La nouvelle convention médicale

Négociée sur la base du protocole d'accord adopté le 27 octobre, la nouvelle convention médicale, signée le 18 novembre entre les médecins généralistes représentés par le syndicat MG France et les 3 caisses nationales d'assurance maladie (CNAM, CANAM et CCMSA), remplace le règlement minimal intervenu le 10 juillet dernier à la suite de l'annulation de la précédente convention par le Conseil d'Etat (2). Règlement qui était prévu pour prendre le relais pendant une période de 4 mois, dans l'attente de la conclusion de nouveaux accords conventionnels. S'inscrivant dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, adopté définitivement le 3 décembre par le Parlement et actuellement devant le Conseil constitutionnel, la convention médicale marque, selon la caisse nationale d'assurance maladie  (CNAM) « la première étape vers une réorganisation du système de soins, guidée par 3 éléments : la promotion de la qualité des soins, une coordination des professionnels de santé et la diffusion des meilleures pratiques médicales ». Bien que le Conseil national de l'ordre des médecins ait exprimé des réserves, estimant que l'option du médecin référent « restreint l'indépendance professionnelle du médecin et le libre choix du patient », la convention, approuvée par arrêté interministériel, est entrée en vigueur le 5 décembre. Concrètement, elle renforce le dispositif existant du médecin référent (3), définit une nouvelle politique en matière de transparence et de compétence des médecins, notamment en termes de formation professionnelle continue et de maîtrise médicalisée des dépenses.

Considérant que la coordination des soins est un élément essentiel de l'amélioration du système de soins, la convention met l'accent sur l'option du médecin référent. La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 donne à ce dispositif l'assise légale qui lui manquait dans le cadre de la précédente convention annulée. Les médecins généralistes sont désormais censés constituer une « filière d'excellence ». Pour Richard Bouton, président du syndicat MG France, cette nouvelle option du médecin référent devrait séduire environ 20 % des généralistes. Signalons que jusqu'à présent, dans le cadre de l'ancienne formule, seuls 8 000 médecins avaient conclu un contrat avec leurs patients.

Tout assuré ou ayant droit âgé d'au moins 16 ans peut s'engager dans ce dispositif. Il s'agit donc d'une démarche volontaire, laissée à la libre appréciation du malade, étant entendu que celui-ci dispose de la liberté de choisir son médecin. La durée de l'option est de un an, renouvelable. L'adhésion auprès d'un médecin référent est formalisée par la signature d'un engagement transmis par l'assuré social à sa caisse primaire d'assurance maladie  (CPAM). L'option peut être transférée sur un autre médecin. En principe, sauf cas exceptionnel et justifiable, le transfert a lieu à l'occasion du renouvellement de l'option. De même que la demande initiale, le renouvellement doit faire l'objet d'une démarche expresse de l'assuré auprès de sa caisse de sécurité sociale qui, le cas échéant, informera le médecin du non-renouvellement.

De son côté, le médecin fait lui aussi une démarche volontaire pour adhérer à ce dispositif, en adressant au centre de sécurité sociale dont il dépend un formulaire rappelant les termes de la charte d'engagement professionnel. Il doit répondre à certains critères de compétences professionnelles.

Concrètement, compte tenu des délais de mise en œuvre, les premiers patients devraient pouvoir s'abonner dans le courant du mois de janvier 1999, a récemment précisé la CNAM.

Le respect par le médecin des garanties professionnelles décrites ci-après est la condition pour qu'il puisse adhérer à l'option.

Afin d'assurer la permanence et la continuité des soins, le médecin référent s'engage à apporter une réponse organisée à la demande de soins. Il doit, par conséquent, s'assurer qu'en dehors des heures et jours de présence dans son cabinet, le patient peut bénéficier à tout moment d'une réponse adaptée à ses besoins. S'il exerce seul, il doit alors lui proposer un médecin remplaçant avec lequel il coordonne ses actions. A ce titre, il « établit les relations partenariales nécessaires à une bonne coordination des soins pour les patients, tant avec les spécialistes qu'avec les services hospitaliers et les équipes médico-sociales ». La convention incite les médecins à l'exercice de groupe, cela afin d'améliorer les conditions de la permanence et de la qualité des soins.

Le praticien s'engage également à tenir un dossier médical de synthèse informatisépour chacun de ses patients, dans lequel figurent les informations utiles sur leur santé. S'il n'est pas déjà informatisé, il dispose d'un délai de un an à compter de son adhésion pour se mettre en conformité avec cette obligation.

Enfin, lorsqu'il existe des équivalents thérapeutiques, le généraliste doit prescrire le médicament le moins onéreux, dans la proportion d'au moins 15 % de la valeur de la prescription totale, dont 5 % de médicaments génériques. Il s'engage également à faire bénéficier ses patients des tarifs conventionnels et s'interdit les dépassements d'honoraires.

