Le dispositif du médecin référent

Le syndicat MG France, la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés  (CNAMTS), la mutualité sociale agricole ainsi que la caisse nationale des travailleurs non salariés des professions non agricoles ont conclu, au début de l'année 1997, la nouvelle convention nationale organisant les rapports entre les généralistes libéraux et les caisses d'assurance maladie, approuvée le 28 mars, par arrêté du ministre du Travail et des Affaires sociales de l'époque (1). Considérant « que la coordination des soins est un élément essentiel de l'amélioration de la qualité des soins, de la santé et de la maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses médicales », les parties signataires ont prévu la mise en place d'une « option conventionnelle “médecin référent” », faisant l'objet d'un avenant, signé le 4 juillet, et approuvé par la ministre de l'Emploi et de la Solidarité le 17 octobre dernier. Les formulaires d'adhésion ayant été diffusés aux médecins par les caisses de sécurité sociale en décembre, le dispositif sera réellement opérationnel au début de l'année 1998.

Quels sont les grands objectifs de ce dispositif ? Les signataires en ont déterminés cinq :

• la qualité des soins 

• la prévention et les actions de santé publique 

• le suivi médical et la continuité des soins 

• l'amélioration des conditions d'accès aux soins 

• l'optimisation des dépenses de santé.

Ainsi, selon les termes de cette « option conventionnelle », l'assuré social peut bénéficier des tarifs conventionnels pour la consultation d'un généraliste, y compris si ce dernier appartient au secteur 2, (voir encadré) et de la dispense des frais d'honoraires pris en charge par sa caisse de sécurité sociale. Il doit s'engager à consulter, en priorité, le médecin qu'il a désigné comme « référent » et lui communiquer les informations médicales le concernant. Pour ce faire, il doit signer un « contrat de suivi médical » avec un médecin ayant informé sa caisse d'assurance maladie qu'il optait pour le dispositif. Ce dernier perçoit une rémunération annuelle forfaitaire pour chaque patient l'ayant désigné comme référent. En contrepartie, la convention précise que le médecin s'engage à prescrire les médicaments les moins onéreux, à assurer le suivi médical du patient et à respecter les recommandations de bonne pratique élaborées par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé  (ANAES).

Pour les parties signataires de l'avenant à la convention médicale, les principes de la médecine libérale sont ainsi réaffirmés, et le dispositif « apporte un sens réel à la notion de suivi médical et privilégie la qualité des soins ».

Reste à connaître l'accueil que rencontrera le dispositif, tant auprès des patients que des médecins. Pour les premiers, il offre l'avantage de permettre le tiers payant et donc de réduire l'avance des frais que doit faire le patient pour payer la consultation. En ce sens, le dispositif peut favoriser l'accès aux soins des personnes défavorisées (2). La contrepartie (s'engager à consulter le même médecin) est peu contraignante. De leur côté, les médecins pourraient être réticents, considérant que leurs obligations sont nombreuses, notamment en matière de pratique médicale.

Le président de la CNAMTS, Jean-Marie Spaeth, a déclaré, lors d'une conférence de presse, le 9 décembre, que si moins de 10 % des assurés sociaux optaient pour le dispositif, cela constituerait « un échec ». Ajoutant qu'il était « raisonnable » de penser « qu'à terme », 10 à 30 % des assurés sociaux choisiraient un médecin référent.

• Arrêté du 28 mars 1997 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes, J. O. du 28-03-97.

• Arrêté du 17 octobre 1997 portant approbation de l'avenant n° 1 à la convention nationale des médecins généralistes, J. O. du 18-10-97.

Pour bénéficier du dispositif du médecin référent, le patient doit être assuré social du régime général de la sécurité sociale, du régime agricole (mutualité sociale agricole) ou du régime des non-salariés-non-agricoles (3). Lesayants droit de plus de 16 ans sont également concernés (4). Ce qui représente environ 45 millions de personnes.

Toutefois, les mineurs de 16 à 18 ans ne peuvent signer un contrat de suivi médical avec un généraliste que s'ils ont l'autorisation de leurs parents.

S'agissant des soins dispensés aux enfants de moins de 16 ans, la CNAMTS précise que les parents peuvent bénéficier du dispositif à condition que leurs enfants soient mentionnés comme ayants droit sur leur carte d'assuré social et que la caisse d'assurance maladie en soit informée au moment où ils entrent dans le dispositif.

Les assurés sociaux peuvent bénéficier du système du médecin référent pour la consultation d'un généraliste à condition que celui-ci ait adhéré à la convention médicale (ce qui représente 99, 23 % des généralistes) et fait, en plus, le choix de l'option conventionnelle.

Le patient peut consulter tout médecin conventionné, appartenant au secteur 1 ou 2.

