La loi de financement de la sécurité sociale pour 1998

Pour la deuxième année consécutive, le Parlement a examiné la loi de financement de la sécurité sociale qui, notamment, prévoit les recettes et fixe l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires.

Ainsi, la loi prévoit-elle, pour 1998, un total de recettes de 1 723 milliards de francs et se fixe comme objectif de dépenses, la somme de 1 731, 2 milliards de francs dont 678, 5 milliards pour la branche maladie, 50, 8 milliards pour celle des accidents du travail, 755 milliards pour la branche vieillesse-veuvage et 246, 9 milliards pour la branche famille.

Ces prévisions répondent au principal objectif que s'est donné le gouvernement : ramener, en 1998, à 12 milliards de francs, le déficit prévisionnel du régime général estimé initialement par la commission des comptes de la sécurité sociale à 33 milliards de francs (1).

Ce plan de redressement de 21 milliards repose en partie sur deux réformes majeures ayant comme point commun d'avoir cristallisé de nombreuses critiques et oppositions.

D'une part, le basculement massif de la cotisation d'assurance maladie sur la contribution sociale généralisée (CSG) qui répond au besoin de modifier l'assiette des recettes en taxant davantage les revenus de placement et du patrimoine.

D'autre part, la mise sous condition de ressources des allocations familiales. Cette disposition a heurté les partisans du principe de l'universalité de ces prestations, qui, depuis la mise en place du régime général des allocations familiales en 1945, sont versées à toutes les familles de 2 enfants et plus. De son côté, le gouvernement a justifié sa mesure par la nécessité de maîtriser le déficit de la branche famille (estimé par la commission des comptes de la sécurité sociale pour 1998 à 13, 2 milliards de francs avant mesures de redressement). De plus, a-t-il expliqué, peu de familles sont concernées par le plafonnement (8 % des foyers percevant aujourd'hui des allocations familiales, soit 4 % des familles avec enfants). Cependant, face aux multiples protestations de l'opposition, des organisations familiales mais aussi d'une partie de la majorité et des syndicats, le gouvernement a apporté des assouplissements à ses projets initiaux, sans pour autant revenir sur le principe.

Le Conseil constitutionnel, dans sa décision du 18 décembre, a rejeté les recours formés par les parlementaires d'opposition. Il a notamment considéré qu'il n'existe pas de principe d'universalité des allocations familiales. En effet, a-t-il expliqué, la législation n'a pas toujours attribué ces aides sans conditions, les limitant, au contraire, aux seuls salariés dans un premier temps. Il a cependant assorti de réserves d'interprétation certaines dispositions de la loi.

La loi procède à un basculement massif de la cotisation d'assurance maladie sur la contribution sociale généralisée, poursuivant le mouvement amorcé l'année dernière par le gouvernement Juppé. Bénéfice attendu de cette mesure pour le budget de la sécurité sociale :4, 6 milliards de francs.

Ainsi, le taux de CSG augmente pour l'ensemble des revenus. En contrepartie, la cotisation d'assurance maladie diminue pour les revenus d'activité et de remplacement. L'opération devrait aboutir à une augmentation du pouvoir d'achat des salariés estimée, par le gouvernement, à 1, 1 % et être une opération blanche pour les chômeurs, retraités et fonctionnaires. Par contre, les revenus de placement et du patrimoine, non soumis à la cotisation d'assurance maladie, ne pourront bénéficier de ce système de compensation et seront donc plus lourdement taxés.

Rappelons que l'objectif de cette mesure est d'élargir l'assiette des cotisations sociales qui repose, en France, principalement sur le travail, en taxant davantage les revenus du capital. En effet, alors que la cotisation salariale d'assurance maladie repose à 81 % sur les revenus d'activité et à 19 % sur les revenus de remplacement, la CSG est assise à 71 % sur les revenus d'activité, à 18 % sur les revenus de remplacement et à 11 % sur les revenus du patrimoine et de placement (2). Une réflexion sur lamodification de l'assiette des cotisations patronales est parallèlement en cours. La loi prévoit, d'ailleurs à cet égard, que le gouvernement devra déposer sur le bureau des assemblées, avant le 1^er août 1998, un rapport analysant les conséquences sur le financement de la sécurité sociale et sur la situation des entreprises d'une modification de l'assiette des cotisations sociales à la charge des employeurs, notamment appuyée sur la valeur ajoutée. Ce rapport décrira également les incidences d'une telle réforme sur l'emploi.

La loi augmente globalement les taux de contribution sociale généralisée. Cependant, les revenus de remplacement sont soumis à un taux inférieur à celui des revenus d'activité, du patrimoine et des produits de placement.

Le taux de CSG pour les revenus d'activité (sur la part salariale), perçus à partir du 1^er janvier 1998, les revenus du patrimoine et les produits de placement, est porté, de 3, 4 % à 7, 5 %, soit une hausse de 4, 1 points.

