La réforme de la tarification des établissements pour personnes âgées dépendantes

Depuis de nombreuses années, plusieurs rapports ont souligné la nécessité de réformer la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), pour la fonder, quelle que soit la nature juridique de l'établissement d'accueil, sur l'état de la personne âgée. Le système antérieur faisait, en effet, l'objet de vives critiques portant tant sur les inégalités des règles de financement que sur leur inadéquation aux situations particulières. A l'heure actuelle, les études montrent que les personnes âgées sont accueillies en institution de plus en plus tard et de plus en plus dépendantes, l'âge moyen des publics en EHPAD étant de 85 ans et la durée moyenne de leur séjour de 2 ans et 4 mois. La tarification devait donc évoluer pour intégrer la composante « dépendance ».

Initiée par la loi du 24 janvier 1997 instituant la prestation spécifique dépendance  (PSD)   (1), la réforme a pour ambition de substituer à un mécanisme fondé sur le statut juridique de l'établissement, une tarification établie en fonction du degré de dépendance des personnes âgées accueillies. La loi a également supprimé la notion de section de cure médicale et a prévu une redéfinition des soins de longue durée. L'objectif étant de distinguer les services ou les capacités relevant d'un véritable séjour hospitalier, des services accueillant des personnes âgées dépendantes, au titre du secteur médico-social.

Le décret réformant la tarification des EHPAD est paru, ainsi que celui relatif à la gestion budgétaire et comptable de ces établissements. Ce dispositif est complété par 3 arrêtés, l'un relatif à la composition du tarif journalier afférent aux soins résultant du droit d'option tarifaire, le deuxième concernant les modalités d'organisation et de fonctionnement de la commission départementale de coordination médicale et le troisième fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle. Une circulaire de la direction de l'action sociale précisera la mise en œuvre de ces nouvelles mesures. Ainsi, d'une tarification binaire (hébergement/soins), la réforme passe à un système ternaire, les dépenses et les recettes de l'établissement étant éclatées en trois sections correspondant aux trois composantes de la prise en charge gériatrique en établissement :l'hébergement, la dépendance et lessoins. Concrètement, l'utilisation de la grille AGGIR (autonomie, gérontologie, groupe iso-ressources) permet de déterminer, d'une part le tarif dépendance à la charge de la personne âgée, éventuellement solvabilisée par la PSD, correspondant à son état de dépendance et, d'autre part, le tarif soins financé par l'assurance maladie.

Enfin, les établissements pour personnes âgées ne pourront désormais continuer à accueillir des personnes dépendantes bénéficiaires de la PSD que dans la mesure où ils y auront été autorisés après conclusion d'une convention pluriannuelle tripartite avec le président du conseil général et l'autorité compétente en matière d'assurance maladie, respectant un cahier des charges.

La nouvelle tarification entre en vigueur en deux étapes successives :

• dès la publication des textes auJournal officiel, soit le 27 avril 1999 pour les établissements disposant d'unecapacité supérieure à 85 places(17 % des EHPAD et 33 % des places existantes)  

• au plus tard 2 ans après cette date, soit le 27 avril 2001, pour ceux dont lacapacité est inférieure ou égale à 85 places.

Une application progressive, explique le ministère de l'Emploi et de la Solidarité, qui permet d'étaler « la charge de travail pour les services [...] et la charge de la médicalisation des EHPAD ».

Pourtant réclamée de longue date par les organisations du secteur social et médico-social, cette réforme, maintes fois reportée, est jugée, à l'arrivée, « d'une complexité inexplicable » et ne fait pas l'unanimité (2). Son succès dépendra, pour une large part, des moyens financiers qui seront dégagés par les pouvoirs publics pour sa mise en œuvre.

• Articles 23, 24, 25 et 26 de la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997, J.O. du 25-01-97.

• Article 139 de la loi n° 98-657 de la loi du 29 juillet 1998, J.O. du 31-07-98.

• Article 34 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998, J.O. du 27-12-98.

• Décrets n° 99 -316 et 99-317 du 26 avril 1999, J.O. du 27-04-99.

• Arrêtés du 26 avril 1999, J.O. du 27-04-99.

La tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes est définie en fonction de l'état de dépendance de la personne âgée accueillie. Elle se décompose en trois sections budgétaires et tarifaires distinctes (l'hébergement, la dépendance et les soins), dont les charges et les produits sont répartis et arrêtés séparément.

Les dépenses et les recettes de l'établissement sont éclatées en trois sections correspondant aux trois composantes de la prise en charge gériatrique en établissement, dont le contenu est défini précisément par le décret.

Le tarif hébergement recouvre l'ensemble des prestations relatives à :

• l'administration générale 

• l'accueil hôtelier 

• la restauration 

• l'entretien 

• l'animation de la vie sociale.