Son niveau d'activité doit être conforme aux missions du médecin référent. Il doit pour cela attester d'un seuil minimal et maximal d'activité (calculé sur 12 mois). Seuils en deçà et au-delà desquels il n'est pas possible, aux yeux de l'assurance maladie, d'assurer une « médecine de qualité », estimés pour une activité libérale à temps complet (en consultations et visites) entre 1 500 et 7 500 actes par an.

Le praticien qui adhère à l'option doit n'avoir subi aucune condamnation professionnelle définitive comportant interdiction d'exercer la médecine ou de donner des soins aux assurés sociaux dans les 5 ans qui ont précédé son adhésion.

De son côté, le patient s'engage dans une démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins. Il souscrit un véritable contrat d'adhésion auprès du médecin de son choix, et accepte ainsi la transparence et la complétude des données médicales le concernant.

A ce titre, le médecin référent est son interlocuteur privilégié, et il s'engage à avoir recours à lui pour toute demande de soins de première intention. Il y a donc bien recours exclusif (sauf urgence, changement d'adresse ou autre situation exceptionnelle) au médecin référent. En cas de besoin, les spécialistes auxquels il fait appel, devront être choisis en concertation avec le médecin référent. Ceux-ci s'engagent à transmettre un compte rendu de leur intervention au référent.

Le patient autorise son médecin référent à tenir un dossier médical de synthèse informatisé. Il doit en signaler l'existence à tous les médecins qu'il consulte  la transmission des informations qu'il contient est soumise à son accord. Les médecins consultés doivent, de leur côté, fournir au médecin référent le compte rendu de leur intervention.

Le patient doit produire son carnet de santé à chacune de ses visites. Les coordonnées du médecin référent figurent sur celui-ci.

Il s'engage, enfin, à respecter les recommandations de son médecin référent en matière de prévention et de dépistage.

La sanction du non-respect de ces obligations par le patient peut se traduire par un retrait de l'option. La décision est prise par le service médical de la caisse de sécurité sociale dont il dépend, qui en informe le médecin. Ce dernier peut également, s'il constate que le patient adhérent ne respecte pas l'esprit de l'option, lui signifier sa décision de rompre le contrat, et en informe la caisse compétente.

Les caisses primaires d'assurance maladie, agissant pour l'ensemble des régimes de sécurité sociale, doivent envoyer aux médecins dans le mois qui suit l'agrément de la convention, un document de communication présentant le dispositif de l'option du médecin référent, un formulaire de levée d'option (à retourner par le médecin qui désire adhérer) et un exemplaire de la convention. Elles doivent également mettre à leur disposition les formulaires d'adhésion des patients et les documents d'information y afférents.

Le formulaire d'adhésion remis au patient par son médecin référent comporte 4  volets, dont un conservé par le médecin, 2 adressés par le patient à sa CPAM et éventuellement à sa mutuelle, le dernier étant gardé par l'adhérent. Si la CPAM ne répond pas au patient dans le délai de 15 jours, l'option est réputée ouverte. Il en va de même 15 jours avant l'échéance annuelle de l'option, sous réserve que le patient veuille la résilier.

Au travers de l'option du médecin référent, les signataires de la convention entendent favoriser la qualité des soins, la prévention et les actions de santé publique, le suivi médical et la continuité des soins, l'amélioration des conditions d'accès aux soins et l'optimisation des dépenses de santé.

L'option permet au médecin référent d'approfondir sa relation avec le malade. Point de passage obligé, il pourra désormais le prendre en charge plus efficacement.

Pour l'ensemble des tâches que l'on attend de lui, le médecin référent percevra une compensation financière forfaitaire annuelle par adhérent, fixée à 150 F pour les adhésions intervenant au cours de l'année 1999, versée pour moitié lors de l'adhésion, le solde en fin d'année. Somme qui pourra être majorée et modulée en fonction notamment de la zone géographique d'exercice.

S'engageant par ailleurs dans une relation partenarialeavec la caisse de sécurité sociale, celle-ci doit mettre à sa disposition un accompagnement personnalisé constitué d'un correspondant administratif personnalisé et d'un médecin-conseil correspondant.

La qualité du service médical rendu par le médecin référent devra se traduire par une continuité des soins, une tenue du dossier médical de synthèse et un suivi de prévention. En outre, celui-ci sera désormais dispensé de l'avance du paiement des honoraires médicaux.

En contrepartie du recours exclusif au médecin référent, le patient bénéficie de la dispense d'avance des frais de sa consultation. Les honoraires du médecin seront payés directement par le centre de sécurité sociale. Cette procédure dite de dispense d'avance de frais est applicable pour tous les assurés sociaux ayant choisi un médecin référent, pour eux-mêmes et leurs ayants droit de moins de 16 ans. Les caisses s'engagent à assurer le paiement des honoraires du médecin dans les 8 jours qui suivent la réception des feuilles de soins (art. 5-9).

La procédure de dispense d'avance des frais peut être étendue aux actes réalisés par des médecins spécialistes, dits « correspondants » d'un médecin référent, et que les patients de ce dernier ont consulté en plein accord avec lui.