Sont notamment soumis à ce taux :

• les salaires 

• les traitements des fonctionnaires 

• les revenus non salariaux des travailleurs indépendants 

• les revenus fonciers 

• les rentes viagères constituées à titre onéreux 

• les plus-values sur les biens meubles et immeubles 

• les produits de placement soumis à prélèvement libératoire (par exemple les obligations).

Le taux est porté de 3, 4 % à 6, 2 % (soit une augmentation de 2, 8 points) pour les revenus suivants :

• les allocations de chômage et de préretraite 

• les pensions de retraite (de base et complémentaire) et d'invalidité ;

• les indemnités journalières ou allocations versées par la sécurité sociale ou pour son compte par les employeurs à l'occasion de la maladie, de la maternité, des accidents du travail et des maladies professionnelles, à l'exception des rentes viagères et des indemnités en capital servies aux victimes d'accident du travail ou de maladie professionnelle ou à leurs ayants droit (voir ci-après).

D'une part, le taux réduit augmente de 2, 8 points, passant de 1 % à 3, 8 %. D'autre part, la loi de financement de la sécurité sociale modifie les conditions d'assujettissement à ce taux.

Sont concernées les allocations de chômage et de préretraite, les pensions de retraite et les pensions d'invalidité perçues par les personnes non imposables.

Jusqu'à présent, pour les allocataires percevant ces revenus, le bénéfice d'un taux réduit dépendait, comme l'octroi d'allègements des impôts locaux (taxe foncière sur les propriétés bâties ou taxe d'habitation), de la non-imposition sur le revenu. La loi de finances pour 1997 ayant modifié les règles concernant le bénéfice d'octroi d'allègements d'impôts locaux pour tenir compte de la réforme du barème d'impôt sur le revenu (3), la loi de financement de la sécurité sociale modifie, par cohérence, le dispositif applicable à la CSG. Ainsi,elle remplace la référence au montant de l'impôt sur le revenu par la référence au montant direct du revenu du contribuable pour apprécier sa situation. Ces nouvelles références s'appliquentà compter du 1^er janvier 1998. Ainsi sont assujetties à la CSG au taux de 3, 8 %, les personnes :

• dont la cotisation d'impôt sur le revenu de l'année précédente est inférieure à 400 F 

• dont les revenus de l'avant-dernière année sont supérieurs à 43 080 F pour la première part de quotient familial, majorée de 11 530 F pour chaque demi-part supplémentaire retenue pour le calcul de l'impôt sur le revenu au titre de 1996. Dans les départements de la Martinique, de la Réunion et de la Guadeloupe, les montants sont fixés à 50 990 F pour la première part, majorée de 12 190 F pour la première demi-part et de 11 530 F pour chaque demi-part supplémentaire à compter de la deuxième. Pour la Guyane, les montants sont respectivement de 53 290 F, de 14 670 F et de 11 530 F.

De même, pour les conditions d'exonération des allocations de chômage et de préretraite, des pensions de retraite et des pensions d'invalidité, il est désormais fait référence au montant direct du revenu.

Sont ainsi exonérées de la CSG les personnes percevant les allocations de remplacement mentionnées précédemment, dont le montant de revenus de l'avant-dernière année (soit 1996) n'excède pas la somme de 43 080 F pour la première part de quotient familial, majorée de 11 530 F pour chaque demi-part supplémentaire retenue pour le calcul de l'impôt sur le revenu au titre de 1996. Dans les départements de la Martinique, de la Réunion et de la Guadeloupe, les montants sont fixés à 50 990 F pour la première part, majorée de 12 190 F pour la première demi-part et de 11 530 F pour chaque demi-part supplémentaire à compter de la deuxième. Pour la Guyane, les montants sont respectivement de 53 290 F, de 14 670 F et de 11 530 F.

Pour les bénéficiaires d'une pension deretraite complémentaire, l'ARRCOprécise que ces nouveaux critères d'assujettissement à taux réduit ou d'exonération sont applicables pour tous les dossiers dont le premier paiement interviendra au 1^er janvier ou ultérieurement (4). Pour les personnes dont l'allocation est en cours de service au 1^er janvier 1998 « il convient de ne pas modifier la situation retenue pour 1997 à l'égard de la CSG ».

Ainsi, seront exonérés en totalité de la CSG les allocataires qui l'étaient en 1997. Seront assujettis à 3, 8 %, ceux qui bénéficiaient d'un taux réduit de 1 % en 1997. Seront prélevés à 6, 2 % ceux qui l'étaient à 3, 4 %. Cette situation devrait prendre fin au plus tard au 1^er juillet 1998, date à laquelle la procédure, mise en place en 1997, permettant à l'ARRCO de recueillir les informations obtenues par la caisse nationale d'assurance vieillesse sur la situation des allocataires au regard de l'exonération de la CSG, sera généralisée.

