérée comme une reconnaissance de la place de la psychiatrie dans le système de soins français », a relevé le rapporteur de la loi devant l'Assemblée nationale (Rap. A. N. n° 1518, tome II, Recours).

En outre, la loi précise les lieux dans lesquels les infirmiers titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique peuvent exercer la profession d'infirmier de soins généraux. Il s'agit, notamment :

• des établissements publics de santé ;

• des syndicats interhospitaliers 

• des établissements de santé privés participant au service public hospitalier 

• des établissements de santé privés recevant des patients souffrant de maladies mentales ou dispensant des soins de longue durée 

• des établissements médico-sociaux mentionnés à l'article 3 de la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales (structures pour enfants et adultes handicapés et pour personnes âgées :centres médico-psycho-pédagogiques, maisons de retraite médicalisées...)  

• des maisons d'accueil spécialisées 

• des centres de soins aux toxicomanes 

• des services de médecine du travail.

En revanche, l'exercice en secteur libéral est exclu.

Enfin, signalons que les ressortissants communautaires peuvent, sous certaines conditions, être autorisés à exercer en France, après avis d'une commission régionale instituée à cet effet.

Une assise légale est donnée au principe de la contribution des établissements employant des agents publics hospitaliers au financement de l'action sociale en faveur des personnels actifs ou retraités. La loi du 9 janvier 1986 relative à la fonction publique hospitalière est modifiée en conséquence.

Elle prévoit désormais que les personnels relevant de la fonction publique hospitalière (FPH) « actifs ou retraités et, dans certaines conditions, leurs ayants droit bénéficient de l'action sociale, culturelle, sportive et de loisirs », mentionnée au statut général des fonctionnaires.

Est visé l'ensemble des agents en service dans les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi du 9 janvier 1986 : établissements publics de santé, hospices publics, maisons de retraite publiques, établissements relevant de l'aide sociale à l'enfance, établissements publics pour personnes handicapées ou inadaptées, centres d'hébergement et de réinsertion sociale.

La prise en charge de l'action sociale est financée par une contribution annuelle des établissements. Le taux et l'assiette de cette contribution seront fixés par les ministres chargés de la santé et des affaires sociales.

« L'inscription du mécanisme au niveau de la loi lui donne assurément une valeur plus contraignante  mais il permet également de donner une assise juridique plus claire au comité de gestion des œuvres sociales pour lequel l'inspection générale des affaires sociales a regretté l'absence de fondement juridique des liens qui le relie à l'Etat », a indiqué Charles Descours, rapporteur de la loi devant le Sénat  (Rap. Sén. n° 376, tome II, Descours, Huriet).

La loi valide, à titre préventif, tous les actes individuels n'ayant pas le caractère de sanction, pris sur le fondement des deux conventions médicales conclues le 12 mars 1997 et annulées par le Conseil d'Etat, les 26 juin et 3 juillet 1998  (1).

Rappelons que la validation de la convention nationale des médecins généralistes était nécessaire, notamment au regard de la mise en place effective du dispositif du médecin référent  (2). Selon l'exposé des motifs, « il est indispensable de consolider juridiquement les contrats conclus entre les médecinsayant adhéré à l'option et les patients aux fins de permettre le respect des engagements réciproques contenus dans ceux-ci. Au-delà de ce point majeur, il est nécessaire de garantir, pour les deux conventions, la continuité juridique des actes pris jusqu'à l'intervention du règlement minimal conventionnel. »

Les conditions dans lesquelles les données personnelles de santé à caractère indirectement nominatif peuvent être traitées, exploitées et diffusées, à des fins d'analyse des activités de soins et de prévention ou d'évaluation de ces pratiques, sont précisées. Les informations, même anonymes, mais qui peuvent permettre de retrouver et d'identifier la pathologie diagnostiquée pour tel patient, sont considérées comme indirectement nominatives.
Sont concernées toutes les données personnelles de santé provenant :