Ces prestations n'ont pas de lien avec la dépendance.

Le tarif afférent à la dépendance recouvre l'ensemble des prestations d'aide et de surveillancenécessaires à l'accomplissement des actes essentiels de la vie et qui ne découlent pas des soins que la personne âgée est susceptible de recevoir. La dépendance correspond aux surcoûts hôteliers liés à la dépendance domestique et sociale des personnes hébergées, qu'il s'agisse :

• des interventions relationnelles, d'animation et d'aide à la vie quotidienne et sociale 

• ou des prestations de services hôtelières concourant directement à la prise en charge de cette dépendance.

Le tarif soins recouvre :

• d'une part, l'ensemble des prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques des résidents. Ce sont les « soins techniques »  ;

• et, d'autre part, les prestations paramédicales correspondant aux soins d'entretien, d'hygiène, de confort et de continuité de la vie. Ce sont les « soins de base ».

Seuls les soins de base, aussi souvent appelés prestations de « nursing », ont un lien avec l'état de dépendance des personnes accueillies qui ont des difficultés pour effectuer les actes de la vie quotidienne.

Le budget d'un établissement est présenté en trois sections d'imputation correspondant aux trois tarifs précédemment mentionnés. Afin d'« éviter une comptabilité analytique lourde », la majorité des postes de personnels et des autres charges d'exploitation émarge à une seule section tarifaire et aucun poste de charge d'exploitation ne s'impute concurremment aux trois sections. En outre, aucune charge d'exploitation (à l'exception de celles de personnels) ne s'inscrit à la fois sur la dépendance et les soins. La réforme introduit également un droit d'option tarifaire en matière de soins laissé au choix des instances délibérantes de chaque établissement.

Voulant remédier à la grande hétérogénéité constatée antérieurement dans les budgets des établissements au regard de la répartition des charges entre l'hébergement et les soins, la réforme vise à les rapatrier au sein de chacune des trois sections tarifaires qui leur sont destinées.

Si la majorité des postes de personnels émargent à une seule section tarifaire, certains sont, toutefois, ventilés sur deux sections distinctes.

Les dépenses de personnels afférentes auxaides-soignants et aux aides médico-psychologiques(AMP) et leurs charges sociales et fiscales figurent concurremment dans les sections tarifaires relatives à la dépendance et aux soins, à raison de :

•  30 % sur la section tarifaire dépendance au titre des activités de ces personnels qui correspondent aux prestations de la composante sociale de la dépendance 

• 70 % sur la section tarifaire relative aux soins au titre des activités de ces personnels qui correspondent aux prestations qui relèvent de la composante sanitaire de la dépendance.

Ce choix permet, explique l'administration, de respecter le principe de neutralité financière de la réforme au niveau macro-économique, à l'égard de l'assurance maladie, pour un effectif constant de population accueillie. Une prise en charge à 100 % de ces dépenses par l'assurance maladie aurait entraîné, en effet, un surcoût immédiat, qu'elle a chiffré à 5 milliards de francs.

La réforme s'applique à tous les établissements, quel que soit leur statut, accueillant des personnes âgées dépendantes, c'est-à-dire :

• d'une part aux établissements médico-sociaux qui, au sens de la loi de 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, « assurent l'hébergement des personnes âgées ». Ce sont, notamment, les sections des hôpitaux publics (hospices non transformés), les maisons de retraite autonomes et les hospices, les logements-foyers, les maisons d'accueil pour personnes âgées

• d'autre part, aux établissements de santé publics et privés qui, selon le code de la santé publique, « dispensent des soins de longue durée, comportant un hébergement à des personnes n'ayant pas leur autonomie de vie, dont l'état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien, dans l'attente de la redéfinition desdits soins qui interviendra au plus tard le 31 décembre 1998 » (3).

Plus de 10 000 établissements, soit 650 000 places environ, sont concernés.

Toutefois, pour certaines petites structures, comme « les unités de vie » - qui se définissent comme une alternative au domicile - et les logements-foyers

- qui n'accueillent qu'un très faible nombre de personnes âgées dépendantes -, le ministère de l'Emploi et de la Solidarité envisage, « dans le cadre d'un prochain projet de loi portant diverses mesures d'ordre social », une modification de la loi relative à la prestation spécifique dépendance, pour permettre un régime dérogatoire pour ces établissements. Lesquels se verraient alors appliquer « les dispositions en vigueur pour le domicile » et non pas cette nouvelle tarification.

Les dépenses de personnels correspondant aux agents de service exerçant des fonctions de nettoyage et blanchissage se répartissent pour 70 % sur l'hébergement et 30 % sur la dépendance.