La loi de financement de la sécurité sociale exonère les contrats d'assurance vie pour les handicapés et les indemnités en capital versées aux victimes d'accident du travail ou de maladie professionnelle. Rappelons que sont déjà exonérés les pensions d'anciens combattants, le RMI, l'allocation aux adultes handicapés, les produits d'épargne défiscalisée (livret A, Codevi, livrets d'épargne populaire, livrets jeunes).

Sont exonérées de la contribution sociale généralisée, les primes afférentes à des contrats d'assurance en cas de décès, lorsque ces contrats garantissent le versement d'un capital ou d'une rente viagère à un enfant del'assuré atteint d'une infirmité qui l'empêche, soit de se livrer, dans des conditions normales de rentabilité, à une activité professionnelle, soit, s'il est âgé de moins de 18 ans, d'acquérir une instruction ou une formation professionnelle d'un niveau normal.

Il en est de même pour les primes afférentes à des contrats destinés à garantir le versement d'un capital ou d'une rente viagère à l'assuré atteint, lors de la conclusion du contrat, d'une infirmité qui l'empêche de se livrer, dans des conditions normales de rentabilité, à une activité professionnelle à condition que les contrats aient une durée effective d'au moins 6 ans, ou bien comportent la garantie d'une rente viagère avec jouissance effectivement différée d'au moins 6 ans, quelle que soit la date de souscription.

Les rentes viagères servies aux victimes d'accident du travail ou de maladie professionnelle ou à leurs ayants droit ne sont pas assujetties à la CSG. Par mesure d'équité, les indemnités en capital attribuées aux victimes d'accident du travail atteints d'une incapacité inférieure à 10 % ou à leurs ayants droit sont, elles aussi, expressément exonérées.

La majoration de la CSG (de 4, 1 ou de 2, 8 points) seradéductible de l'impôt sur le revenu dans la mesure où elle se substitue à la cotisation d'assurance maladie, elle-même déductible. Cependant, s'agissant d'un mécanisme purement fiscal, ce principe fait l'objet d'une disposition dans le projet de loi de finances pour 1998, adoptée définitivement par le Parlement le 18 décembre.

Au total, celle-ci se décomposera de la façon suivante :

• pour les salaires : une fraction non déductible de 2, 4 % et une fraction déductible de 5, 1 % 

• pour les revenus de remplacement :2, 4 % non déductibles et 3, 8 %déductibles 

• pour les revenus de remplacement soumis à un taux réduit : 3, 8 %déductibles.

Afin de compenser l'augmentation des taux de CSG, la cotisation d'assurance maladie, maternité, invalidité et décès est réduite. Le Conseil constitutionnel, tout en considérant cette disposition conforme à la Constitution, a émis une réserve d'interprétation, estimant que le gouvernement se devait de « diminuer les taux de cotisation d'assurance maladie de façon à ne pas créer de rupture caractérisée de l'égalité entre catégories socioprofessionnelles ».

A partir du 1^er janvier 1998, la cotisation d'assurance maladie n'est pas due lorsque le taux de cette cotisation, en vigueur au 31 décembre 1997, est inférieur à 4, 75 points pour les revenus d'activité et à 2, 8 points pour les revenus de remplacement. Au-delà de la loi qui pose le principe de la suppression de la cotisation d'assurance maladie, des décrets d'application fixeront les nouveaux taux de cotisation.

Ainsi, la cotisation d'assurance maladie passera, à partir du 1^er janvier :

• de 5,5 % à 0, 75 % pour les salaires 

• de 4,75 % à 0 % pour les traitements des fonctionnaires 

• de 4,5 % à 1,7 % pour les allocations de préretraite 

• de 3,8 % à 1 % pour les retraites complémentaires 

• de 2,8 % à 0 % pour les retraites de base et les allocations chômage.

En pratique, le gouvernement devra mettre en place un mécanisme spécifique de compensation pour les fonctionnaires. En effet, les primes que ces derniers perçoivent entrent dans l'assiette de la CSG mais pas dans celle de la cotisation d'assurance maladie. Subiraient une baisse de leur pouvoir d'achat, les agents dont « les rémunérations extra-indiciaires » représentent plus de 24 % de leur rémunération globale, soit, selon le ministère de la Fonction publique, environ un tiers des fonctionnaires d'Etat.

En 1997, confronté au même problème, le gouvernement de l'époque avait décidé de verser une prime exceptionnelle aux agents de la fonction publique d'Etat et hospitalière, à l'exclusion des agents non titulaires (5). Le montant de cette prime était égal à la différence entre la rémunération nette de cotisation maladie et de CSG aux taux appliqués au 31 décembre 1996, et cette même rémunération nette de cotisation d'assurance maladie et de CSG aux taux applicables au 1^er janvier 1997. Etant précisé que la rémunération comprenait le traitement, le supplément familial ainsi que les primes et indemnités soumises à la CSG.

Selon nos informations, une prime exceptionnelle devrait également être versée, selon le même schéma, aux fonctionnaires concernés en 1998. Rappelons qu'aucun mécanisme spécifique n'est prévu pour les fonctionnaires territoriaux. Toutefois, les élus locaux peuvent étendre à leurs agents les dispositions applicables à la fonction publique d'Etat.