En revanche, la consultation d'un spécialiste, y compris sur les conseils du généraliste référent, ne permet pas au patient de bénéficier des avantages du dispositif.

Le patient est libre d'adhérer au dispositif. Il peut choisir librement son médecin référent parmi les généralistes qui ont fait savoir à la caisse d'assurance maladie qu'ils optaient pour ce système. Enfin, il peut résilier sans condition le contrat le liant à son médecin référent.

L'assuré social souhaitant bénéficier du dispositif du médecin référent doit signer un contrat de suivi médical. Le formulaire d'adhésion, signé conjointement par le médecin référent et le patient, est envoyé, par ce dernier, à sa caisse d'assurance maladie qui lui retourne un accusé de réception. Le contrat dure un an à partir de la date d'adhésion.

L'assuré social peut interrompre son engagementà tout moment mais, dans ce cas, il devra attendre l'expiration des 12 mois pour conclure un nouveau contrat. Cependant, en cas de déménagement en cours d'année, le patient a la possibilité de transférer sans délai son contrat chez un autre médecin plus proche du domicile. En cas de changement de caisse d'affiliation, la nouvelle caisse d'assurance maladie se charge du transfert du contrat en recueillant les informations auprès de l'ancienne.

Au bout d'un an, le contrat peut être renouvelé avec le même médecin, un nouveau médecin ou bien être abandonné, étant précisé qu'un renouvellement doit être formulé expressément dans les mêmes conditions que l'adhésion initiale.

Le patient bénéficie dans tous les cas des tarifs conventionnels (soit actuellement 110 F par consultation), que son médecin référent appartienne au secteur 1 ou au secteur 2.

De plus, il profite de la dispense des frais d'honorairespris en charge par la sécurité sociale (77 F). Ainsi, pour une consultation, le patient ne fait-il que l'avance du ticket modérateur, soit 33 F. S'il est exonéré du ticket modérateur au titre des affections de longue durée, il est dispensé de la totalité des frais de consultation. Les prescriptions de médicaments ou les examens en laboratoire ne sont pas concernés par ce dispositif.

En outre, la Fédération nationale de la Mutualité française a signé, avec le syndicat MG France, un accord de principe, afin d'organiser la dispense totale d'avance des frais d'honoraires. Cette « option mutualiste » sera opérationnelle au début de l'année 1998, une convention devant être signée avec la CNAMTS d'ici fin 1997. Elle devrait concerner les adhérents des mutuelles affiliées à la Mutualité française, soit 30 millions de personnes. Des négociations sont également en cours entre les partenaires conventionnels et les autresrégimes complémentaires.

En contrepartie de la dispense des frais, le patient s'engage à consulter, en priorité, le médecin référent qu'il a désigné, pour toutes les situations courantes relatives à sa santé, «  sauf circonstance particulière qui l'en empêcherait et susceptible d'être justifiée », par exemple en cas d'urgence.

La CNAMTS précise, de plus, que si le patient est déjà suivi par un spécialiste (comme un ophtalmologiste) pour un problème particulier, il a toute liberté pour continuer à le consulter directement, compte tenu de la spécificité du suivi, sans solliciter auparavant le médecin référent. En fait, la CNAMTS nous a précisé que l'objet du dispositif était « d'inciter [et non pas d'obliger] les usagers à avoir un cheminement plus cohérent qu'aujourd'hui » au sein du système de santé, en ayant recours systématiquement à son généraliste référent avant de consulter un spécialiste. L'accès à ce dernier restant libre.

Par ailleurs, le patient s'engage à communiquer à son médecin référent les avis, diagnostics, traitements et, plus généralement, toute information utile à son suivi médical et qui auraient été émis par d'autres professionnels de santé, y compris lors d'un séjour à l'hôpital ou en clinique.

Depuis 1980, les médecins libéraux conventionnés peuvent choisir d'exercer soit en secteur 1, soit en secteur 2. Les médecins du secteur 1 (83, 79 % des médecins généralistes au 1^er octobre 1997) appliquent toujours les tarifs conventionnels et bénéficient, en contrepartie, d'avantages sociaux partiellement financés par les caisses d'assurance maladie. Les médecins du secteur 2 (15, 22 % des généralistes) peuvent appliquer un prix supérieur au tarif conventionnel en faisant preuve de « tact et mesure » mais perdent les avantages sociaux prévus dans la convention médicale et doivent donc supporter intégralement la charge de leurs cotisations sociales.
Un troisième secteur conventionné existe, mais reste marginal puisqu'il concerne actuellement 138 médecins généralistes soit 0, 22 % des médecins. Ces titulaires « du droit permanent au dépassement » sont des praticiens ayant exercé des responsabilités importantes en établissement hospitalier. Ils peuvent dépasser les tarifs conventionnels tout en bénéficiant des avantages sociaux du secteur 1. Ce secteur a été supprimé en 1980 tout en étant maintenu pour ses titulaires.
Dans tous les cas, l'assuré social bénéficie du même remboursement des honoraires (soit 77 F aujourd'hui par consultation).

