Depuis décembre dernier, la direction de l'action sociale (DAS) a engagé avec les représentants de la profession une concertation sur la réforme de la tarification des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, amorcée par la loi du 24 janvier 1997 instituant la prestation spécifique dépendance (PSD).
A la fin du mois de mai, confirme-t-on à la DAS, seront publiés le décret « tarifaire » et l'arrêté définissant le cahier des charges des conventions pluriannuelles conclues entre l'Etat, les conseils généraux et les établissements. Comme l'avait annoncé Bernard Kouchner (1), la date limite de conclusion de ces conventions, initialement fixée au 31 décembre 1998, sera reportée d'une, voire de deux années, dans le cadre d'une loi portant diverses mesures d'ordre social (DMOS). Cette dernière, qui retardera, dans des conditions identiques, la date limite de redéfinition des soins de longue durée, ne devrait pas être examinée par les parlementaires avant l'automne. Quant au décret fixant les conditions techniques de fonctionnement des établissements, il ne pourra être publié qu'une fois adoptée la réforme de la loi du 30 juin 1975 sur les institutions sociales et médico-sociales. Laquelle n'est pas, pour l'instant, une priorité pour le gouvernement.
L'objectif de la réforme, rappelons-le, est de fixer la tarification en fonction de la dépendance des personnes âgées et non plus du statut de l'établissement. A la tarification binaire actuelle- hébergement, soins - se substitueront trois éléments de tarification.
Le gîte et couvert (GEC), pour l'ensemble des prestations d'hébergement, de restauration et de « services » aux résidents, non liés à leur état de dépendance, mais contribuant à la prévention de cette dépendance. C'est l'usager qui en supportera la charge, avec recours possible à l'aide sociale en cas d'insuffisance des ressources.
La dépendance domestique, sociale et relationnelle (DDSR), pour le surcoût hôtelier et les prestations hors soins directement liés à la dépendance, à savoir les interventions logistiques (ménage, lingerie...), et les prestations relationnelles, d'animation et de vie sociale. La charge en incombera à l'usager, notamment, le cas échéant, au titre de la solvabilisation que lui confère la PSD.
Les soins techniques et de nursing (STN) à la charge de l'assurance maladie. Les premiers couvriront l'ensemble des actes et prescriptions médicales, les prestations paramédicales, les médicaments, les examens de biologie et de radiologie, le petit appareillage médical, les transports sanitaires... Par « nursing », on entend les soins techniques d'entretien et de continuité de la vie, d'hygiène et de confort. Un droit d'option tarifaire serait accordé aux établissements qui pourraient choisir entre un tarif « presque tout compris » et un tarif « a minima ».
Principale difficulté : qui doit supporter les soins de base et relationnels (SBR) qui comprennent à la fois des prestations relationnelles et des soins de nursing stricto sensu ? En l'état actuel du projet, on conviendrait a priori que, dans un premier temps tout au moins, 30 % du coût des SBR relevant des prestations relationnelles- disjointes du nursing - feraient partie du poste dépendance domestique et sociale. L'assurance maladie financerait donc les SBR à hauteur de 70 %.
Par ailleurs, l'existence de 6 groupes iso-ressources devrait en principe impliquer 13 tarifs facturés à l'usager, 1 tarif GEC, 6 tarifs DDSR pour les GIR 1 à 6 ainsi que 6 tarifs STN pour les GIR 1 à 6. Un dispositif jugé peu lisible et peu maniable. Aussi est-il prévu d'élaborer seulement quatre, voire trois tarifs. Avec ce dispositif, fondé en tout ou partie sur la solidarité entre personnes âgées dépendantes, deux tarifs DDSR pourraient en particulier être facturés aux usagers, le premier couvrant les GIR 1 à 3, le second les GIR 4 à 6. Reste encore au Conseil d'Etat à se prononcer sur un tel mécanisme dont la mise en œuvre pourrait nécessiter une modification législative de la loi du 24 janvier 1997.
Quoi qu'il en soit, de l'avis des experts, la réforme de la tarification ne pourra pas se faire à coûts constants, ne serait-ce qu'en raison de l'augmentation inéluctable du nombre de personnes âgées dépendantes, et de l'entrée, à l'avenir, dans la nouvelle tarification, de bon nombre d'établissements actuellement non médicalisés. Aussi, pour éviter des surcoûts immédiats excessifs pour l'assurance maladie, une montée en charge progressive de la nouvelle tarification est envisagée. C'est donc par vagues successives que les établissements entreraient dans le nouveau dispositif. Seuls seraient concernés, dans un premier temps, les établissements les plus importants, déjà médicalisés et qui accueillent les personnes les plus dépendantes. En outre, afin d'éviter pour les établissements une rupture brutale entre la tarification actuelle et la nouvelle, un mécanisme de « convergence tarifaire » par ajustements financiers successifs sur plusieurs exercices, cinq ans en pratique, serait organisé dans le cadre des conventions tripartites.
Enfin, indépendamment de la réforme de la tarification, il sera prochainement fixé un montant minimum pour le versement de la PSD en établissement. Mesure qui a pour objet de mettre un terme aux inégalités de traitement des personnes âgées dans les départements.
(1) Voir ASH n° 2056 du 30-01-98.