Les indemnités journalières n'entrant pas dans l'assiette des cotisations de sécurité sociale, l'augmentation de la CSG sur ces revenus ne peut donc être compensée par une diminution de la cotisation d'assurance maladie. Par conséquent, le taux et le maximum des indemnités journalières versées par l'assurance maladie sont majorés à compter du 7^e mois de leur perception selon des modalités qui seront déterminées par décret.

Cette mesure prend effet au 1^er janvier 1998.

Deux dispositions modifient notablement la législation en vigueur : la mise sous condition de ressources des allocations familiales et la réduction de l'allocation de garde d'enfant à domicile. Baisse escomptée des dépenses : 4, 9 milliards.

En revanche, le gouvernement a annoncé que les allocations familiales seront étendues à tous les enfants âgés de 18 à 19 ans, ce qui entraînera un coût estimé à 300 millions de francs.

Pour pouvoir prétendre aux allocations familiales, les familles devront avoir des revenus inférieurs à un plafond. Cette mise sous condition de ressources est certainement la mesure la plus contestée de la loi, même si ce principe a été assorti d'aménagements en fonction de la structure du couple et du nombre d'enfants, suite aux nombreuses protestations auxquelles le gouvernement a été confronté. De plus, des allocations familiales différentielles seront versées aux personnes disposant de ressources proches des plafonds afin d'éviter que par effet de seuil, elles soient totalement privées d'allocations familiales (voir tableau).

Saisi par les parlementaires d'opposition, le Conseil constitutionnel a validé l'ensemble des dispositions relatives à la mise sous condition de ressources des allocations familiales en émettant certaines réserves, précisant notamment que « les ressources à prendre en compte [...] sont celles des deux membres du couple qui ont en charge l'entretien et l'éducation des enfants, indépendamment du fait que les intéressés [soient] ou non mariés ».

Notons que la mise sous condition de ressources des allocations familiales est également applicable aux DOM(Guadeloupe, Martinique, Guyane et Réunion), dans les mêmes conditions qu'en métropole.

Le gouvernement a annoncé que pour l'année prochaine, le montant du plafond de ressources (7) sera de 25 000 F par mois, nets de cotisations avant impôts (soit 300 000 F annuels) pour les couples dont un seul membre dispose d'un revenu professionnel. Ce niveau de plafond de ressources variera conformément à l'évolution des prix à la consommation hors tabac, dans des conditions fixées par décret.

Pour le Conseil constitutionnel, il n'existe pas de principe fondamental « d'universalité des allocations familiales ». Il aurait fallu, pour qu'il en soit ainsi, que le législateur ait, de façon constante, attribué sans conditions les allocations familiales à l'ensemble des familles. Or tel n'a pas été le cas, ont souligné les Sages, les lois ayant successivement limité l'attribution des aides aux salariés, puis plus largement aux personnes exerçant une activité professionnelle, avant de les étendre à toutes les familles ayant au moins 2 enfants à charge. Toutefois, ils ont invité le gouvernement à « ne pas fixer de plafond [de ressources] à un niveau tel que soient remises en cause, compte tenu des autres aides à la famille, les exigences [...] du préambule de la Constitution de 1946, qui impliquent la mise en œuvre d'une politique de solidarité nationale en faveur de la famille ».

Le plafond de ressources devrait être majoré de :

•  7 000 F par mois pour les couples qui travaillent ou pour les familles monoparentales 

• 5 000 F par mois par enfant à partir du troisième.

Etant précisé que les deux majorations peuvent se cumuler (voir tableau).

Le Conseil constitutionnel a validé le principe des majorations du plafond de ressources considérant que « le principe d'égalité ne s'oppose ni à ce que le législateur règle de façon différente des situations différentes, ni à ce qu'il déroge à l'égalité pour des motifs d'intérêt général, pourvu que, dans l'un et l'autre cas, la différence de traitement qui en résulte soit en rapport direct avec l'objet de la loi qui l'établit ». En l'espèce, a précisé le Conseil constitutionnel, « à revenu et nombre d'enfants égaux, la charge liée à la présence d'enfants au foyer est sensiblement différente selon qu'un membre du couple exerce une activité professionnelle ou selon qu'il s'agit d'une personne seule ou d'un couple dont les deux membres exercent une activité professionnelle effective, en raison des contraintes spécifiques liées à ces deux dernières situations ». Le Conseil constitutionnel a toutefois émis une réserve s'agissant de la biactivité qui doit être effective. A cet effet, il invite le gouvernement à fixer un revenu minimum professionnel démontrant que chacun des membres du couple a réellement une activité, ouvrant droit à la majoration.

Comme pour les autres prestations familiales (8), il est prévu que les événements susceptibles de modifier le revenu professionnel, tels que divorce, décès ou chômage sont, « dans les meilleurs délais », pris en compte pour l'attribution des allocations familiales en raison du décalage dans le temps entre la situation au regard des allocations et la base de revenus qui sert à les établir.