Il n'existe aucune sanction à l'encontre de l'assuré social au cas où ce dernier ne respecterait pas ses engagements. Jean-Marie Spaeth, a expliqué qu'il n'y avait pas de raison de vouloir prévoir des sanctions et qu'il « fallait faire confiance aux patients ».

Le médecin qui a adhéré à la convention médicale n'est pas, pour autant, tenu d'opter pour l'avenant mettant en place le dispositif du médecin référent, qui reste facultatif. Il peut également sortir librement du dispositif quand il le souhaite.

Le médecin généraliste conventionné peut adhérer au dispositif en renvoyant à la caisse d'assurance maladie du lieu d'implantation de son cabinet principal, les formulaires d'adhésion qu'elle lui a fait préalablement parvenir. La durée de cette adhésion est identique à celle de la convention médicale, soit jusqu'en 2001 (5). L'acte d'adhésion pouvant se faire à tout moment jusqu'à cette date.

Le médecin peut abandonner à tout moment le système, à condition d'en informer la caisse primaire d'assurance maladie. Une fois sorti de l'option, le médecin ne peut plus y adhérer de nouveau jusqu'à l'expiration de la convention médicale mais doit assurer le suivi des patients l'ayant choisi comme référent jusqu'au terme de leur contrat.

En plus des honoraires dus pour la consultation, le médecin faisant le choix de l'option perçoit, par la sécurité sociale, une rémunération forfaitaire, révisable chaque année par les partenaires conventionnels. Elle est fixée, pour 1998, à 150 F par an et pour chaque patient entrant dans le dispositif. Cette somme est majorée, en 1998, de 30 F lorsque le médecin procède à l'informatisation de son cabinet. Le versement de cette rémunération forfaitaire s'effectue en deux temps : une première partie est versée automatiquement pour chaque patient ayant signé un imprimé d'adhésion, une seconde partie est adressée à l'expiration de chaque contrat (soit à l'issue des 12 mois), sauf si le contrat a été rompu au cours de l'année, pour quelque motif que ce soit, du fait du patient ou du médecin.

Le médecin s'engage à respecter les tarifs conventionnels, en s'interdisant l'usage des dépassements d'honoraires. Dans le cas du dispositif du médecin référent, le médecin du secteur 2 ou titulaire d'un droit permanent au dépassement doit donc appliquer les tarifs conventionnels.

Par ailleurs, le praticien doit s'engager à faire bénéficier son patient de la dispense d'avance des frais. C'est la caisse d'assurance maladie qui lui verse directement la part des honoraires correspondant au remboursement du régime général. Elle doit émettre l'ordre de virement de la facturation dans un délai maximum de 8 jours à compter de la réception des feuilles de soins (ou de leurs supports électroniques) que doit lui faire parvenir le praticien. Et s'il s'avérait, pour des raisons nationales et/ou locales, que le règlement des honoraires aux praticiens soit impossible ou s'il devait excéder le délai prévu, les partenaires conventionnels pourraient suspendre temporairement la procédure de dispense d'avance des frais et autoriser les praticiens à percevoir directement leurs honoraires.

Le médecin référent a vocation à prendre en charge globalement le patient. Il est donc appelé à assurer la coordination des soins dont a besoin celui-ci. A ce titre, il gère le suivi médical et doit s'engager à privilégier la prévention.

Le médecin s'engage à tenir, pour le compte de son patient, un dossier médical dans lequel il fait figurer toute information disponible concernant la santé de son patient. Contrairement au dossier médical hospitalier dont le contenu est fixé par décret, le dossier du médecin de ville n'a aucun contenu minimum obligatoire. Toutefois, la CNAMTS a précisé que les éléments essentiels et surtout transmissibles devant figurer dans ce dossier seront fixés dans un délai de 6 mois par un avenant à l'option conventionnelle. Ce dossier médical est la propriété du patient, qui peut, à tout moment obtenir communication des informations qui y sont notées par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne.

Lorsqu'il conseille à son patient de consulter un autre praticien, le médecin référent s'engage à obtenir de ce dernier les informations médicales nécessaires. En cas de changement de médecin référent, ce dernier doit transmettre toutes les données médicales utiles en sa possession au nouveau médecin référent désigné par le patient.

En outre, il doit porter sur le carnet de santéles constatations pertinentes pour le suivi médical  (voir encadré ci-dessous) et en particulier les informations relatives à la prévention, comme les allergies, les vaccins, les dépistages...