• des systèmes d'information hospitaliers 

• des systèmes d'information de l'assurance maladie 

• et des professionnels de santé eux-mêmes.
En revanche, selon l'exposé des motifs, ce nouveau dispositif ne s'applique pas aux traitements de données dans un objectif de recherche, ni à ceux effectués par les organismes chargés de la gestion d'un régime de base d'assurance maladie, dans le cadre des textes existants, pour le remboursement ou le contrôle.
Les données personnelles utilisées à des fins d'évaluation, de prévention ou d'analyse sont désormais soumises aux dispositions de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique et aux libertés. Elles ne peuvent être communiquées « que sous la forme de statistiques agrégées ou de données par patient constituées de telle sorte que les personnes concernées ne puissent être identifiées ».
Toutefois, pour procéder à des évaluations ou des analyses « pertinentes », la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) peut autoriser un organisme à déroger à cette règle. Dans ce cas, les données utilisées ne doivent, cependant, comporter ni le nom, ni le prénom des personnes, ni leur numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques.
Le Conseil constitutionnel a jugé « qu'en subordonnant cette communication à autorisation de la CNIL, le législateur a fixé en l'espèce des modalités assurant le respect de la vie privée ».

Les organismes d'assurance maladie et de protection complémentaire ont l'interdiction de tenir compte des résultats des tests génétiques pour attribuer une protection complémentaire en matière de santé, dans le cadre de la couverture maladie universelle. En outre, la loi du 29 juillet 1994, dite bioéthique, est modifiée pour tenir compte des actions menées en matière de prévention.

La loi du 27 juillet interdit désormais aux organismes d'assurance maladie et de protection sociale complémentaire de « tenir compte des résultats de l'étude génétique des caractéristiques d'une personne demandant à bénéficier d'une protection complémentaire en matière de santé, même si ceux-ci leur sont apportés par la personne elle-même ».

De plus, ces institutions ne peuvent poser « aucune question relative aux tests génétiques et à leurs résultats,ni demander à une personne de se soumettre à des tests génétiques avant que ne soit conclu un contrat de protection complémentaire en matière de santé et pendant toute la durée de celui-ci ».

Toute infraction à ces dispositions est punie d'une peine de un an d'emprisonnement et de 100 000 F d'amende.

L'article 16-3 du code civil est modifié. Désormais, celui-ci dispose qu'il « ne peut être porté atteinte à l'intégrité physique du corps humain qu'en cas de nécessité médicale pour la personne ».

L'une des lois du 29 juillet 1994, dite lois bioéthique, faisait référence à l'expression de « nécessité thérapeutique », dans le but d'exclure la recherche  (3). Cependant, la prévention était également exclue. Or, a expliqué Alfred Recours, « l'atteinte à l'intégrité du corps humain se justifie pour des raisons médicales qui comprennent la thérapie, mais aussi, de manière évidente, la prévention. Parler de “nécessité médicale” à l'article 16-3 du code civil est donc plus approprié » (Rap. A. N. n° 1684, tome II, Recours).

A noter : lors des débats parlementaires, Bernard Kouchner a indiqué que le Premier ministre avait saisi le Conseil d'Etat «  afin que, au mois d'octobre, un texte [de modification des lois bioéthique] soit prêt » (J. O. Sén. (C. R.) n° 52 S du 4-06-99).

Les conditions d'utilisation du volet santé devant figurer sur la carte d'assurance maladie Vitale 2 sont définies légalement. Rappelons que le Conseil d'Etat avait annulé des dispositions correspondantes, qui figuraient dans l'ordonnance du 27 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins.

Pour le Conseil constitutionnel, saisi par les députés de l'opposition qui reprochaient à la loi de « porter atteinte au respect de la vie privée », « l'ensemble des garanties dont est assortie la mise en œuvre des disposions de la loi, au nombre desquelles il convient de ranger les caractéristiques assurant la sécurité du système, sont de nature à sauvegarder le respect de la vie privée ».

Selon l'exposé des motifs, le volet de santé de la carte Vitale 2 doit permettre « d'améliorer la coordination des soins ».