Une application systématique de la clé de répartition 70/30 des charges d'aides-soignants et d'AMP aurait pu conduire au niveau micro-économique, pour certains établissements, à un déport sur l'usager, dès lors que les forfaits soins antérieurs couvraient parfois la totalité ou plus de 70 % des charges d'aides-soignants dans l'institution. C'est la raison pour laquelle il est prévu, dans ce cas, un cliquet « anti-retour » permettant de maintenir dans le nouveau régime tarifaire le niveau des crédits d'assurance maladie alloués précédemment.

Pour bénéficier de cette disposition les établissements doivent, toutefois, réunir l'une des deux conditions suivantes :

• avoir un groupe iso-ressource moyen pondéré supérieur à 700, indicateur témoignant que l'établissement reçoit en majorité des personnes âgées très dépendantes  ;

• ou avoir un ratio de postes d'aides-soignants et d'AMP par place inférieur au ratio moyen constaté au niveau régional.

Cette répartition constitue la référence à atteindre au terme de la cinquième année d'exécution de la convention.

La plupart des postes de charges d'exploitation (à l'exception de celles de personnels) émargent à une seule section tarifaire. Seuls les deux comptes « blanchissage à l'extérieur » et « nettoyage à l'extérieur » se répartissent pour 70 % sur l'hébergement et 30 % la dépendance.

Le droit d'option tarifaire, laissé au choix des instances délibérantes de chaque établissement, permet d'opter pour un mode tarifaire en fonction de son organisation actuelle (selon qu'il bénéficie ou non d'une pharmacie à usage intérieure, de personnels médicaux ou paramédicaux salariés...).

Ainsi, déduction faite des prestations à la charge des régimes d'assurance maladie mais ne pouvant être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers afférents aux soins (4), les établissements peuvent opter pour :

• un tarif journalier de soins global, comprenant notamment les rémunérations versées aux médecins généralistes et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l'établissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologie courante et les médicaments 

• ou un tarif journalier de soins partielqui ne comprend ni les examens et médicaments, ni les charges de personnels mentionnées ci-dessus, à l'exception de celles relatives au médecin coordonnateur et aux infirmières libérales.

Quelle que soit l'option choisie par l'établissement, la rémunération des infirmières est toujours incluse dans le tarif forfaitaire, cela, souligne l'administration, pour éviter les « dérapages » liés à l'activité infirmière, et permettre une meilleure régulation.

La composition de ces tarifs journaliers est précisée par arrêté. Lequel définit, outre les charges de personnels comprises dans chacun des tarifs, la liste du petit matériel médical et du matériel médical amortissable concernés.

L'option retenue par l'établissement estrévisable au moment du renouvellement de la convention tripartite, soit tous les 5 ans. Ainsi, l'établissement qui désire changer d'option doit en faire la demande 6 mois avant l'arrivée à échéance de la convention.

Une procédure d'avis croisés permet au président du conseil général et à l'autorité compétente pour l'assurance maladie de fixer leurs tarifs en assurant la complémentarité des prestations qu'ils prennent respectivement en charge.

La fixation des tarifs soins, par l'autorité compétente pour l'assurance maladie, et hébergement et dépendance, par le président du conseil général, vaut autorisation de financement.

Les propositions budgétaires relatives aux demandes de financement doivent être votées par le conseil d'administration de l'établissement au plus tard le 15 octobre de l'année qui précède celle pour lesquelles elles sont proposées. Elles sont adressées à la caisse régionale d'assurance maladie (CRAM) qui les tient à la disposition des autres organismes responsables de la gestion des régimes d'assurance maladie et de celui qui verse la dotation globale, au président du conseil général et à l'autorité compétente pour l'assurance maladie, dans les 8 jours qui suivent leur adoption par le conseil d'administration.

La CRAM recueille les avis des organismes responsables de la gestion des régimes d'assurance maladie concernés. Elle adresse l'ensemble des avis relatifs aux tarifs soins à l'autorité compétente pour l'assurance maladie et à l'établissement, dans un délai de un mois à compter de la réception des documents budgétaires.

De son côté, le président du conseil général fait parvenir son avis relatif aux tarifs soins à l'autorité compétente pour l'assurance maladie, à la CRAM et à l'organisme d'assurance maladie qui verse la dotation globale, dans le délai de un mois à compter de la réception des documents budgétaires.

Parallèlement, l'autorité compétente pour l'assurance maladie adresse son avis relatif aux tarifs journaliers dépendance au président du conseil général dans un délai de un mois à compter de la réception des propositions budgétaires.

Pour chaque établissement sont arrêtés :

• un tarif journalier afférent à l'hébergement. En cas d'absence de plus de 72 heures, ce tarif journalier est minoré des charges variables relatives à la restauration et à l'hôtellerie pour un montant fixé dans le règlement départemental d'aide sociale. Pour les absences de plus de 72 heures pour cause d'hospitalisation, cette minoration doit tenir compte du montant du forfait hospitalier 

• un tarif journalier afférent à la dépendance pour les personnes hébergées classées dans chacun des six groupes iso-ressources fixés par la grille nationale AGGIR 

• un tarif journalier afférent aux soins pour les personnes hébergées classées dans chacun des six groupes iso-ressources précités.