La loi ne fixe pas de date d'entrée en vigueur de cette mesure. D'après le ministère de l'Emploi et de la Solidarité, cette disposition devrait être applicable aux allocations familiales versées à partir de mars 1998.

Selon les termes mêmes de la loi, cette disposition est « transitoire [...], jusqu'à ce que soit décidée une réforme d'ensemble des prestations et des aides fiscales aux familles », qui, selon Martine Aubry, sera débattue en 1998.

L'allocation de garde d'enfant à domicile  (AGED) est versée aux parents (ou aux familles monoparentales) exerçant une activité professionnelle et désirant employer à domicile une personne pour assurer la garde de leur (s) enfant (s) de moins de 6 ans.

Jusqu'à présent, le taux de prise en charge par la caisse d'allocations familiales des cotisations sociales (salariales et patronales) dues pour l'emploi d'une garde d'enfant était de 100 %, dans la limite d'un plafond de 12 836 F par trimestre pour la garde d'un enfant de moins de 3 ans et de 6 418 F pour un enfant de 3 à 6 ans.

Pour les périodes d'emploi postérieures au 1^er janvier 1998, la loi introduit deux modifications. Le taux de prise en charge par la caisse d'allocations familiales des cotisations sociales dues pour cet emploi va être réduit. Parallèlement, le plafond est lui-même diminué. Ces dispositions, qui concerneraient, selon le gouvernement, seulement 66 000 familles, permettront une économie de 900 millions de francs. Le Conseil constitutionnel a émis une réserve sur la réduction de l'AGED, demandant au gouvernement de « fixer les divers paramètres dont la détermination lui est confiée par la loi, de manière à ne pas créer, entre familles, de différences de traitement injustifiées ».

Le principe de la réduction à une fraction des cotisations sociales est inscrit dans la loi. Le gouvernement a indiqué que le taux de prise en charge des cotisations passera de 100 % à 50 %.

Toutefois, un amendement parlementaire, accepté par le gouvernement, a proposé de majorer ce taux pour « répondre notamment aux préoccupations des couples avec enfants vivant dans les grandes villes où les solidarités intrafamiliales sont moins actives et où les équipements collectifs de garde ne sont pas forcément adaptés ou sont insuffisants pour répondre aux besoins des parents » (9). Ainsi, les familles dont les ressources ne dépassent pas 300 000 F net par an  (10) bénéficieront d'une prise en charge des cotisations à hauteur de 75 %. Cet aménagement ne concerne que les couples faisant garder un enfant de moins de 3 ans.

Parallèlement, le montant des cotisations patronales et salariales pris en charge est également réduit de moitié. Fixé par décret, il se situera selon le gouvernement à :

• 6 418 F par trimestre pour la garde d'un enfant de 0 à 3 ans 

• 3 209 F par trimestre pour un enfant de 3 à 6 ans.

Par un arrêt du 28 mars 1997, le Conseil d'Etat a annulé la décision du gouvernement Juppé de ne revaloriser la base mensuelle de calcul des allocations familiales  (BMAF) que de 1, 2 % pour l'année 1995 alors que la loi famille du 25 juillet 1994 imposait au minimum l'alignement sur l'augmentation des prix hors tabac (+ 1, 7 % en 1995). Le gouvernement de Lionel Jospin, pour se conformer à cette décision, a décidé une hausse rétroactive pour 1995 (11).

Toutefois, cette revalorisation n'aura pas de répercussion sur les années suivantes. En effet, le gouvernement a fait adopter une disposition qui fixe la BMAF à 2 078, 97 F pour la période du 1^er janvier 1996 au 31 décembre 1996 (soit le montant en vigueur cette année-là), écartant ainsi, pour les années suivantes le rattrapage - évalué à 3, 5 millards de francs pour les années 1996 à 1998 incluses -qu'aurait dû entraîner la décision du Conseil d'Etat.

Jusqu'à présent, seules les familles dont les enfants âgés de 18 à 19 ans poursuivent des études perçoivent les allocations familiales. Le gouvernement a décidé d'étendre cette condition d'âge à tous les enfants, scolarisés ou non, et a prévu 300 millions de francs à cet effet, dans la loi de financement de la sécurité sociale.

L'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est fixé pour l'année 1998 à 613, 8 milliards de francs, soit une hausse de 2, 23 % par rapport à 1997. Rappelons que cet objectif correspond à l'ensemble des dépenses de soins de santé (dépenses de soins ambulatoires et dépenses d'hospitalisation) liées aux risques maladie, maternité et accidents du travail, ainsi qu'aux dépenses de prestations en espèces des risques maladie et accidents du travail (pour ce dernier risque, seules sont retenues les dépenses liées à l'incapacité temporaire). Sont en revanche exclus du contenu de cet objectif :

• les rentes d'accident du travail 

• les indemnités journalières du risque maternité ;

• les dépenses de gestion administrative 

• les dépenses d'action sanitaire et sociale 

• les dépenses des fonds de prévention 

• les transferts financiers.

