Les grandes lignes de l'avant-projet de loi sur la couverture maladie universelle (CMU), inscrit à l'ordre du jour du conseil des ministres du 24 février, ont été rendues publiques le 28 janvier par le ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Destiné à assurer une couverture de base aux quelque 700 000 personnes qui en sont exclues et à procurer une protection complémentaire à 6 millions de personnes par le biais de « l'option généralisée » (1), cet avant-projet est qualifié par le gouvernement de « plus grande avancée sociale depuis des années ».
Ce texte est toutefois loin de faire l'unanimité chez les partenaires sociaux (voir ce numéro). Quant à la caisse nationale d'assurance maladie, ses administrateurs, réunis le 2 février, ont décidé, tout en mettant l'accent sur le risque de confusion entre les régimes obligatoires et complémentaires, d'attendre le 11 février pour se prononcer définitivement. Dans l'immédiat, le président, Jean-Marie Spaeth (CFDT), et le vice-président, Georges Jollès (MEDEF), ont tous deux été mandatés « pour engager très rapidement des discussions avec les organismes complémentaires afin de rechercher un consensus » sur les rôles respectifs des uns et des autres.
Sur le seul critère de résidence stable et régulière en France, dans les DOM ou à Saint-Pierre-et-Miquelon, toute personne dont les droits ne sont pas ouverts à un autre titre à un régime de base devrait être automatiquement et immédiatement affiliée au régime général de sécurité sociale (le régime de l'assurance personnelle étant supprimé). La demande sera déposée auprès des services sociaux du département ou de la commune, d'une association agréée ou de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). L'affiliation interviendra dès le dépôt de la demande et du justificatif de résidence. Dans un second temps, la caisse d'assurance maladie effectuera les vérifications nécessaires.
En outre, les jeunes devraient pouvoir demander, dès l'âge de 16 ans, à être ayants droit autonomes cette disposition devrait résoudre, indique le gouvernement, le problème particulier des jeunes en rupture familiale. Elle serait également applicable aux conjoints et ascendants.
Si la couverture est gratuite pour les personnes dont les revenus sont inférieurs à une somme qui devrait être fixée à 3 500 F, en revanche, celles dont les revenus dépassent le plafond devraient acquitter une cotisation, dont le montant n'est pas encore établi. Le défaut de versement de cette cotisation ne devrait toutefois plus autoriser les régimes obligatoires à suspendre la prise en charge (comme c'est le cas actuellement dans le cadre de l'aide médicale gratuite).
Ce deuxième volet constitue, aux yeux du gouvernement, l'aspect le plus novateur du projet. Il est prévu que la couverture complémentaire comprenne la prise en charge intégrale du ticket modérateur et du forfait hospitalier - sans condition de durée -, ainsi que la prise en charge au-delà du ticket modérateur des dépenses exposées pour les soins dentaires, d'optique et certains appareillages médicaux. Sur ce dernier point, un prix « réaliste » devrait être fixé par arrêté par les pouvoirs publics, après concertation avec les professionnels de santé concernés, sur lequel la prise en charge à 100 % sera appliquée. Ainsi, les bénéficiaires de la CMU ne devraient pas se voir facturer les dépassements d'honoraires. Chacun d'entre eux aurait droit également à la dispense d'avance de frais (tiers payant) sur la couverture maladie de base et la couverture complémentaire.
Ce dispositif devrait être réservé aux personnes dont les revenus (appréciés comme pour le droit au RMI) sont inférieurs à un plafond fixé à 3 500 F par mois pour une personne seule (5 250 F pour un couple, 6 300 F pour 3 personnes, majorés de 1 400 F par personne supplémentaire). Afin de limiter l'effet de seuil induit par cette condition de ressources, il est prévu que les droits à la complémentaire soient ouverts pour une année. En outre, a indiqué le ministère, les CPAM pourront affecter les nouvelles marges de manœuvre de leur fonds d'action sociale aux populations exclues du dispositif.
Là encore, le droit à la couverture complémentaire devrait être automatique et immédiat, les CPAM exerçant a posteriori leur contrôle sur les ressources du demandeur. La décision d'attribution du droit devrait, selon l'avant-projet de loi, être prise par le préfet du département.
Pour la mise en œuvre du droit à une couverture complémentaire, les bénéficiaires de la prestation devraient avoir le choix entre le recours à la caisse de sécurité sociale ou à une mutuelle, une institution de prévoyance ou une compagnie d'assurance. Quel que soit le choix effectué par l'intéressé, la couverture complémentaire devrait être identique. L'idée d'un cahier des charges ou d'un « code de bonne conduite » entre CPAM et organismes de prévoyance étant à l'étude.
Prestation de solidarité nationale, la couverture complémentaire, dont le coût est évalué à 9 milliards de francs en année pleine, sera financée par l'Etat sans participation de la sécurité sociale.
Ce dernier y contribuera à hauteur de 7,5 milliards dont 5 provenant des sommes actuellement consacrées par les départements à l'aide médicale. Viendra s'y ajouter une contribution obligatoire des organismes de protection complémentaire équivalant à 1,75 % de leur chiffre d'affaires santé, de laquelle une somme de 375 F par trimestre et par bénéficiaire de la CMU couvert devrait être déduite.
Ces sommes alimenteront un fonds spécifique, dont le conseil de surveillance sera notamment composé de représentants des partenaires sociaux et du monde associatif. Les dépenses du fonds devraient être consacrées au remboursement des CPAM et des organismes complémentaires impliqués dans la CMU.
(1) Voir ASH n° 2103 du 22-01-99.