Dans le cadre du plan triennal de prévention et de lutte contre les exclusions (1), le gouvernement avait chargé Jean-Claude Boulard, le 4 mars dernier, d'une mission sur la mise en place d'une couverture maladie de base et complémentaire. Le renoncement aux soins pour des raisons financières avait notamment été mis en évidence par une enquête du Centre de recherche, d'étude et de documentation en économie de la santé (Credes) (2) qui avait révélé que ce phénomène touchait un Français sur quatre et particulièrement les chômeurs et les titulaires du revenu minimum d'insertion n'ayant pas de couverture complémentaire.
Afin d'apporter des solutions à ce problème d'accès aux soins, le député socialiste de la Sarthe a étudié trois scénarios à partir des consultations de l'ensemble des partenaires sociaux. Et a présenté, le 8 septembre à Lionel Jospin, les options qui ont sa « préférence ».
Concernant la couverture maladie de base, le député propose que, pour les personnes ne relevant pas d'un régime de base, ni comme affiliés ni comme ayants droit, l'affiliation devienne, sur critère de résidence permanente, un droit dont l'exercice ne serait plus conditionné par le sas de l'assurance personnelle avec prise en charge des cotisations au titre de l'aide médicale. Concrètement, les caisses primaires d'assurance maladie ouvriraient à la date de la demande, le droit à l'assurance sur critère de résidence, à charge pour elles de déterminer ultérieurement si la personne relève du régime général sur critère professionnel ou d'un autre régime de base. L'affiliation concernerait le demandeur et ses ayants droit jusqu'à l'âge de 20 ans, avec une possibilité d'opter pour une affiliation autonome à partir de 16 ans. Les « affiliés résidant » ne cotiseraient que pour la part de leur revenu dépassant le barème du minimum vieillesse. En outre, il n'y aurait plus obligation de paiement de la cotisation préalablement à l'ouverture du droit. Le principe de continuité des droits serait consolidé par la suppression, dans tous les régimes, des mécanismes de déchéance de droit pour non-cotisation avec maintien des procédures de recouvrement contraignantes. Et l'affiliation subsisterait tant que le transfert vers un autre régime ne serait pas effectivement opéré. L'assurance personnelle serait ainsi supprimée, tout comme l'aide médicale, sauf pour les populations très marginalisées (pour lesquelles l'aide médicale-Etat serait maintenue). Le recours à l'obligation alimentaire serait abrogé de même que le recours sur succession.
Deuxième axe : « l'extension des couvertures complémentaires ». Cette option, ajoute Jean-Claude Boulard, conduirait à la création d'une allocation personnalisée santé (APS) couvrant une partie de l'affiliation à une couverture complémentaire, librement choisie, en faveur des personnes dont le revenu est égal ou inférieur au barème du minimum vieillesse et qui ne sont pas bénéficiaires du RMI. Il serait également nécessaire de définir une couverture complémentaire de référence. Les « acteurs du complémentaire » participeraient au financement d'une telle mesure soit « à travers l'extension de leur périmètre en faveur des bénéficiaires de l'APS » soit par une contribution à un fonds de péréquation. L'instauration éventuelle d'une cotisation personnelle de 30 F par mois et par personne couverte, la mise en place d'un fonds de péréquation national entre les partenaires de la couverture complémentaire, et la participation des professions de santé sont également envisagées. Autre piste de financement : le « recyclage de l'enveloppe complémentaire assumée par les départements pour les personnes non bénéficiaires du RMI ».
En outre, pour les bénéficiaires du RMI, il conviendrait « d'ouvrir une option entre le rattachement au régime général pour les plus marginalisés [et] l'attribution d'une APS d'un niveau couvrant la totalité du coût d'accès à une couverture complémentaire (pas de cotisation et financement intégral par la solidarité nationale) ».
Enfin, le député socialiste tient à attirer l'attention du gouvernement sur les risques d'exclusion des soins non liés à la situation financière. Car, affirme-t-il, la législation actuelle permet, aux mutuelles et aux assurances, de procéder à la sélection du risque maladie, qui, à terme, pourrait devenir « plus redoutable ». Aussi, est-il « urgent » de placer « l'ensemble de la protection maladie obligatoire et complémentaire en dehors de toute pratique de sélection et d'exclusion sur critères de santé innés ou acquis ».
Lionel Jospin qui « s'est félicité de la contribution décisive que représentent les propositions » de Jean-Claude Boulard, a, dans un communiqué, « rappelé sa volonté que le projet d'une couverture maladie universelle soit rapidement inscrit dans les faits » et qu'un projet de loi « puisse être discuté en conseil des ministres avant la fin de l'année 1998 ». Rappelons que le gouvernement s'était engagé à ce que la loi entre en vigueur au 1er janvier 1999.
(1) Voir ASH n° 2061 du 6-03-98.
(2) Voir ASH n° 2054 du 16-01-98.