L'ONDAM, ainsi défini, se compose de deux agrégats : les dépenses de prestations réalisées en ville (+ 2, 1 % pour 1998) et les dépenses exécutées en établissements sanitaires (+ 2, 2 % pour les hôpitaux publics) et médico-sociaux (+ 3, 15 %). Cet objectif est opposable aux professionnels et établissements qui engagent les dépenses d'assurance maladie (voir encadré).

Le gouvernement a réaffirmé sa volonté de poursuivre « une politique active de recomposition du tissu hospitalier », sous la responsabilité des agences régionales de l'hospitalisation  (ARH).

Pour accompagner cette restructuration, il a annoncé la création, par l'Etat, d'un fonds de modernisation hospitalière, doté de 500 millions de francs, destiné à financer les investissements nécessaires à la recomposition du secteur hospitalier.

En parallèle, à compter du 1^er janvier 1998, un fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé est créé pour une période de 5 ans. Ses ressources sont constituées par une contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie, dont le montant, fixé par décret, sera de 300 millions de francs. Ce fonds finance, par la prise en charge d'aides destinées à favoriser la mobilité et l'adaptation des personnels, l'accompagnement social des opérations de modernisation des établissements de santé publics, privés à but non lucratif participant au service public hospitalier et privés à but lucratif financés sous forme d'une dotation globale annuelle. Les autres établissements peuvent également obtenir ces aides dans le cadre d'opération de regroupements avec d'autres établissements pouvant bénéficier du fonds. Sont éligibles aux aides de ce fonds, les opérations agréées par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation compétent dans le respect du schéma régional d'organisation sanitaire  (SROS).

Les droits de consommation pesant sur les tabacs sont augmentés (dans la loi de finances pour 1998). Le gouvernement escompte un accroissement des recettes de l'ordre de 1, 4 milliard de francs et a annoncé que la part des droits de consommation qui sera reversée à la sécurité sociale passera de 6, 39 % à 9, 1 %, soit au total, 1, 3 milliard (12).

La loi organique du 22 juillet 1996 a prévu que la loi de financement de la sécurité sociale devait approuver chaque année un rapport définissant les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les conditions générales de l'équilibre de la sécurité sociale. Conformément à cette disposition, le rapport s'inspirant de celui établi par la conférence nationale de santé (13) a été approuvé. Outre les dispositions figurant dans la loi, le gouvernement s'est fixé trois priorités pour l'année 1998.

• Améliorer la santé en identifiant au mieux les besoins de santé des populations. Cela passe par une meilleure participation des professionnels de santé, des élus, des associations « et en définitive de chaque citoyen ». Des états généraux seront organisés à l'automne de l'année prochaine afin de « permettre l'organisation d'un très large débat public autour des objectifs de santé, des droits des patients et de l'organisation du système de soins. De plus, les actions de prévention doivent être renforcées, affirme le gouvernement, en particulier dans les domaines de l'alcoolisme et du tabagisme, financées en partie par un accroissement des taxes sur le tabac (cf. loi de finances 1998). De même, les enfants et adolescents font l'objet d'une attention particulière puisque le gouvernement veut développer la médecine scolaire. Autre préoccupation : l'hépatite C. L'information du public (un tiers seulement des 500 000 personnes contaminées connaissent l'existence de leur infection) et la formation des professionnels seront renforcées en 1998. Enfin, le gouvernement souhaite donner une impulsion à la veille et à la sécurité sanitaire en créant deux agences spécialisées.

• Réduire les inégalités et « prêter une attention particulière aux plus démunis ». Le gouvernement a notamment réaffirmé sa volonté de mettre en place l'assurance maladie universelle, ouvrant droit aux prestations en nature à toute personne résidant en France. Un projet de loi sera présenté au parlement en 1998.

• Retrouver l'équilibre financier de la sécurité sociale. Les mesures envisagées sont l'objet même de la loi de financement de la sécurité sociale.

A compter du 1^er janvier 1998, les déficits accumulés par le régime général de sécurité sociale constatés au 31 décembre 1997, dans la limite de 75 milliards, et celui prévu pour 1998, dans la limite de 12 milliards, sont transférés de l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) à la caisse d'amortissement de la dette sociale  (CADES), établissement public à caractère administratif, créé par l'ordonnance du 24 janvier 1996 (14). Le bénéfice attendu de ce transfert est évalué à 3 milliards de francs pour le régime général de la sécurité sociale.