Le médecin s'engage à offrir à son patient une réponse organisée à sa demande de soins. Pendant les jours et heures d'ouverture de son cabinet, il doit assurer la permanence et la continuité des soins, soit seul, soit dans le cadre du cabinet de groupe auquel il appartient, soit en collaboration avec d'autres médecins référents proches du domicile du patient.

En dehors des heures et jours d'ouverture de son cabinet, le médecin référent doit prendre « les dispositions nécessaires pour que le patient bénéficie à tout moment d'une réponse adaptée à ses besoins et s'assurer que son patient [dispose] des services d'un système de permanence des soins et d'urgence auquel il participe et auprès duquel il obtient les données médicales issues du recours éventuel de son patient à ce système ». Un dispositif de garde et de permanence équivalent à celui existant pour les pharmacies sera ainsi mis en place par les médecins référents.

Le médecin référent propose régulièrement à son patient une mise à jour de ses vaccinations. Il doit, de plus, l'informer sur les risques de cancer en fonction de son sexe et de son âge et en assurer le dépistage. Pour ces différentes actions, le médecin doit suivre les référentiels élaborés par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, qui sont des guides pour la pratique quotidienne de la médecine de ville. Les partenaires conventionnels ont demandé à l'ANAES d'élaborer des référentiels autour de cinq thèmes jugés prioritaires : mammographies, frottis cervico-vaginaux, marqueurs tumoraux, bilans lipidiques et hépatite C.

De plus, dans le cadre des actions de prévention décidées par les pouvoirs publics, le médecin participe à toute enquête ou recueil d'information à caractère épidémiologique, notamment à l'initiative du réseau national de santé publique.

Dans les situations de comportements à risque (tabagisme, alcoolisme, toxicomanie, état suicidaire...), l'avenant prévoit que le médecin s'engage à pratiquer une médecine privilégiant « écoute et dialogue dans le cadre d'un suivi planifié entre lui-même et le malade ».

Le médecin généraliste doit suivre les recommandations de bonne pratique et les référentiels mis en place par l'ANAES à la demande des partenaires conventionnels et qui, pour l'instant, concernent deux pathologies courantes, à savoir le diabète et l'hypertension artérielle. A terme, la CNAMTS souhaite orienter le corps médical vers une série de protocoles harmonisés au niveau national sur les grandes pathologies.

Le médecin doit prescrire les moins chers des équivalents thérapeutiques à concurrence d'au moins 10 % de la valeur de sa prescription médicamenteuse totale, dont 3 % au titre des médicaments génériques stricto sensu. Pour aider le médecin, une liste de 224 produits considérés comme les moins coûteux a été élaborée par la CNAMTS et devrait être diffusée aux médecins généralistes à partir du 22 décembre. Celle-ci précisant « que le médecin référent conserve toute sa liberté de prescription et l'entière responsabilité médicale de cette prescription ».

Contrairement au patient, le médecin s'expose à des sanctions en cas de non-respect répété de ses obligations conventionnelles.

Ainsi, en cas de non-respect des tarifs d'honoraires ou de la procédure de dispense d'avance des frais, la caisse peut décider au terme d'une procédure contradictoire la suspension de tout ou partie de sa participation au financement des cotisations d'assurance maladie du médecin incriminé, du droit permanent au dépassement ou du droit de pratiquer des honoraires différents ou bien encore la suspension du droit d'exercer dans le cadre conventionnel.

En cas de non-respect de ses autres obligations, le médecin référent peut perdre, pour une durée déterminée, le bénéfice de l'option conventionnelle au terme d'une procédure contradictoire.

C. D.

Selon l'article L. 162-1-4 du code de la sécurité sociale, issu de l'ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, le médecin doit porter sur le carnet de santé, dans le respect des règles de déontologie qui lui sont applicables « et sauf opposition du patient, les constatations pertinentes pour le suivi médical du patient ».
Pris en application de ce texte, le décret n° 96-925 du 18 octobre 1996 est venu préciserl'étendue du droit d'opposition du patient, en insérant dans le code un nouvel article R. 162-1-2. Ce dernier l'a limité aux « constatations pertinentes pour le suivi médical..., notamment la mention des actes effectués ainsi que celle des examens et traitements... »   le droit d'opposition ne pouvant, en revanche, s'exercer s'agissant de la mention de la date des soins, du cachet et de la signature du médecin (6).
Saisi d'un recours pour excès de pouvoir par des organisations de médecins, le Conseil d'Etat vient d'annuler cet article R. 162-1-2 en ce qu'il exclut du champ du droit d'opposition reconnu au patient la date de la consultation, le cachet et la signature du médecin. La mention de ces informations, ont considéré les juges, est en effet « inséparable des constatations pertinentes pour le suivi médical du patient ».

(Conseil d'Etat, 1^erdécembre 1997, Union des professions de santé libérales SOSO action santé, n° 184546)