Ces tarifs sont obtenus en prenant en compte la totalité des charges d'exploitation autorisées imputables à chaque section tarifaire diminuées de certains produits d'exploitation et en incorporant le cas échéant les résultats. La somme de ces trois éléments estdivisée par un nombre de journées égal à la moyenne des journées effectivement constatées les trois dernières années ou, en cas de circonstances particulières, par le nombre de journées prévisionnelles pour l'exercice considéré.

Le tarif hébergement est arrêté par le président du conseil général et facturé mensuellement selon le terme à échoir.

Ce dernier peut aussi prévoir par convention avec l'établissement le versement d'un acompte mensuel d'une dotation globale de financement relative à l'hébergement des personnes hébergées ayant droit de l'aide sociale départementale.

Ce tarif est à la charge de la personne âgée accueillie, et, éventuellement du département si celle-ci est admise à l'aide sociale.

A noter : les dispositions relatives au tarif hébergement ne sont pas applicables aux établissements qui ne sont ni habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, ni conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement.

Les tarifs dépendance sont arrêtés en retenant une formule de calcul particulière à chacun des six groupes iso-ressources définie en annexe au décret.

Ils sont arrêtés par le président du conseil général, facturés mensuellement selon le terme à échoir et notifiés à l'établissement.

Le président du conseil général peut aussi prévoir par convention avec l'établissement le versement d'un acompte mensuel d'une dotation globale de financement relative à la dépendance des personnes hébergées bénéficiaires de la prestation spécifique dépendance.

Le tarif correspondant est à la charge de la personne âgée, éventuellement solvabilisée par la prestation spécifique dépendance. Le montant plafond de la prestation allouée correspond au tarif afférent à la dépendance.

A noter : dans les établissements qui ne sont ni habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, ni conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement, les modalités de tarification afférentes à la dépendance ne sont applicables qu'aux contrats conclus entre les établissements et les personnes hébergées postérieurement à la date de publication du décret, soit le 27 avril 1999.

En l'état actuel de la législation, « l'autorité compétente pour l'assurance maladie », notion retenue par la loi du 24 janvier 1997 comme par la nouvelle réglementation, est la caisse régionale d'assurance maladie pour les établissements ne recevant pas de bénéficiaires de l'aide sociale, et lepréfet pour les autres. Le projet de réforme de la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales envisage d'instaurer un tarificateur unique, le préfet, la CRAM étant chargée d'émettre un avis sur les propositions budgétaires.

Les tarifs soins, comme les tarifs dépendance, sont arrêtés en retenant une formule de calcul particulière à chacun des six groupes iso-ressources définie en annexe au décret.

Ces tarifs, soins techniques et soins de base, sont à la charge de l'assurance maladie. Pour les dépenses de soins comprises dans les tarifs journaliers afférents aux soins, la participation des assurés est supprimée.

Les tarifs soins et la dotation globale de financement sont notifiés par l'autorité compétente pour l'assurance maladie à l'établissement ainsi qu'à la CRAM et à la caisse chargée du versement de la dotation globale de financement.

La dotation globale de financement est versée par douzième par la CPAM dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement, pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie dont les bénéficiaires sont hébergés dans l'établissement.

Toutefois, lorsque le nombre de bénéficiaires d'un régime d'assurance maladie autre que le régime général est le plus élevé, l'organisme d'assurance maladie territorialement compétent de ce régime peut demander à effectuer le versement de la dotation globale.

Dans le cas où une caisse n'appartenant pas au régime général assure les versements, cette caisse communique à la CPAM géographiquement compétente, les informations nécessaires au suivi des dépenses et à la répartition de celles-ci.

La dotation globale est répartie entre les différents régimes d'assurance maladie pour la part qui leur incombe.

Certaines prestations ne peuvent être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers dépendance, hébergement et soins. Il s'agit :

• de la prise en charge des frais couverts par un organisme mutualiste

• de la participation de l'assuré social aux frais de soins

• des frais d'inhumation des pensionnaires.

Lors de l'admission en établissement, la personne âgée doit présenter la carte d'assuré social justifiant de cette qualité ou de celle d'ayant droit. A défaut, une demande de prise en charge doit être adressée à l'organisme compétent, par l'établissement.