Par ailleurs, aux termes de la convention, les caisses s'engagent à conclure des accords avec les mutuelles et compagnies d'assurance pour permettre aux personnes non exonérées du ticket modérateur, et qui disposent d'une couverture complémentaire, de bénéficier d'une dispense de son règlement.

Sous réserve que soient levées toutes les difficultés techniques rencontrées aujourd'hui dans le cadre du système Sésam-Vitale actuellement testé dans certaines régions (4), les médecins s'engagent à télétransmettre les feuilles de soins, en se connectant soit au réseau santé social, soit à Internet, soit à un autre réseau associé au réseau santé social. Les dispositions concernant la télétransmission des données nécessiteront la signature, au plus tard au 1^er janvier 1999, d'un avenant particulier qui fixera notamment le montant de l'aide que recevront les médecins pour s'informatiser. Les feuilles de soins électroniques sont élaborées et émises par le médecin et reçues par la caisse.

Pour les signataires de la convention, l'amélioration du système de santé doit privilégier des actions en matière de formation professionnelle permettant aux médecins, outre « d'adapter leur pratique à un exercice moderne de la médecine générale, de concourir à la qualité des soins et à la maîtrise des dépenses ».

La maîtrise des dépenses de santé n'est pas une fin en soi, précise le préambule de la convention, mais elle est « le moyen nécessaire à la promotion de la santé, à la préservation de notre système de soins et de protection sociale ainsi qu'à une juste rémunération de l'activité des médecins ». Elle s'accompagne d'une démarche pédagogique et progressive ayant pour objet d'infléchir les comportements dans une recherche constante d'amélioration de la qualité. « Les parties signataires ont conscience des acquis mais aussi de la perfectibilité des dispositifs antérieurs ».

Les outils de la maîtrise médicalisée des dépenses sont :

• la coordination des soins « condition nécessaire d'une véritable politique de maîtrise médicalisée ». L'option conventionnelle constitue une première avancée dans cette direction 

• les recommandations de bonnes pratiques cliniques destinées à aider le praticien et son patient à rechercher les soins les plus appropriés 

• les références médicales opposables qui identifient des soins et des prescriptions inutiles ou dangereux. Elles sont établies par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) et l'agence du médicament. Leur non-respect est sanctionné par une retenue financière.

Dans le cadre du partenariat instauré par la convention, les caisses nationales de sécurité sociale s'engagent à informer et consulter le syndicat de médecins signataire sur les « conventions d'objectifs et de gestion ». Rappelons que l'objectif des dépenses médicales comprend les dépenses remboursables, hors dépassement, engendrées par l'activité des médecins libéraux. En cas de respect de l'objectif, le solde (calculé entre le montant des dépenses effectivement atteint et celui arrêté initialement) est versé sur un fonds de régulation. En revanche, en cas de non-respect de l'objectif, c'est-à-dire lorsque le volume de dépenses est supérieur à la prévision de dépenses, l'ensemble des médecins sera redevable d'une contribution, par le biais de la procédure dite de clause de sauvegarde.

Signalons que le tarif des consultations médicales reste, pour le moment, inchangé à :115 F pour les consultations des généralistes, 110 F pour les visites au domicile du malade et 150 F pour les consultations des spécialistes.

En mettant l'accent sur la formation professionnelle continue des médecins, la convention fait peser une « obligation de résultat » sur les médecins. Ceux-ci doivent participer à un certain nombre de sessions de formation, sanctionnées par une évaluation de leurs connaissances et de leur pratique. L'objectif poursuivi est de parvenir à une prise en charge médicale de qualité des malades.

Concrètement, l'entrée dans l'option suppose également l'engagement de respecter certains critères de pratique médicale. A ce titre, le médecin doit participer à des actions de formation professionnelle continue, en priorité celles prévues dans la convention, mais aussi celles jugées prioritaires pour la pratique de médecin référent. La formation porte notamment sur les questions relatives à l'organisation du système de soins, l'économie de la santé et la fonction de médecin référent. Le médecin peut, sous certaines conditions, percevoir une indemnité pour perte de ressources. Ils doivent également participer à des évaluations de connaissances et de pratique, portant sur au moins un des thèmes prioritaires annuels définis par les partenaires conventionnels. La réussite de cette évaluation subordonne le maintien du médecin dans l'option.

Sophie Courault

Les négociations étant rompues entre les caisses nationales d'assurance maladie et les syndicats de médecins spécialistes, ceux-ci se voient appliquer les dispositions du règlement minimal conventionnel du 13 novembre (5). Celui-ci régit, en l'absence de convention, les relations entre les caisses et les médecins spécialistes, et met l'accent sur la coordination des soins et de la prévention, les références médicales opposables, et une hausse des cotisations sociales des spécialistes. Il restera en vigueur tant qu'un accord n'aura pas été conclu. Rappelons que le reversement d'honoraires en cas de dépassements des objectifs prévus constitue le point d'achoppement principal des discussions entre les représentants des spécialistes et les caisses.