Par conséquent, la contribution au remboursement de la dette sociale (RDS), mise en place pour 13 ans et 1 mois par l'ordonnance du 24 janvier 1996, est prolongée pour 5 ans, soit jusqu'au 1^er février 2014. Rappelons qu'elle consiste en une contribution de 0, 5 % à laquelle est assujettie la totalité des revenus du travail, du capital et de remplacement à l'exception des revenus suivants :

• le minimum vieillesse 

• l'allocation de veuvage 

• la retraite du combattant 

• la retraite mutualiste du combattant 

• l'allocation de solidarité spécifique 

• les rentes d'accident du travail ou de maladies professionnelles 

• le capital décès de la sécurité sociale 

• certaines prestations familiales (AGED, AFEAMA, allocation d'éducation spéciale, aide à la scolarité, allocation de parent isolé)  

• le RMI 

• l'allocation aux adultes handicapés.

La procédure de fixation des taux de majoration de cotisations est clarifiée. Par ailleurs, la loi valide les taux des majorations applicables aux cotisations dues au titre des accidents du travail pour l'année 1997.

La commission des accidents du travail et des maladies professionnelles, organisme paritaire créé en 1994, fixe les éléments de calcul des cotisations dues au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles conformément aux conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale déterminées par la loi de financement de la sécurité sociale. Désormais, la délibération de la commission est transmise au ministre chargé de la sécurité sociale avant le 31 janvier de chaque année. Si la commission n'a pas délibéré à cette date ou n'a pas retenu des éléments de calcul conformes aux dispositions fixées par la loi, l'autorité compétente de l'Etat les détermine par arrêté. Jusqu'à présent, le ministre n'avait qu'un pouvoir de mise en demeure de la commission afin qu'elle fixe les taux de majoration de cotisation. En cas de carence de cette dernière, il pouvait se substituer à elle. Si les mesures prises par la commission ne permettaient pas d'assurer la couverture des charges de gestion, l'équilibre devait être rétabli par un prélèvement sur les excédents financiers ou à défaut, par une modification des éléments de calcul des cotisations.

La CNAM a précisé, dans un communiqué du 22 décembre, qu'en application de la loi de financement de la sécurité sociale, ces taux ne seront notifiés aux entreprises que le 1^er avril prochain, ceux fixés pour 1997 restant applicables jusqu'au 31 mars 1998.

Par ailleurs, un conflit avait opposé en 1996, les ministres chargés de la sécurité sociale et du budget et la commission. En raison de la carence de cette dernière et d'une mise en demeure, par le ministre, restée infructueuse, un arrêté avait fixé les taux de majorations des cotisations. Cet arrêté a fait l'objet d'un recours pour excès de pouvoir devant le Conseil d'Etat et pourrait être annulé. Aussi, à titre préventif, le législateur a décidé de valider les décisions individuelles prises sur le fondement de cet arrêté à l'exception de celles qui ont été annulées par des décisions devenues définitives.

La taxe sur les contributions des employeurs et des organismes de représentation collective du personnel au bénéfice des salariés pour le financement de prestations complémentaires de prévoyance voit son taux augmenter de 2 points, passant de 6 % à 8 %. L'augmentation du taux de cette taxe, créée par l'ordonnance du 24 janvier 1996 devrait accroître les ressources du Fonds de solidarité vieillesse, au profit duquel elle est versée, d'environ 500 millions de francs.

En outre, la loi donne une base légale à l'exonération dont bénéficient les employeurs n'occupant pas plus de 9 salariés.

Un nouveau « prélèvement social » perçu sur les produits du patrimoine et sur les produits de placement est institué par la loi et devrait rapporter 4, 5 milliards de francs. Il se substitue aux prélèvements perçus sur ces mêmes produits au taux de 1 % chacun destinés à la CNAF et à la CNAV. L'assiette est harmonisée avec celle de la CSG perçue sur ces mêmes revenus. Le taux de ce nouveau prélèvement est fixé à 2 %. Sont notamment assujettis l'épargne logement (PEL et CEL) et les plans d'épargne populaire.

C. D.

La circulaire relative à la campagne budgétaire pour 1998, adressée aux directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (ARH) par Martine Aubry le 16 décembre, fixe le montant des dotations hospitalières allouées aux établissements de santé sous dotation globale (15). Le gouvernement affiche sa volonté de poursuivre une politique de réduction des inégalités d'allocation de ressources entre régions en procédant notamment « à une amélioration du mécanisme de péréquation entre régions sur la base d'un critère fondé sur les coûts d'activité des établissements et d'un critère démographique permettant d'approcher les besoins de la population ». Toutefois, reconnaît-il, cette amélioration demeure « insuffisante ». Elle devrait être affinée, l'année prochaine, avec la mise en place des schémas régionaux de l'organisation sanitaire et sociale (SROS) de deuxième génération.

Globalement, le montant total de dépenses hospitalières atteint 253,3 milliards de francs en 1998, soit une hausse de 2 % par rapport à 1997 (+ 5 milliards de francs). Ce montant est fixé par le gouvernement à partir de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) voté par le Parlement. Il se décompose en un montant total initial de dépenses hospitalières, réparti immédiatement en dotations régionalisées, et en un montant de mesures nationales déléguées ultérieurement.