Dans les cas où les tarifs journaliers afférents aux soins ne sont pas susceptibles d'être pris en charge soit au titre de l'aide médicale, soit par un organisme d'assurance maladie, ou par tout autre organisme public, les intéressés ou, à défaut, leur famille ou un tiers responsable doivent souscrire un engagement d'acquitter les frais de toute nature afférents au régime choisi. Ils sont tenus, sauf dans les cas d'urgence, de verser au moment de leur entrée dans l'établissement une provision renouvelable calculée sur la base de la durée estimée du séjour. En cas de sortie avant l'expiration du délai prévu, la fraction dépassant le nombre de jours de présence est restituée.

Le degré de dépendance estévalué à l'aide de la grille nationale AGGIR (autonomie, gérontologie, groupe iso-ressources), qui permet de répartir les personnes âgées sur six groupes. Ce classement sert à déterminer le nombre de points GIR de l'établissement et, ainsi, de calculer les tarifs soins et dépendance qui lui sont alloués. La mutualisation des tarifs en deux sous-groupes, hypothèse de travail un moment envisagée par la direction de l'action sociale, a finalement été abandonnée. Au total, ce ne sont pas moins de 13 tarifs qui vont coexister pour chaque établissement : 6 tarifs dépendance, 6 tarifs soins et un tarif hébergement. Toutefois, un seul tarif est présenté à l'usager, constitué du tarif hébergement auquel s'ajoute le tarif dépendance du niveau de son GIR. Un logiciel, qui sera disponible au début de l'été prochain, calculera automatiquement toutes ces opérations, indique l'administration.

Le groupe iso-ressources 1 correspond essentiellement aux personnes âgées ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d'intervenants. Dans ce groupe, se trouvent les personnes en fin de vie.

Le groupe iso-ressources 2 se décompose en deux sous-groupes :

• celui des personnes qui sont confinées au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge des activités de la vie courante

• celui des personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités locomotrices.

Le groupe iso-ressources 3 correspond aux personnes âgées ayant gardé leur autonomie mentale et partiellement leur autonomie locomotrice, mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle. La plupart d'entre elles n'assurent pas seules l'hygiène de l'élimination.

Le groupe iso-ressources 4 comprend deux sous groupes :

• celui des personnes qui n'assument pas seules leurs transferts mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l'intérieur du logement. Elles doivent parfois être aidées pour la toilette et l'habillage. La grande majorité d'entre elles s'alimentent seules

• celui des personnes qui n'ont pas de problèmes locomoteurs, mais qu'il faut aider pour les activités corporelles ainsi que pour les repas.

Le groupe iso-ressources 5 correspond aux personnes qui assurent seules leurs déplacements à l'intérieur de leur logement, s'alimentent et s'habillent seules, mais qui nécessitent néanmoins une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage.

Le groupe iso-ressources 6 réunit les personnes qui n'ont pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie courante.

La loi du 24 janvier 1997 a défini la dépendance comme « l'état de la personne qui, nonobstant les soins qu'elle est susceptible de recevoir, a besoin d'être aidée pour l'accomplissement des actes essentiels de la vie ou requiert une surveillance régulière ». Le degré de dépendance des personnes âgées est évalué à l'aide de la grille nationale AGGIR, qui permet de les répartir sur six groupes, en fonction de l'importance des aides directes à la personne nécessitées par leur état.

Rappelons que seules les personnes classées dans l'un des groupes 1 à 3, correspondant à un niveau de dépendance important, peuvent prétendre à la prestation spécifique dépendance, qu'elles vivent en établissement ou à domicile.

Afin de moduler les tarifs afférents à la dépendance et aux soins, les résidents sont classés selon leur niveau de dépendance dans les différents groupes iso-ressources de la grille AGGIR par l'équipe médico-sociale de l'établissement, sous la responsabilité du médecin coordonnateur.

Cette répartition est transmise, pour contrôle et validation, à un médecin appartenant à l'équipe médico-sociale du conseil général habilitée à accorder la PSD et à un praticien conseil de la CPAM.

En cas de désaccord entre les deux médecins, une commission départementale de coordination médicale est chargée de déterminer le classement définitif à retenir et le transmet aux deux autorités chargées de la tarification.

En cas de contestation par un établissement de la répartition globale de ses résidents dans les six groupes iso-ressources, un recours peut être formé devant la commission interrégionale de la tarification sanitaire et sociale, dès lors que cette répartition a une incidence directe sur le niveau d'allocation de ressources attribué à l'établissement.

Le résident qui conteste son classement dans la grille AGGIR, hors contentieux de la PSD, peut déposer un recours devant le tribunal administratif.

En instaurant de nouvelles règles pour « dimensionner » les tarifs afférents à la dépendance, la réforme prétend donner aux conseils généraux les références nécessaires pour réajuster les niveaux de la prestation spécifique dépendance octroyée en établissement et ainsi mieux solvabiliser les personnes âgées.

Le classement des personnes âgées dans chacun des groupes de niveau de dépendance donne lieu à unecotation en points. Il est procédé pour chaque établissement à une totalisation des cotations en points précédemment opérées.