Ainsi, la loi du 27 juillet indique que « cette carte constitue un élément et un instrument de la politique de santé. Elle doit permettre d'exprimer de manière précise l'accord du titulaire ou de son représentant légal pour faire apparaître les éléments nécessaires non seulement à la coordination des soins mais aussi à un suivi sanitaire. »

« L'important est de créer un réseau de santé sociale, qui présentera de multiples intérêts, au-delà de la constitution de dossiers, ce qui est déjà essentiel. Les professionnels pourront consulter ces dossiers : ainsi, il y aura moins de redondances, d'examens répétitifs, de routine, entre médecins, et entre médecine de ville et médecine hospitalière », a souligné Bernard Kouchner, lors de l'examen du projet de loi par l'Assemblée nationale (J. O. A. N. (C. R.) n° 57 du 17-06-99).

« Dans l'intérêt de la santé du patient », le législateur a précisé que la carte comporte un volet de santé subdivisé en deux parties : »

• la première est destinée à ne recevoir que les informations nécessaires aux interventions urgentes (groupe sanguin, allergies, vaccinations, affections chroniques, médicaments)  

• la seconde contient les éléments permettant la continuité et la coordination des soins.

La date à partir de laquelle le volet de santé doit figurer sur la carte d'assurance maladie sera fixée par arrêté. Toutefois, a précisé le rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale « la carte Vitale 2 devrait être distribuée à partir du premier semestre 2000 » (Rap. A. N. n° 1518, tome II, Recours).

Les informations médicales sont exclusivement inscrites sur le volet santé par un professionnel de santé habilité à cet effet. Le consentement du titulaire de la carte est exigé.

Le consentement est exprimé :

• directement par le titulaire de la carte, s'il s'agit d'un majeur non placé sous un régime de tutelle 

• et par les parents ou le tuteur, s'il s'agit d'un mineur.A noter : s'agissant des majeurs sous tutelle, l'inscription relève de la seule responsabilité du médecin.

Le recueil du consentement des intéressés soulève toutefois des interrogations. Ainsi, a remarqué Alfred Recours, « il n'est cependant techniquement pas possible de conserver une trace du consentement pour chaque information inscrite sur le volet de santé, compte tenu de la capacité de mémoire limitée de la carte Vitale 2 » (Rap. A. N. n° 1518 tome  II, Recours).

Répondant aux critiques portant sur la sécurité de ce nouveau système, Bernard Kouchner a affirmé qu'avec Vitale 2, « aucun élément ne peut figurer sans l'assentiment du malade, ce qui constitue un bon verrou. En outre, seul le malade pourra consulter, s'il le souhaite, l'ensemble de son dossier, c'est-à-dire un résumé qui contiendra l'essentiel  tous les éléments qui figurent dans un dossier hospitalier et relèvent de la routine n'y figureront pas » (J. O. A. N. (C. R.) n° 57 du 17-06-99).

La nature des informations portées sur le volet de santé et les modalités d'identification des professionnels sont renvoyées à un décret. Il en est de même pour les conditions dans lesquelles les professionnels de santé sont habilités à consulter, inscrire ou effacer ces informations et celles dans lesquelles leur accès nécessite l'usage de la carte de professionnel de santé ainsi que l'accord explicite de l'assuré.

Le titulaire de la carte peut conditionner l'accès à une partie des informations médicales à l'utilisation d'un code secret personnel, qu'il aura lui-même choisi.

Ces catégories d'informations et celles dont il ne peut être délivré de copie seront fixées par décret.

Le titulaire de la carte, ou son représentant légal, s'il s'agit d'un majeur sous tutelle, peut avoir accès, y compris à des fins d'exercice d'un droit de rectification, au contenu du volet de santé de la carte, par l'intermédiaire d'un professionnel de santé habilité de son choix, et pour les informations auxquelles ce professionnel a lui-même accès. S'agissant d'un mineur, ce droit appartient aux parents exerçant l'autorité parentale ou, le cas échéant, au tuteur de l'intéressé.

Le professionnel de santé doit informer les personnes concernées des modifications qu'il a l'intention d'apporter dans le contenu du volet de santé. Elles peuvent s'opposer à ce que les éléments soient portés et peuvent obtenir d'un médecin habilité la suppression des mentions qui y auraient été inscrites.

La loi prévoit une peine de un an d'emprisonnement et de 100 000 F d'amende, pour quiconque a obtenu ou tenté d'obtenir la communication d'informations figurant sur le volet de santé, sans y être habilité ou sans bénéficier d'un droit d'accès. La même peine est encourue en cas de modification des données. • 

Sophie Courault