• Concrètement, ces dotations régionalisées hors long séjour, déléguées aux agences régionales de l'hospitalisation, augmentent de 1,41 % en moyenne en métropole avec des différences notables entre les régions les mieux dotées comme l'Ile-de-France (+ 0,35 %, soit le minimum fixé par la circulaire) ou la région Midi-Pyrénées (+ 0,97 %) et les régions moins bien loties comme le Poitou-Charentes (+ 2,55 %) ou bien encore la Picardie (+ 2,30 %). Pour les DOM, le montant total de dépenses hospitalières s'élève à 6,45 milliards de francs, en hausse de 4 %. Etant précisé que sont incluses dans les crédits régionaux, certaines mesures spécifiques, notamment l'incidence de la compensation du basculement de la cotisation d'assurance maladie sur la CSG , le financement des emplois- jeunes (16), l'amélioration de la prise en charge sanitaire des détenus et l'organisation de la réponse aux urgences médico-psychologiques.

A ces dotations s'ajoutent les crédits alloués aux « mesures nationales » (soit 0,59 %) répartis en cours de campagne. Il s'agit, notamment, des actions de santé publique mises en place par l'Etat comme la lutte contre le sida, la toxicomanie ou l'hépatite C, et de la revalorisation générale des traitements dans la fonction publique pour 1998.

Par ailleurs, pour les activités de long séjour, les dotations régionales ont été établies, après validation des bases de dépenses, par application du taux d'évolution du tarif plafond de soins de longue durée. Ce dernier est fixé, à partir du 1^er janvier 1998, à 253,60 F, en augmentation de 1,52 % par rapport au tarif moyen 1997. La dotation « soins de longue durée » de chaque région est déterminée en appliquant une majoration strictement conforme à ce taux.

• L'administration présente, par ailleurs, la méthode à suivre pour la mise en œuvre de la répartition des enveloppes régionales entre les établissements. La fixation des budgets primitifs, devant être « l'occasion d'un dialogue avec les établissements de santé », s'organise ainsi en « deux temps forts ». Dans un premier temps, les instances consultatives comme le comité régional de l'organisation sanitaire et sociale (CROSS), dont la compétence était jusqu'à présent limitée aux questions de planification, doivent être sollicitées pour avis sur les grandes orientations et lignes directrices qui seront mises en œuvre au cours de la campagne budgétaire. De plus « il convient bien entendu d'associer étroitement les directions départementales des affaires sanitaires et sociales et les caisses d'assurance maladie à la préparation des décisions budgétaires ». Dans un deuxième temps, le directeur de l'ARH ou son représentant doit « impérativement » avoir une discussion personnalisée avec chaque établissement qui sera notamment l'occasion de « faire le point sur le déroulement de l'exercice en cours, ses points de tension ou ses marges de manœuvre ». Par ailleurs, « des discussions collectives, associant l'ARH et plusieurs établissements d'un même secteur sanitaire ou bassin d'emploi, peuvent également se révéler fructueuses, car permettant l'émergence d'approches fondées sur les complémentarités et les synergies ». En effet, « le système hospitalier doit désormais passer d'une logique où chaque établissement s'efforçait d'être polyvalent, voire autarcique, à une logique coopérative, [...], l'offre [devant] répondre aux besoins, non plus seulement établissement par établissement, mais au niveau d'un bassin de population ». Enfin, des précisions relatives aux transferts de financement entre les secteurs sanitaire et médico-social sont apportées. Ceux-ci doivent répondre à des transformations d'activités (notamment transformation d'un établissement de santé en structure médico-sociale régie par la loi du 30 juin 1975). De plus, ce transfert doit avoir une incidence neutre sur les dépenses d'assurance maladie. Il apparaît donc « plus contestable » lorsqu'il y a création « ex nihilo » d'une nouvelle structure. En tout état de cause, il se traduit par une « réfaction définitive de la dotation régionale correspondante au profit de l'enveloppe médico-sociale ».

• Enfin, sont présentées les orientations de santé publique et les modalités de prise en compte de ces priorités par les établissements de santé. Il appartient au directeur régional des affaires sanitaires et sociales, en sa qualité de secrétaire de la conférence régionale de santé (17) et de vice-président de la commission exécutive de l'ARH, d'assurer le lien entre les travaux de la conférence et la politique mise en œuvre par l'agence. Outre les actions de santé publique initiées ces dernières années (18), le gouvernement s'est fixé trois priorités pour 1998, étant précisé qu'il est « recommandé d'approfondir ces thèmes sur plusieurs années ». Les directeurs des ARH sont ainsi invités à prêter une attention particulière aux projets de développement de la chirurgie ambulatoire. De même, il convient de décloisonner le système de lutte contre le cancer, première cause de mortalité chez l'homme et deuxième chez la femme en favorisant « la coopération entre les différents acteurs organisés en réseaux ». Troisième priorité : la mise en œuvre de la réforme des urgences, en associant notamment les médecins de ville au SAMU.