Le mode de calcul de la production des points GIR est le suivant :

Le montant des points dans les différents groupes de toutes les personnes âgées dépendantes hébergées dans l'établissement divisé par le nombre de personnes hébergées permet d'obtenir une valeur correspondant à la dépendance moyenne des personnes accueillies dans l'établissement. Cette valeur établie entre le 1^er janvier et le 30 septembre de l'année, est dénommée GIR moyen pondéré de l'établissement.

Exemple (source DAS)  : unétablissement accueille 50 personnes âgées dépendantes, réparties de la manière suivante :

soit un nombre total de points GIR de 37 170. Le GIR moyen pondéré de l'EHPAD est donc égal à 743, 40 (37 170 / 50).

La valeur nette du point dépendance d'un établissement est obtenue en divisant le montant des charges nettes afférentes à la dépendance par le nombre de points d'un établissement par groupe iso-ressources.

La valeur nette du point relatif aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques est obtenue en divisant le montant des charges relatives aux dépenses d'aides-soignants et d'aides médico-psychologiques par le nombre de points d'un établissement dans ses groupes iso-ressources.

Le calcul des tarifs journaliers afférents à la dépendance et aux soins est établi sur labase du total des points de l'établissement dans ses groupes iso-ressources, déterminé entre le 1^er janvier et le 30 septembre de l'année précédente.

Un tableau de bord normalisé permet au préfet comme au président du conseil général de comparer les établissements entre eux, notamment grâce à la valeur nette des points iso-ressources de chacun d'eux. Il est également utilisé au niveau régional par le préfet de région pour répartir les enveloppes de crédit régionales.

Les tableaux de bord composés de 16 indicateurs médico-socio-économiques, dont le modèle est annexé au décret, permettent de comparer les établissements entre eux sur la base de critères objectifs.

Ils incluent notamment la valeur nette des points iso-ressources ainsi que le GIR moyen pondéré de chaque établissement, « afin que l'allocation des ressources soit plus rationnelle et tienne compte de l'état réel de dépendance des résidents et des charges qui en résulte », explique le ministère.

Lorsque les valeurs d'un établissement s'écartent de la valeur moyenne du point GIR départemental, les autorités tarifaires peuvent demander à l'établissement concerné les raisons qui justifient cet écart et, le cas échéant, les mesures qu'il entend prendre pour mettre en adéquation ses charges et ses produits avec l'état de dépendance des personnes qu'il accueille.

Le préfet de région procède au calcul de la valeur moyenne régionale des points relatifs à la dépendance et aux aides-soignants et AMP. Il calcule également tous les indicateurs médico-socio-économiques composant le tableau de bord, permettant les comparaisons interdépartementales et interétablissements. La répartition des enveloppes régionales de crédits relatives aux établissements allouées chaque année en fonction de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) prévu par la loi de financement de la sécurité sociale, est effectuée sur la base de ces critères.

Pour pouvoir continuer à héberger des personnes âgées dépendantes, les établissements doivent passer une convention pluriannuelle avec le président du conseil général et l'autorité compétente pour l'assurance maladie. Cette convention, élément central du dispositif, doit respecter un cahier des charges dont le contenu est fixé par arrêté. Elle doit être conclue dans le délai de 2 ans qui suivent la publication des décrets, avant le 27 avril 2001.

La convention pluriannuelle a pour objet de définir les conditions générales de fonctionnement des établissements. En outre, ses avenants annuels permettent une application progressive de l'entrée en vigueur de la réforme de la tarification, et une répartition des surcoûts sur plusieurs exercices.

La convention tripartite définit les conditions de fonctionnement de l'établissement tant au planfinancier qu'à celui de la qualité de la prise en charge des personnes et des soins qui sont prodigués à ces dernières, en accordant une attention particulière au niveau de formation du personnel d'accueil. Elle précise également les objectifs d'évolution de l'établissement et les modalités de son évaluation.

Elle prévoit, par ailleurs, l'inscription de l'établissement dans un réseau gérontologique comportant des soins coordonnés (complémentarités entre structures, soutien à domicile, convention avec un établissement de santé référent, collaboration avec les services de psychiatrie, lien avec le milieu social environnant...). Enfin, cette convention inscrit l'obligation d'un médecin coordonnateur dans l'établissement, dont elle fixe les missions et la compétence professionnelle.

La réforme de la tarification « ne pourra s'effectuer à coût constant pour l'assurance maladie », reconnaît l'administration, en raison, d'une part de l'effet mécanique d'accroissement dans les années à venir du nombre de personnes âgées dépendantes et, d'autre part, de la nécessité de garantir une « médicalisation » aux établissements existants qui en sont dépourvus, alors même qu'ils accueillent des personnes très dépendantes.

