L'IGAS remet en cause la vocation sociale des centres de santé

Réclamé de longue date par le Comité national de liaison des centres de santé (1), le rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) sur ces structures, héritières des dispensaires, a finalement été remis avant l'été à la ministre de l'Emploi et de la Solidarité, Martine Aubry (2). Alors que les gestionnaires des centres de santé réclamaient un nouveau cadre réglementaire et financier tenant compte de la spécificité de leurs missions, l'IGAS dresse un bilan plutôt critique, accueilli d'ores et déjà avec réserve (3). Faisant état, tout d'abord, de la diversité de ces structures qui, gérées par des municipalités, des mutuelles ou des associations, diffèrent tant dans leurs ambitions que dans leurs pratiques.

Certes, reconnaît la mission, leur utilité est incontestable, notamment lorsque les centres sont installés dans des localités et des quartiers peu équipés en services de santé libéraux. Bien insérés dans leur environnement, ils représentent « un pilier important de l'offre locale de soins qu'il ne faudrait pas ébranler ». Pas question donc de remettre en cause leur existence. Néanmoins, l'IGAS ne se montre guère convaincue que les centres de santé apportent une réponse sociale originale ou pratiquent « une médecine sensiblement différente ». « Le service rendu est parfois très proche de la médecine libérale, parfois plus spécifique », souligne-t-elle, évoquant « les bilans très inégaux » des structures. Quant à la population accueillie, elle n'est pas particulièrement marginale. Bien sûr certaines struc- tures drainent une clientèle plus défavorisée, mais « c'est plus par leur implantation que par une démarche véritable à l'intention des plus démunis », modère le rapport. Ses auteurs jugent que la population est plus jeune que celle des médecins libéraux et paraît composée de malades un peu moins lourds.

Autre réserve : contrairement aux allégations de leurs responsables sur la médecine plus « lente », moins productiviste et plus coordonnée mise en place, la réalité serait, là encore, en deçà des discours, estime l'IGAS. Et, même si elle ne nie pas que certains centres ont développé d'intéressantes actions de prévention primaire, de dépistage ou d'éducation sanitaire, la mission reproche à ces initiatives leur manque de méthode et d'évaluation. Conclusion : les centres assurent les soins médicaux d'une clientèle locale ambulatoire. Mais « rien ne permet d'affirmer qu'ils le font mieux ou moins bien que les libéraux ».

Du point de vue des chiffres, le document note une augmentation nette des dépenses d'assurance maladie générées par les centres de santé, notamment dans le secteur dentaire. Globalement, les prestations au sens large se sont accrues de 10,4 % en 1997. Et si, dans l'ensemble, les centres de santé prescrivent moins par consultation que les médecins libéraux, l'IGAS relève cependant d'importants dérapages locaux.

L'étude préconise ainsi une plus grande transparence financière et un suivi plus étroit des dépenses générées par les centres, sans pour autant les placer sous enveloppe, au vu, selon elle, de la modicité de l'enjeu qu'ils représentent. Elle trouve également souhaitable l'élargissement à ces structures de certaines innovations conventionnelles récentes (médecin référent...), avec des adaptations. De même, elle se prononce pour le financement, au cas par cas, d'actions hors soins sans le systématiser. Des aménagements qui pourraient, selon la mission, être réalisés dans le cadre d'un dispositif conventionnel spécifique. Autant de propositions jugées toutefois insuffisantes par les professionnels des centres.