La campagne budgétaire des établissements sanitaires pour 1999

Martine Aubry et Bernard Kouchner ont adressé, le 26 novembre, aux directeurs des agences régionales de l'hospitalisation, la circulaire budgétaire leur notifiant les dotations régionalisées provisoires de dépenses hospitalières pour 1999. Des montants fixés à partir de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie  (ONDAM) et qui seront confirmés ou ajustés dans les 15 jours de la publication de la loi de financement de la sécurité sociale. Laquelle devait être adoptée définitivement le 3 décembre. Cette campagne budgétaire s'inscrit dans le cadre de la révision des schémas régionaux d'organisation sanitaire, le document d'orientation stratégique élaboré à cette occasion devant guider l'allocation de ressources aux établissements de santé. Quant à la répartition des dotations régionalisées, elles doivent également s'appuyer sur les priorités de santé récemment fixées au niveau national (1).

Sous réserve de confirmation, l'ONDAM pour les établissements sous dotation globale (2) est fixé, en métropole, à 249,568 milliards de francs, soit une évolution de 2,5 % par rapport à l'an dernier. En conséquence, le montant total des dépenses hospitalières encadrées atteint 259,854 milliards, en évolution de 2,397 % par rapport à 1998. Cette augmentation, de plus de 6 milliards de francs, permet de financer « l'évolution du coût des facteurs, et notamment l'effet de glissement-vieillissement-technicité  (GVT) de la masse salariale, l'effet d'extension en année pleine de la hausse des traitements décidée en 1998 ainsi que l'augmentation des traitements prévue pour 1999 dans l'accord salarial du 10 février dernier »   (3), précise l'administration. Ce montant intègre également le financement des effets d'extension en année pleine d'actions spécifiques engagées en 1998 (renforcement de la prise en charge médico-psychologique des personnes incarcérées, première tranche de création de postes d'emplois-jeunes...), ainsi que des mesures nouvelles pour 1999. Lesquelles concernent la revalorisation de carrière des aides-soignants, la recomposition du tissu hospitalier et la mise en œuvre des priorités de santé publique du gouvernement avec, principalement, la création d'unités de soins palliatifs, et le développement des permanences d'accès aux soins instituées par la loi contre les exclusions. Etant précisé qu'en matière de développement de soins palliatifs, un complément de financement à la première dotation sera apporté sur la base des besoins exprimés et que, pour ce qui concerne le renforcement des permanences d'accueil aux plus démunis dans les établissements de santé, des instructions particulières fixeront très prochainement un objectif en nombre de permanences à créer en 1999.

Les ASH déménagent...

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Les dotations régionalisées déléguées immédiatement aux agences régionales de l'hospitalisation augmentent en moyenne de 2,04 %. Comme chaque année, une provision a été constituée pour faire face à des mesures inéluctables dont le coût ne peut encore être établi ni réparti en début d'exercice. Cette provision permettra notamment de couvrir les mesures statutaires en cours de négociation pour les praticiens hospitaliers.

Comme l'an dernier, la politique d'allocation des ressources « doit être dictée par un souci de réduction des inégalités entre régions et entre établissements », soulignent les ministres. Pour 1999, les modalités de péréquation ont été améliorées par l'introduction d'un critère tenant compte des besoins de santé de la population (prise en compte de l'indice comparatif de mortalité).

En outre, si l'effort de correction des inégalités continue de bénéficier à toutes les régions considérées comme moins bien dotées, il est toutefois concentré sur les régions prioritaires que sont le Poitou-Charentes, le Nord-Pas-de-Calais et la Picardie pour leur permettre en cinq ans, soit la durée des SROS de seconde génération, de rattraper le niveau de la région qui leur est immédiatement supérieure. Etant précisé que la région Ile-de-France « devra consentir en son sein un effort de correction semblable à celui qui est conduit sur l'ensemble du territoire ». Les départements les moins bien dotés de la région devront pouvoir progresser plus rapidement que ceux qui le sont mieux. Un effort qui devra également être déployé à l'intérieur même des départements, commune par commune, établissement par établissement. Ainsi, à partir du taux national de 2,04 %, le taux d'évolution des dotations régionales varie de 1,17 % pour la région Ile-de-France à 3,22 %pour le Poitou-Charentes. Les régions d'outre-mer bénéficiant d'un taux encore plus favorable compte tenu de leur situation sanitaire (3,58 %). L'administration rappelle que les crédits supplémentaires résultant de cet effort de correction des inégalités entre régions « doivent être intégralement employés à l'amélioration de la prise en charge de la population de [chaque] région, sur la base des priorités de santé publique ».

Pour les activités de long séjour, les dotations régionales ont été établies par application d'un taux d'évolution au tarif plafond des soins de longue durée couvrant les mesures salariales, l'effet GVT et la revalorisation de carrière des aides-soignants. Le tarif plafond est fixé à 262,75 F au 1^er janvier 1999, en augmentation de 2,6 % par rapport au tarif moyen 1998. La dotation « soins de longue durée  » de chaque région est déterminée en appliquant une majoration strictement conforme à ce taux. Rappelons que l'an prochain, les unités de soins de longue durée devront préparer la première étape de leur r forme, prévue par la loi du 24 janvier 1997 instituant la prestation spécifique dépendance et par la loi contre les exclusions du 29 juillet dernier. En effet, sans quitter le secteur sanitaire, ces structures se verront appliquer la nouvelle tarification des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes à compter du 1^er janvier 2000. Cette première étape, explique l'administration, qui donnera lieu à une convention entre l'établissement, le département et le directeur de l'ARH, « sera suivie de la requalification juridique des lits qui ne correspondront plus à la nouvelle définition des soins de longue durée ('patients atteints de maladie chronique invalidante entraînant un risque de défaillance des fonctions vitales, nécessitant une surveillance médicale constante et des soins à caractère technique et continu ") ». Des précisions sur le déroulement de cette réforme seront prochainement apportées par circulaire spécifique.