De plus, dans un certain nombre d'établissements, l'intégralité des charges afférentes aux aides-soignants s'imputait sur le tarif hébergement. Or, la vocation d'auxiliaires de soins (évaluée à 70 % de leur activité) doit relever, souligne la direction de l'action sociale, d'un financement par l'assurance maladie. Le rapatriement de ces charges dans la section tarifaire soins va générer des transferts de charges sur l'assurance maladie « qui ne pourront pas être absorbés sur un seul voire deux exercices ».

C'est pourquoi, dans le cadre des conventions tripartites, un « lissage » de ces transferts parajustements annuels successifs est prévu. Autrement dit, chaque convention tripartite pluriannuelle consolidera le plus souvent, lors de sa première année d'exécution, les financements actuellement alloués à l'établissement par chaque autorité tarifaire. Puis, graduellement, au moyen d'avenants conventionnels adaptés à chaque exercice, les ajustements financiers nécessaires seront effectués. Ils permettront ainsi de faire évoluer et converger, dans le respect des enveloppes définies par l'ONDAM déterminé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale, chaque situation budgétaire « historique » vers les « formats » définis par la nouvelle tarification, sur une durée de 5 ans.

Grâce à cette procédure conventionnelle d'harmonisation graduelle, explique la direction de l'action sociale, « l'hétérogénéité observée des situations budgétaires entre établissements sera résorbée ».

La convention doit être conclue dans le délai de 2 ans qui suivent la publication des décrets, soit avant le 27 avril 2001. Elle ne prendra effet qu'à compter du 1^er janvier de l'année correspondant au premier exercice de l'application de la réforme. Rappelons que la loi du 24 janvier 1997 instituant la PSD avait initialement fixé au 31 décembre 1998 au plus tard la date limite de conclusion des conventions. Etant donné le retard pris dans la parution des textes réformant la tarification, cette date n'a pas pu être respectée. Aussi, le gouvernement avait-il, un temps, envisagé, dans le cadre de la loi portant diverses dispositions d'ordre économique et financier votée cet été par le Parlement, de reporter ce délai au 31 décembre 2000 mais y avait renoncé. C'est finalement un article contenu dans la loi contre les exclusions qui a fixé à 2 ans à compter de la publication des décrets sur la tarification le délai pendant lequel les conventions doivent être signées (4).

La convention tripartite doit respecter un cahier des charges dont le contenu défini par arrêté s'attache à préciser les contours de la démarche « d'assurance qualité ». Laquelle a pour objet de garantir à toute personne âgée dépendante accueillie en établissement les meilleures conditions de vie, d'accompagnement et de soins.

A ce titre, un ensemble de recommandations est édicté au regard de :

• la qualité de vie des résidents (projet institutionnel, qualité des espaces privés, collectifs, réservés aux soins...)  

• la qualité des relations avec les familles et l'entourage des résidents (avant et au moment de l'entrée en institution, au cours du séjour, lors du décès...)  

• la qualité des personnelsexerçant dans l'établissement (rôle et qualification du directeur, du médecin coordonnateur, de l'infirmière référente et des divers professionnels exerçant dans l'établissement...)  

• l'inscription de l'établissement dans un réseau gérontologique, comportant des soins coordonnés (complémentarités entre structures, soutien à domicile, convention avec un établissement de santé référent, collaboration avec les services de psychiatrie, liens avec le milieu social environnant...).

La qualité des prises en charge est tout à la fois fonction de la nature du cadre de vie, du professionnalisme et de l'organisation des intervenants qui les assurent, dans le respect de la personne et de ses choix. Elle repose sur une transparence du fonctionnement de chaque institution clairement définie dans le projet institutionnel, le règlement intérieur et le contrat de séjour.

Dans le cadre des règles déontologiques et éthiques, la qualité sera appréciée, est-il précisé, au regard de la satisfaction des résidents et de leur famille, par rapport à l'habitat, la restauration, à l'existence ou non d'un sentiment de sécurité ou de solitude et à la qualité d'ensemble de la vie sociale et des actions menées pour aider la personne âgée à conserver un degré minimal d'autonomie sociale, physique et psychique dans le respect de ses choix et de ses attentes.

Les normes techniques de fonctionnement seront édictées ultérieurement par décret.

La durée de la convention est fixée à 5 ans.

Afin de concilier le caractère pluriannuel de la convention avec le principe de l'annualité budgétaire et les aléas pouvant survenir au titre du fonctionnement de l'établissement, des avenants annuels à la convention pourront être conclus, afin de prendre en compte les ajustements qui s'avéreraient nécessaires.

La convention doit prévoir les conditions de sa résiliation. Celle-ci doit s'effectuer par lettre recommandée avec avis de réception adressée aux autres signataires de la convention.

La résiliation ne prend effet qu'à l'échéance d'un délai de 2 mois à compter de l'envoi de la lettre recommandée.

Profitant de la réforme de la tarification, les pouvoirs publics ont saisi l'occasion pour rénover également le régime budgétaire et comptable des établissements hébergeant des personnes âgées, qui relevaient jusqu'alors de trois décrets obsolètes (de 1958, 1959 et 1961). Le nouveau dispositif s'inspire tout à la fois des dispositions du décret du 24 mars 1988 sur la gestion budgétaire et comptable de certains établissements sociaux et médico-sociaux (dont dépendent les centres d'hébergement et de réadaptation sociale, les centres d'aide par le travail, les instituts médico-éducatifs et les maisons d'accueil spécialisées) et du décret du 31 juillet 1992 relatif au régime budgétaire, financier et comptable des établissements sanitaires publics et privés.

Tenant compte de la spécificité des établissements concernés, ces dispositions sontadaptées à chaque catégorie juridique d'établissements : établissements publics autonomes, établissements publics non autonomes gérés soit par un établissement public de santé, soit par une autre personne morale de droit public, établissements gérés par des organismes de droit privé à but non lucratif et, enfin, établissements gérés par des organismes de droit privé à but lucratif.

Par ailleurs, le fait que les établissements précités soient ou non habilités à l'aide sociale est également pris en compte.

Une mission nationale d'appui, pilotée par Jean-René Brunetière, ex-directeur général de l'Agence du médicament (5), est constituée pour suivre l'application de cette réforme, a indiqué le ministère de l'Emploi et de la Solidarité le 26 avril. Elle a pour objectif :

• de coordonner la mise au point et la signature des conventions tripartites ;

• d'organiser un suivi des difficultés rencontrées ;

• d'assurer l'information sur l'avancement de la réforme ;

• de proposer les adaptations utiles.

Dans le respect des dispositions de la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, la réforme instaure un allégement des approbations et des contrôles a priori. Ainsi, les approbations compte par compte sont remplacées par la fixation par chaque autorité tarifaire compétente du montant global des dépenses et des recettes qui lui sont imputables au sein du budget de l'établissement. Elles arrêtent également les tarifs journaliers qui en découlent au titre de l'hébergement, de la dépendance et des soins.

En contrepartie de ces allégements, le décret instaure le principe de l'inopposabilité aux financeurs des dépenses non contenues dans le « périmètre des tarifs ».Il renforce aussi l'obligation d'équilibre budgétaire de l'établissement et la nécessité de justifier les éventuels déficits par un rapport circonstancié.

En outre, le texte « renverse la charge de la preuve » dans les relations entre l'établissement et les autorités tarifaires par l'instauration réglementaire d'un rapport circonstancié en clôture d'exercice exposant les mesures prises par l'établissement pour atteindre l'équilibre budgétaire ou exposant les raisons justifiant le maintien d'un déficit.

Le décret instaure le principe de l'étanchéité de chaque section d'imputation tarifaire, ce qui implique une affectation des résultats sur chacune des sections et supprime ainsi le dispositif antérieur, où les dépenses d'hébergement jouaient le rôle de variable d'ajustement.

Les éventuels excédents d'un EHPAD peuvent désormais, indique l'administration, être affectés notamment, soit à la réduction des charges d'exploitation, soit au financement des mesures d'investissement ou encore à un compte de réserve de compensation.

En cas de circonstances exceptionnelles et avec l'accord préalable de l'autorité tarifaire concernée, la reprise des déficits peut être étalée sur trois exercices. Sont concernés par cette nouvelle disposition, les établissements publics de santé autonomes, les établissements non autonomes et ceux gérés par une personne morale de droit privé à but non lucratif.

En revanche, il ne peut pas y avoir de reprise de résultats pour les établissements privés à but lucratif non habilités au titre de l'aide sociale. En outre, les maisons de retraite et les longs séjours hospitaliers annexés à des établissements publics de santé ou privés participant au service public hospitalier conservent les modalités d'affectation des résultats du droit commun hospitalier.

Le nouveau dispositif ajuste également et adapte le calendrier de la campagne budgétaire. Etant entendu que la réforme de la loi de 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales devrait apporter ultérieurement des procédures plus pérennes en la matière.

La date de dépôt des proposition budgétaires est avancée au 15 octobrede l'année précédant l'exercice auquel elles se rapportent. Les comptes administratifs doivent être remis pour le 30 avril de l'année qui suit l'exercice concerné.

En outre, pour que la procédure contradictoire puisse tenir compte des avis multiples et croisés entre le préfet, le président du conseil général et les caisses, le délai au cours duquel, en cas de désaccord avec les propositions de l'établissement, l'autorité de tarification doit faire connaître à l'établissement les décisions qu'elle envisage de prendre est porté à 60 jours.• 

Sophie Courault